1、包头市第八医院包头市第八医院第三篇 循环系统疾病 第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）包头市第八医院心内科包头市第八医院心内科 李妍辰李妍辰学时数：学时数：6 6学时学时包头市第八医院包头市第八医院目标要求目标要求掌握：掌握：1.动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。2.冠心病的分型、发病机制。3.稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。4.急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。5.急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别
2、诊断和治疗措施。了解：了解：1.动脉粥样硬化发病机制。2.急性冠脉综合征的预后及预防。3.急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防。包头市第八医院包头市第八医院第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS）定义：定义：动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生
3、了非炎症性、退行性和增生性的病变，导生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型硬化导致器官病变的最常见类型包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化动脉粥样硬化主要危险因素：主要危险因素：1.1.年龄年龄 男性男性4545岁女性岁女性5050岁岁2.2.高血压高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟包头市第八医院包头市第八医院病因病因v多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础v危险
4、因素（危险因素（risk factorrisk factor）：）：年龄（男性年龄（男性4545岁女性岁女性5050岁）、性别、血脂异常、高岁）、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟v次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、高脂饮食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半家族史、性格急躁；同型半胱胺酸胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、胰岛素抵抗、纤维蛋白原包头市第八医院包头市第八医院发病机制发病机制v脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经损伤的内
5、皮细胞或内皮细胞裂隙，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块共同构成粥样斑块v血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块v内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬
6、化的病变特点粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞管腔完全阻塞包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变维斑块和复合病变3 3种类型的变化。
7、种类型的变化。v脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变v纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变特征性的病变v复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成溃疡、钙化和附壁血栓所形成包头市第八医院包头市第八医院脂质条纹病变脂质条纹病变早期病变、局限于内膜早期病变、局限于内膜包头市第八医院包头市第八医院纤维斑块病变：纤维斑块病变：AS AS 最具特征性病变最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）纤维帽（外），脂质池（内）包头市第八医院包头市第八医院复合病变复合病变纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙
8、化、附壁血栓纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓包头市第八医院包头市第八医院动脉硬化动脉硬化包头市第八医院包头市第八医院正常动脉正常动脉钙化钙化纤维化纤维化粥样硬化粥样硬化包头市第八医院包头市第八医院完全堵塞病变完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛病人有不稳定心绞痛/心梗症状心梗症状严重狭窄病变严重狭窄病变病人有心绞痛症状病人有心绞痛症状内膜内膜中膜中膜外膜外膜血血栓栓 50%的狭窄病变的狭窄病变病人一般无临床症状病人一般无临床症状早期脂肪沉积早期脂肪沉积于血管内膜于血管内膜正常血管横截面正常血管横截面包头市第八医院包头市第八医院16泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十
9、几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全包头市第八医院包头市第八医院中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)外膜包头市第八医院包头市第八医院18斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜包头市第八医院包头市第八医院正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIAT
10、IA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病包头市第八医院包头市第八医院不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块包头市第八医院包头市第八医院分期和分类分期和分类1.1.无症状期或称亚临床期无症状期或称亚临床期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现1.1.一般表现
11、一般表现2.2.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主动脉瘤主动脉瘤 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 胸主动脉瘤胸主动脉瘤1.1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2.2.颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化3.3.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化4.4.肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化5.5.四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.扩血管药物扩血
12、管药物包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风包头市第八医院包头市第八医院第二节第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病概
13、述包头市第八医院包头市第八医院冠心病（冠心病（CORONARY HEART DISEASECORONARY HEART DISEASE）定义：定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（脏病，简称冠心病（coronary heart coronary heart disease CHDdisease CHD），亦称缺血性心脏病（），亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）包头市第八医院包头市第八医院病因病
