1、尿毒症脑病尿毒症脑病病例：病例：p患者时某，女，27岁，患者于2013年2月11日以“恶心呕吐四个月，发热三天。”为主诉入院。p该患者入院四个月前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，自行口服治疗“胃病”药物，上述症状无缓解，伴有头晕，尿量减少，具体不详，无明显水肿，于我院门诊检查发现肌酐2700umol/l左右，入院后发现血压明显增高，并伴有贫血，诊断为“慢性肾衰竭”，行透析替代治疗及输血纠正贫血，控制血压，病情稳定后出院维持性血透治疗，每周三次，同时应用促红素及降压药物。p患者两次因发热入院，当时诊断“肺炎”抗炎对症治疗，并于我院ICU行CRRT治疗，病情好转后出院。三天前患者
2、再次出现发热，体温最高38，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急，自行口服“感冒冲剂”无明显好转，现为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性肾衰竭”收入我院呼吸内科。p患者入院后诊断为“慢性肾衰竭，肺炎”p2-18患者因间断抽搐转入我科，给予患者行CRRT治疗两次，患者病情逐渐平稳，暂无抽搐，患者于2-22转出ICU，入普通病房继续治疗。尿素氮：尿素氮：05101520252.112.142.182.212.26BUN(mmol/l)BUN(mmol/l)肌酐肌酐01002003004005006007008002.112.142.182.212.26Cr(umol/l)Cr(umol/l)概念：概念
3、：尿毒症性脑病尿毒症性脑病(Uremic encephalopathyUremic encephalopathy，UE)UE)是指急性或慢性肾衰竭患者出现神经、精是指急性或慢性肾衰竭患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，以神经精神等中枢神经系统方面的异常，以神经精神症状为主要特征的临床综合症，也称肾神症状为主要特征的临床综合症，也称肾性脑病。性脑病。流行病学：流行病学：p我国成人慢性肾脏疾病（我国成人慢性肾脏疾病（CKDCKD）患者患病率）患者患病率大约在大约在9.4%9.4%13.6%13.6%；pCKD 3CKD 3-5 5期的患者患病率高达期的患者患病率高达20%20%（日本）；（
4、日本）；p年龄：各年龄段均可发病；年龄：各年龄段均可发病；p性别：男女患者发病比例无明显差异。性别：男女患者发病比例无明显差异。发病机制：发病机制：p尿毒症脑病的病理、生理机制复杂，发生尿毒症脑病的病理、生理机制复杂，发生的确切机制尚不十分清楚。的确切机制尚不十分清楚。1.1.毒素聚集：毒素聚集：尿毒症时，血中毒素积聚，脑血液循环障碍，水、电尿毒症时，血中毒素积聚，脑血液循环障碍，水、电解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经细胞与胶质细胞膜特异性改变，使脑内毒性物质大量蓄积细胞与胶质细胞膜特异性改变，使脑内毒性物质大量蓄积，妨碍脑的
5、脉络丛移除神经递质代谢产物和阻断胶质细胞，妨碍脑的脉络丛移除神经递质代谢产物和阻断胶质细胞的传导作用，并可改变的传导作用，并可改变Na+-K+Na+-K+泵的功能，使脑内三磷酸腺泵的功能，使脑内三磷酸腺苷酶活性降低，脑对三磷酸腺苷的利用能力障碍，脑的代苷酶活性降低，脑对三磷酸腺苷的利用能力障碍，脑的代谢率也相应降低，突触的传递收到干扰，神经元间的相互谢率也相应降低，突触的传递收到干扰，神经元间的相互作用减弱，脑功能减退。作用减弱，脑功能减退。2.2.透析液透析液 尿毒症患者透析出来的透析液，能抑制多种脑酶，考尿毒症患者透析出来的透析液，能抑制多种脑酶，考虑在尿毒症时必然有多种脑酶的代谢紊乱。虑
6、在尿毒症时必然有多种脑酶的代谢紊乱。3.3.甲状旁腺激素甲状旁腺激素 尿毒症病人脑尿毒症病人脑Ca2+Ca2+显著升高，血显著升高，血PTHPTH升高，切除甲状升高，切除甲状旁腺后脑电图及精神症状均见改善，提示旁腺后脑电图及精神症状均见改善，提示PTHPTH对中枢神经对中枢神经系统有直接影响，经透析治疗后脑系统有直接影响，经透析治疗后脑Ca2+Ca2+恢复正常，脑电图恢复正常，脑电图也明显改善。也明显改善。PTH PTH对中枢神经系统的损害机理未明，可能与对中枢神经系统的损害机理未明，可能与PTHPTH增多增多导致脑内导致脑内Ca2+Ca2+增多有关，增多有关，Ca2+Ca2+与许多细胞酶系的