14、因冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。多发于型，也是严重危害人类健康的常见病。多发于4040岁以上岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。v年龄与性别年龄与性别v饮食与高脂血症饮食与高脂血症v高血压高血压v糖尿病糖尿病v体重与肥胖体重与肥胖v吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素包头市第八医院包头市第八医院冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变的可以改变的v吸烟吸烟v血脂异常血脂异常v高血压高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张紧
15、张v缺乏锻炼缺乏锻炼v饮食饮食v病毒病毒不能不能改变的改变的v遗传因素遗传因素v性别：男性比女性性别：男性比女性较易患冠心病较易患冠心病v年龄年龄：l 老年人老年人易患易患l 高胰岛素血症高胰岛素血症l 胰岛素胰岛素抵抗抵抗包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 19791979年世界卫生组织分为年世界卫生组织分为5 5型型v 隐匿型或无症状型冠心病隐匿型或无症状型冠心病v 心绞痛心绞痛v 心肌梗塞心肌梗塞v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 1.1.无无症状型症状型冠心病（隐匿冠心病（隐匿性冠心病性冠心病Latent CHDLat
16、ent CHD）v无症状，但静息时或负荷试验无症状，但静息时或负荷试验后有后有心肌缺血心心肌缺血心电图改变。电图改变。v病理学病理学检查检查：心肌：心肌无明显组织形态改变。无明显组织形态改变。包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 2.2.心绞痛心绞痛型型冠心病（冠心病（anginapectorisCHDanginapectorisCHD）v有有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不不 足所致。足所致。v病理学病理学检查：心肌无明显组织形态改变或检查：心肌无明显组织形态改变或有有 纤维化改变。纤维化改变。包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型
17、 3.3.心肌梗死心肌梗死型型冠心病冠心病（myocardial infarction CHD myocardial infarction CHD）v症状症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血缺血性坏死性坏死所致所致。包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 4.4.缺血缺血性心肌病型冠心病性心肌病型冠心病v表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似现与原发性扩张型心肌病类似包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型
18、 5.5.猝死型冠心病（猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：v急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS:ACS:不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 ST
19、ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 猝死猝死v慢性冠脉病慢性冠脉病CAD CAD 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（慢性心肌缺血综合征（慢性心肌缺血综合征CISCIS）缺血性心肌病缺血性心肌病 隐匿性冠心病隐匿性冠心病包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降包头市第八医院包头市第八医院发病机制发病机制不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧持续性缺血缺氧持续性缺血缺氧包头市第八医院包头市第八医院心肌耗氧心肌耗氧v决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心
20、肌收缩力、心室壁张力收缩力、心室壁张力v心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压收缩压v心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠冠状动氧需求增加时，就只能依靠冠状动脉血流量的增加脉血流量的增加包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力携氧能力v在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备能力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保能力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动态平衡：持动态平衡：剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增
21、加6 67 7倍倍v冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血流量血流量，影响冠状动脉灌注。，影响冠状动脉灌注。包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（50%-75%），安静时尚能代偿安静时尚能代偿 运动、心动过速、情绪激动运动、心动过速、情绪激动 心肌供氧与需氧之间不平衡心肌供氧与需氧之间不平衡 ，称为称为“需氧增加性心肌缺血需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性稳定型心绞痛发作，多引起慢性稳定型心绞痛发作v不稳定性粥样硬化斑块 破裂、糜烂、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狭窄管腔狭窄 心肌氧供减少心肌氧供减少 冠状动脉痉挛冠状
22、动脉痉挛 称为“供氧减少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因包头市第八医院包头市第八医院 心肌缺氧是心肌缺氧是 需氧量增加需氧量增加 供氧量减少供氧量减少 共同作用的结果共同作用的结果包头市第八医院包头市第八医院第三节第三节 稳定型心绞痛稳定型心绞痛包头市第八医院包头市第八医院一、稳定型心绞痛概念一、稳定型心绞痛概念是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综合征。合征。包头市第八医院包头市第八医院二、稳定型心绞痛病因及发
23、病原理二、稳定型心绞痛病因及发病原理心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化2 2.其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等包头市第八医院包头市第八医院三、稳定型心绞痛特点三、稳定型心绞痛特点阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要
24、位于胸骨后部，可放射至心前区和左上主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。数月内无明显变化。包头市第八医院包头市第八医院心绞痛心绞痛包头市第八医院包头市第八医院当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状包头市第八医院包头市第八医院四、病理解剖四、病理解剖v稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1 1、2 2或或3 3支支冠
25、脉管腔直径减少冠脉管腔直径减少70%70%的病变者分别各占的病变者分别各占25%25%左左右，右，5%-10%5%-10%有左主干狭窄。有左主干狭窄。v其余约其余约15%15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。等所致。包头市第八医院包头市第八医院病理生理病理生理v患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、患者在
26、心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。v发作时可有左心室收缩力降低、心排血量发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。协调。包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现 症状（症状（symptomssymptoms）1.1.部位（部位（positionposition）典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部范围常
27、不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的部位往往是相似的。包头市第八医院包头市第八医院疼痛疼痛部位部位包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现2.2.性质（性质（qualityquality）常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸憋、绞痛、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的胸闷或有窒息感、沉重感
28、，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。、气短。包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现3.3.诱因（诱因（induced factorsinduced factors）常常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。或激动的当时。早晨好发。4.4.持续时间（持续时间（durationduration）一般一般疼痛出现后疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消失（以内逐渐消失（30min
29、LVEDPLVEDP，心排血量，心排血量，BpBp。包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现v先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出v症状：症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛。恶心、呕吐、上腹胀痛。4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.5.低血压和休克低血压和休克
30、:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主主要为心肌广泛坏死要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致。，心排血量急剧下降所致。6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可。严重者可发生肺水肿。发生肺水肿。包头市第八医院包头市第八医院泵衰竭泵衰竭 （KILLIPKILLIP分级分级 ）v 级级 无明显心力衰竭无明显心力衰竭 v 级级 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音5050肺野肺野v 级级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 v 级级 有心源性休克等不
31、同程度或阶段的血流动有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学变化学变化包头市第八医院包头市第八医院FORRESTERFORRESTER分级分级v类类 无肺淤血和周围灌注不足；无肺淤血和周围灌注不足；PCWPPCWP和和CICI正常正常v类类 单有肺淤血；单有肺淤血；PCWPPCWP增高（增高（18mmHg),CI18mmHg),CI正常正常 2.2L 2.2L(min m(min m v类类 单有周围灌注不足；单有周围灌注不足；PCWPPCWP正常正常 18mmHg)18mmHg)，CICI降降低低 2.2L 2.2L(min m(min m 主要与血容量不足或主要与血容量不足或心动过缓有关心动
32、过缓有关v类类 合并有肺淤血和周围灌注不足；合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP PCWP增高（增高（18mmHg),CI18mmHg),CI降低降低 2.2L 2.2L(min m(min m 包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现v体征：体征：l心率增快、心脏正常或扩大心率增快、心脏正常或扩大l心尖区心尖区S1S1减弱，出现减弱，出现S3S3、S4S4l10-20%10-20%病人在起病病人在起病2-32-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调功能失调心尖部粗糙收缩期杂音心尖部粗糙收缩期杂音l血压降低：一般都降低，且可能不再恢复血压降低：一般都降低，且
33、可能不再恢复l其他其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查一、心电图：有进行性改变一、心电图：有进行性改变 1 1、特征性改变、特征性改变lST段增高呈弓背向上型l宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联lT波倒置包头市第八医院包头市第八医院 心肌梗死的心电图演变包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查(二二)、动态性改变、动态性改变v
34、超急性期：起病后数小时内；无异常超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖高尖T T波波v急性期：数小时后，急性期：数小时后，STST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的T T波连接，波连接，ST-TST-T成单向曲线；成单向曲线；R R波降低，出现病理性波降低，出现病理性Q Q波波v亚急性期：数日至亚急性期：数日至2 2周。周。STST回到基线，回到基线，T T平坦或倒置。平坦或倒置。v陈旧期：数周至数月后。陈旧期：数周至数月后。T T波对称倒置，两肢对称，波谷波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，尖锐，T T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢波倒置可永久存在，也可在数
35、月至数年内逐渐恢复。复。包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查（三）定位、定（三）定位、定范围范围导联导联前间隔前间隔局限前壁局限前壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查二、放射性核素检查二、放射性核素检查三三、超声心动图、超声心动图四、实验室检查四、实验室检查vWBCWBC，ESRESR增快，增快，CRPCRP增高增高v血清心肌坏死标记物：血清
36、心肌坏死标记物：肌红蛋白增高肌红蛋白增高 肌钙蛋白肌钙蛋白T/IT/I167包头市第八医院包头市第八医院心肌酶学改变心肌酶学改变心肌酶心肌酶升高时间升高时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk包头市第八医院包头市第八医院血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死诊断心肌梗死诊断v典型临床表现：缺血性胸痛典
37、型临床表现：缺血性胸痛v特征性心电图特征性心电图v心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化170包头市第八医院包头市第八医院新的新的AMIAMI诊断指南诊断指南心肌损伤标记物显著增高心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnTTnT/I)/I)且具有下述一项即可诊断且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 171心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续
38、持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高包头市第八医院包头市第八医院鉴别诊断鉴别诊断一、心绞痛一、心绞痛二、主动脉夹层二、主动脉夹层三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞四、急腹症四、急腹症五、急性非特异性心包炎五、急性非特异性心包炎173包头市第八医院包头市第八医院心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15
39、分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少可有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克包头市第八医院包头市第八医院心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并发症心肌梗死并发症v乳头肌功能失调或断裂高达乳头肌功能失调