7、功能有与许多细胞酶系的功能有关，脑内关，脑内Ca2+Ca2+增多可通过干扰脑内酶系而影响大脑功能。增多可通过干扰脑内酶系而影响大脑功能。PTHPTH本身也可能对中枢神经系统产生有害作用。本身也可能对中枢神经系统产生有害作用。4.4.低钠血症低钠血症 低渗性脑水肿造成严重的神经系统损害，血钠低于低渗性脑水肿造成严重的神经系统损害，血钠低于120120mmol/Lmmol/L，血浆渗透压低于，血浆渗透压低于240mOsm240mOsm时可出现精神、神经症时可出现精神、神经症状。状。诱因：诱因：p离子紊乱（低钙、低钠、低氯、高磷密切离子紊乱（低钙、低钠、低氯、高磷密切相关，与高钾无明显关系）；相关，
8、与高钾无明显关系）；p酸碱失衡（酸中毒）；酸碱失衡（酸中毒）；p感染；感染；p心理因素；心理因素；p应用头孢菌素（竞争性抑制脑内应用头孢菌素（竞争性抑制脑内-氨基丁氨基丁 酸复合物的活性）；酸复合物的活性）；p贫血。贫血。临床表现：临床表现：1.1.脑衰弱状态：对周围环境的注意及知觉障脑衰弱状态：对周围环境的注意及知觉障碍，是尿毒症脑病的最早及最可靠的指征碍，是尿毒症脑病的最早及最可靠的指征。病人容易疲劳，注意力不集中，记忆力。病人容易疲劳，注意力不集中，记忆力减退，尤以近事遗忘、智力衰退等较为常减退，尤以近事遗忘、智力衰退等较为常见。病情轻者需借智力检查才能发现，故见。病情轻者需借智力检查才
9、能发现，故易误诊和漏诊。易误诊和漏诊。临床表现临床表现2 2、重症精神病症状、重症精神病症状（1 1）抑郁状态：病人可从脑衰弱状态转变为精神活动普遍）抑郁状态：病人可从脑衰弱状态转变为精神活动普遍抑制及迟钝。抑制及迟钝。（2 2）躁狂状态：可从欣快感、激越发展至情绪高昂，言语）躁狂状态：可从欣快感、激越发展至情绪高昂，言语、动作增多，但较抑郁状态少见。、动作增多，但较抑郁状态少见。（3 3）谵妄、幻觉和妄想：在意识模糊时可出现谵妄，表情）谵妄、幻觉和妄想：在意识模糊时可出现谵妄，表情烦躁不安，喃喃呓语或兴奋激动，注意力、记忆力、定向烦躁不安，喃喃呓语或兴奋激动，注意力、记忆力、定向力均不佳，思
10、维不连贯，并可出现错觉及幻觉，人格解体力均不佳，思维不连贯，并可出现错觉及幻觉，人格解体和非现实感，妄想和类精神分裂症表现也可在尿毒症脑病和非现实感，妄想和类精神分裂症表现也可在尿毒症脑病病人中见到，计算力、判断力常有障碍。病人中见到，计算力、判断力常有障碍。临床表现临床表现3 3、意识障碍：尿毒症时意识障碍极为普遍，尤以尿、意识障碍：尿毒症时意识障碍极为普遍，尤以尿毒症末期常见，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患毒症末期常见，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出现木僵。者可出现木僵。4 4、扑翼样震颤：是诊断尿毒症脑病的重要指标，但、扑翼样震颤：是诊断尿毒症脑病的重要指标，但它非尿毒症脑病所特有，也
11、可见于其他代谢性脑它非尿毒症脑病所特有，也可见于其他代谢性脑病，如肝昏迷等。病，如肝昏迷等。5 5、震颤：细的或粗的震颤，尤以手及舌的意向性震、震颤：细的或粗的震颤，尤以手及舌的意向性震颤，常在尿毒症脑病中见到，而且是诊断本病的颤，常在尿毒症脑病中见到，而且是诊断本病的敏感指标之一，常先于扑翼样震颤出现。敏感指标之一，常先于扑翼样震颤出现。临床表现临床表现6 6、肌阵挛：多灶性肌痉挛也很常见，主要累及面部、肌阵挛：多灶性肌痉挛也很常见，主要累及面部及肢体近端诸肌，表现为突然、急速、不规则、及肢体近端诸肌，表现为突然、急速、不规则、不对称的肌肉抽搐。不对称的肌肉抽搐。7 7、癫痫发作：常为脑病的
12、晚期表现，可为全身性大、癫痫发作：常为脑病的晚期表现，可为全身性大发作或局灶性发作，局灶性癫痫持续状态与颞叶发作或局灶性发作，局灶性癫痫持续状态与颞叶癫痫也可见到。癫痫也可见到。8 8、其他：还可见到共济失调、肌肉震颤、手足搐溺、其他：还可见到共济失调、肌肉震颤、手足搐溺等。等。辅助检查：辅助检查：pCTCT：脑萎缩、脑室扩张、局部低密度病灶：脑萎缩、脑室扩张、局部低密度病灶及大脑髓质病变；及大脑髓质病变；pMRIMRI：顶叶和枕叶皮层和皮层下区域：顶叶和枕叶皮层和皮层下区域T1T1信号信号强度增加强度增加.p特异性有限。特异性有限。辅助检查：辅助检查：pEEG:EEG:尿毒症脑病脑电图改变出