40、或断裂高达50%50%，二尖瓣脱垂并关，二尖瓣脱垂并关闭不全闭不全v心脏破裂心脏破裂11周，少见心包填塞周，少见心包填塞心室游离壁心室游离壁v室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔破裂室间隔破裂v栓塞栓塞 发生率发生率 1%-6%1%-6%起病后起病后1-21-2周周v心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI，可致心力，可致心力衰竭和心律失常衰竭和心律失常v心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 发生率约发生率约10%10%，表现为心包炎，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、胸膜炎、肺炎包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并发症心肌梗死并发症AMIAMI的两大死因：的两大死因：v心律失
41、常（如心律失常（如VfVf，ArestArest）v泵衰竭（心衰和休克）；泵衰竭（心衰和休克）；过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和突破治疗取得了巨大进展和突破，包括，包括CCUCCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗进展（溶栓和再灌注治疗进展（溶栓和PTCAPTCA）；）；3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的8
42、8 PCIPCI治疗治疗4%4%包头市第八医院包头市第八医院治疗治疗v治疗原则：治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 ，挽救濒死心，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。包头市第八医院包头市第八医院一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗1.1.休息休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。，防止不良刺激，必要时给予
43、镇静剂。2.2.吸氧吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或持续通过面罩吸氧。持续通过面罩吸氧。3.3.监测监测：在：在CCUCCU进行进行ECGECG、血压、心律、心率、心功能、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测PCWPPCWP和静脉和静脉压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。包头市第八医院包头市第八医院一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗4.4.护理护理：急性：急性期期1212小时卧床小时卧床休息，无休息，无并发症者，并发症者，2
44、424小时小时内在床上行肢体内在床上行肢体活动，如活动，如无低血压，第三天可在病房内无低血压，第三天可在病房内走动走动，梗死后，梗死后4 45 5天，逐步增加天，逐步增加活动。活动。5.5.建立静脉通道建立静脉通道，保证给药途径通畅，保证给药途径通畅6.6.阿司匹林阿司匹林 无禁忌者即服阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林150300mg,150300mg,以后以后1 1次次/次，次，3 3日后日后7575150mg150mg，1 1次次/日，长期日，长期7.7.保持大便通畅保持大便通畅包头市第八医院包头市第八医院二、解除疼痛二、解除疼痛v哌替啶哌替啶 50-100mg IM50-100mg IMv吗
45、啡吗啡 2-4mg IH/IV2-4mg IH/IVv硝酸酯类药物硝酸酯类药物v受体拮抗剂受体拮抗剂 包头市第八医院包头市第八医院v受体拮抗剂无下列情况者，应在发病受体拮抗剂无下列情况者，应在发病2424小时内尽早常规口服应用：小时内尽早常规口服应用：心力衰竭心力衰竭低心输出量状态低心输出量状态心源性休克危险性增高心源性休克危险性增高其他使用其他使用受体拮抗剂禁忌症受体拮抗剂禁忌症包头市第八医院包头市第八医院三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗v联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和ADPADP受体拮抗剂（氯吡受体拮抗剂（氯吡格雷）格雷）v负荷剂量后予维持剂量负荷剂量后予维持剂量l阿司匹林阿司匹林3
46、00mg+300mg+氯吡格雷氯吡格雷300/600mg300/600mgl阿司匹林阿司匹林100mg+100mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg包头市第八医院包头市第八医院四、抗凝治疗四、抗凝治疗1.1.肝素肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.比伐卢定比伐卢定184包头市第八医院包头市第八医院 五五 、心肌梗死的再灌注治疗、心肌梗死的再灌注治疗v再灌注心肌治疗：再灌注心肌治疗：起病起病3-63-6小时最多在小时最多在1212小时内，使闭塞的冠小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死可
47、能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。后心肌重塑。v方法：方法：1.1.经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous percutaneous coronary intervention,PCI)coronary intervention,PCI)2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)包头市第八医院包头市第八医院直接直接PCIPCI适应症：适应症：1.1.所有症状发作所有症状发作1212小时以内并且有持续新发小时以内并且有持续新发 的的STST段段抬高或新出现左束支传导阻滞者抬高或
48、新出现左束支传导阻滞者2.2.即使症状发作即使症状发作1212小时以上，但仍然有进行性缺血小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和证据，或仍然有胸痛和ECGECG变化变化包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院最新指南推荐：最新指南推荐：有经验，有经验，120min120min内，直接内，直接PCIPCI优于溶栓。优于溶栓。合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCIPCI而非溶栓。而非溶栓。与单纯球囊成形术比较，与单纯球囊成形术比较，直接直接PCIPCI优先考虑支优先考虑支架术。架术。症状发作症状发作2
49、424小时且无缺血表现，不建议对完小时且无缺血表现，不建议对完全闭塞的动脉常规实施全闭塞的动脉常规实施PCIPCI。无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架。包头市第八医院包头市第八医院补救性补救性PCIPCIv溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的STST段无明显降低，段无明显降低，尽快行冠脉造影，如尽快行冠脉造影，如TIMI 0IITIMI 0II级血流，说明相关级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性动脉未再通，立即施行补救性PCIPCI。v溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCIv溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行溶栓
50、成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。v溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机机3-243-24小时。小时。包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄包头市第八医院包头市第八医院球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失包头市第八医院包头市第八医院溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口v起