13、现率高达尿毒症脑病脑电图改变出现率高达80100%80100%。其早期即。其早期即有脑电图异常，随着尿毒症的加重或改善而变化，因而脑有脑电图异常，随着尿毒症的加重或改善而变化，因而脑电图检查有助于尿毒症病人的早期诊断，脑电图的动态观电图检查有助于尿毒症病人的早期诊断，脑电图的动态观察可以了解病情转归。不过尿毒症脑病时的脑电图改变并察可以了解病情转归。不过尿毒症脑病时的脑电图改变并无特异性，主要为弥漫性慢波，丧失正常的无特异性，主要为弥漫性慢波，丧失正常的节律，节律，及及波增多，有癫痫发作者可见棘波波增多，有癫痫发作者可见棘波,高振幅突发性慢波的高振幅突发性慢波的发生率为发生率为16%16%。有
14、人认为较为特异者为光刺激后产生肌痉。有人认为较为特异者为光刺激后产生肌痉挛的波形改变。对慢性肾衰脑电图有显著异常的病人进行挛的波形改变。对慢性肾衰脑电图有显著异常的病人进行透析，开始透析，开始6 6个月脑电图变化不大，以后逐渐恢复正常，个月脑电图变化不大，以后逐渐恢复正常，肾移植肾移植6 6个月后脑电图也恢复正常。个月后脑电图也恢复正常。病理学改变：病理学改变：p脑膜纤维化，神经胶质的变化，水肿，血脑膜纤维化，神经胶质的变化，水肿，血管变性，局灶性及弥漫性神经元变性，脱管变性，局灶性及弥漫性神经元变性，脱髓鞘髓鞘变性变性。p腔隙性腔隙性梗塞：由于高血压梗塞：由于高血压等引起等引起。p脑细胞急性
15、脑细胞急性坏死坏死。鉴别诊断：鉴别诊断：p颅内出血：硬膜下血肿、脑出血、动脉瘤破裂颅内出血：硬膜下血肿、脑出血、动脉瘤破裂p戒酒或撤药反应戒酒或撤药反应p特发性癫痈特发性癫痈p颅内肿瘤颅内肿瘤(原发或转移性原发或转移性)p血管炎血管炎p脑炎脑炎(脑实质炎或脑膜炎）脑实质炎或脑膜炎）p铝相关脑病铝相关脑病p高血压脑病、肝性脑病高血压脑病、肝性脑病治疗：治疗：（1 1）支持治疗：补充必需氨基酸及微量元素，纠正）支持治疗：补充必需氨基酸及微量元素，纠正营养不良，控制高血压，缓解心力衰竭，纠正肾营养不良，控制高血压，缓解心力衰竭，纠正肾性贫血，气道保护等；纠正离子紊乱：纠正水、性贫血，气道保护等；纠正
16、离子紊乱：纠正水、电解质紊乱及酸、碱失衡电解质紊乱及酸、碱失衡.（2 2）纯中医治疗：也可缓解尿毒症脑病症状。）纯中医治疗：也可缓解尿毒症脑病症状。治疗：治疗：（3 3）肾脏替代治疗：）肾脏替代治疗：充分的透析可以减少尿毒症脑病的发生。充分的透析可以减少尿毒症脑病的发生。（4 4）肾移植治疗：可从根本上治疗尿毒症。）肾移植治疗：可从根本上治疗尿毒症。（5 5）减少药物损害）减少药物损害（6 6）PTHPTH升高，必要时甲状旁腺切除术。升高，必要时甲状旁腺切除术。治疗治疗（7 7）对症治疗：）对症治疗：抽搐及癫痫发作时可给予镇静药物。有抽搐及癫痫发作时可给予镇静药物。有谵妄或兴奋躁动者，可静脉注
17、射安定谵妄或兴奋躁动者，可静脉注射安定101020mg20mg，也可用副，也可用副醛、氯丙嗪或奋乃静。癫痫发作者，在血压及心电监护下醛、氯丙嗪或奋乃静。癫痫发作者，在血压及心电监护下，以每分钟不超过，以每分钟不超过50mg50mg的速度静脉注射苯妥英钠的速度静脉注射苯妥英钠1000mg1000mg，或缓慢静滴安定或缓慢静滴安定100100150mg150mg/24h/24h。必要时加用利多卡因。必要时加用利多卡因，先静脉内一次给药，先静脉内一次给药1mg/kg1mg/kg，若无效，在，若无效，在2 2分钟内再给分钟内再给0.50.5mg/kgmg/kg，抽搐停止后，予每分钟，抽搐停止后，予每分钟30g/kg30g/kg，作为维持量。，作为维持量。有水中毒者应予脱水或透析，神经肌肉兴奋性高者可静脉有水中毒者应予脱水或透析，神经肌肉兴奋性高者可静脉注射注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20mL20mL，若有高血压脑病，需按高血压，若有高血压脑病，需按高血压脑病治疗。脑病治疗。感谢您的聆听，谢谢！感谢您的聆听，谢谢！
