1、尿路感染病例讨论尿路感染病例讨论陈陈 杰杰中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院1 病例摘要：病例摘要：患者患者,女性，女性，5858岁岁 间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热5 5年，年，再发加重再发加重3 3天。天。于于2010-4-62010-4-6入院。入院。2 现病史现病史 患者患者5 5年前无明显诱因出现间断发作尿频、年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，无肉眼血尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，无肉眼血尿，经抗炎和对症治疗后可好转，平均每年尿，经抗炎和对症治疗后可好转，平均每年发作发作2-32-3次。次。3 3天前患者劳累后出现腰
2、痛、尿频、尿急、天前患者劳累后出现腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，发热达尿痛，无肉眼血尿，发热达39.139.1，无寒战，无寒战，无浮肿。自服氟哌酸片（一次无浮肿。自服氟哌酸片（一次2 2片，一日片，一日3 3次）次）2 2天仍无效，为进一步诊治入院，门诊以天仍无效，为进一步诊治入院，门诊以“尿尿路感染、路感染、2 2型糖尿病型糖尿病”收入院。收入院。3 既往史既往史 既往患高血压病史既往患高血压病史5 5年，血压最高年，血压最高160/100 160/100 mmHgmmHg，平时口服缬沙坦胶囊（，平时口服缬沙坦胶囊（1 1粒粒/次，次，1 1次次/天），血压可控制在正常范围内天），血压
3、可控制在正常范围内 ;既往患既往患“甲状腺功能减退甲状腺功能减退”3 3年，服用左甲状年，服用左甲状腺素片腺素片100ug100ug每日每日1 1次口服替代治疗。次口服替代治疗。糖尿病史糖尿病史6 6余年，血糖最高达余年，血糖最高达12.612.6，半年前开，半年前开始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖控制较为理想，但每次服用格列喹酮后觉浑身控制较为理想，但每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，停用即好。发痒，停用即好。4 既往有癫痫病史既往有癫痫病史5 5年，经治疗后（具体用药不年，经治疗后（具体用药不详）已经治愈，连续详）已经治愈，连续3 3年未发作。年
4、未发作。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术外伤史。术外伤史。5 个人史个人史 无吸烟、喝酒等不良嗜好无吸烟、喝酒等不良嗜好;既往有磺胺类药物过敏史，口服复方新诺明既往有磺胺类药物过敏史，口服复方新诺明后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒，停药后消失。后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒，停药后消失。家家 族族 史：无家族性遗传性疾病史。史：无家族性遗传性疾病史。6 体格检查体格检查 T T：38.838.8，BP130/78mmHBP130/78mmH，发育正常，神志，发育正常，神志清，精神可，查体合作。咽无充血，扁桃体清，精神可，查体合作。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸
5、音清，未及干湿罗音。心无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率率 108108次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，波，触软，下腹有轻压痛，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾无反跳痛，肝脾肋下未及。肋下未及。MurphysMurphys征（征（-），），双肾区叩痛双肾区叩痛（+），），双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。7 辅助检查：辅助检查：HbHb l34g l34gL L，WBCWBC：16.916.9109109L L，N N：8787；尿蛋白（尿蛋白（+），），WBCWBC充满充满Hp
6、Hp，可见脓球和，可见脓球和白细胞管型，白细胞管型，RBC5-10RBC5-10HpHp。肝、肾功能未见异常。肝、肾功能未见异常。B B超：双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。超：双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。8 临床诊断：临床诊断：1 1慢性肾盂肾炎急性发作慢性肾盂肾炎急性发作2 2甲状腺功能减退甲状腺功能减退3 32 2型糖尿病型糖尿病4 4高血压病高血压病2 2级级(很高危组很高危组)9 主要治疗药物：主要治疗药物：药物名称药物名称剂量剂量用法用法次数次数起止时间起止时间0.9%氯化钠注射液100mLiv dripq12h4.64.11头孢哌酮/舒巴坦3.0左甲状腺素钠片100gpoqd4
7、.6出院阿卡波糖片100mgpotid4.6出院缬沙坦胶囊80mgpoqd4.6出院0.9%氯化钠注射液100mLiv dripq8h4.124.18美罗培南0.50.9%氯化钠注射液100mLiv dripq8h4.164.18万古霉素0.510 诊治过程：诊治过程：第第2 2日（日（4.74.7）主诉：病人仍有尿频、尿急、尿痛症状，伴有发热主诉：病人仍有尿频、尿急、尿痛症状，伴有发热和腰痛。和腰痛。查体：查体：T T：38.638.6，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率率 100100次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
8、音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。MurphysMurphys征（征（-），双肾区叩痛（），双肾区叩痛（+），双下肢无），双下肢无浮肿。浮肿。治疗经过：病人已经静脉应用头孢哌酮治疗经过：病人已经静脉应用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0g3.0g每每1212小时小时1 1次静脉滴注，病人用药前已经送中段次静脉滴注，病人用药前已经送中段尿标本做细菌培养和药物敏感试验。尿标本做细菌培养和药物敏感试验。11 第第4日（日（4.9）主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛
9、。主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。查体：查体：T T：38.438.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 9595次次/分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（），无反跳痛，肝脾），无反跳痛，肝脾肋下未及。肋下未及。MurphysMurphys征（征（-），双肾区叩痛（），双肾区叩痛（+）。）。辅助检查：尿培养回报：大肠埃希氏菌，辅助检查：尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLsESBLs（+），计数），计数1
10、05105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药；对头孢哌酮。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药；对头孢哌酮/舒巴坦中敏，对亚胺培南敏感。血常规：舒巴坦中敏，对亚胺培南敏感。血常规：WBCWBC：14.214.2109109L L，N N：8080；尿蛋白（；尿蛋白（+），），WBCWBC充满视野充满视野HpHp，可见脓，可见脓球和白细胞管型，球和白细胞管型，RBC5-8RBC5-8HpHp。肝、肾功能未见异常。肝、肾功能未见异常。治疗经过：治疗经过：4 4月月9 9日尿培养标本已经回报，原用药对所培养出的日尿培养标本已经回报，原用药对所培养出的细菌为中敏但从体温、血象的检查结果看，原治疗药物有一细
11、菌为中敏但从体温、血象的检查结果看，原治疗药物有一定效果，继续用药，明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏定效果，继续用药，明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏感试验。感试验。12 第第7日（日（4.12）主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。查体：查体：T T：38.538.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 9595次次/分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（
12、），无反跳痛，肝脾肋下），无反跳痛，肝脾肋下未及。未及。MurphysMurphys征（征（-），双肾区叩痛（），双肾区叩痛（+）。）。辅助检查：辅助检查：4 4月月1212日尿培养回报：大肠埃希氏菌，日尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLsESBLs（+），），计数计数105105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦均耐药；对亚胺培南敏感。血常规：均耐药；对亚胺培南敏感。血常规：WBCWBC：14.814.8109109L L，N N：7878；尿蛋白（；尿蛋白（+），），WBCWBC充满充满HpHp，可见脓球，可见脓球，RBC3-RBC3
13、-5 5HpHp。肝、肾功能未见异常。肝、肾功能未见异常。治疗经过：今日尿培养标本已经回报，考虑原用药对所培养出的治疗经过：今日尿培养标本已经回报，考虑原用药对所培养出的细菌为耐药，今日调整用药为细菌为耐药，今日调整用药为0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液+美罗培南美罗培南0.5g q8h iv drip0.5g q8h iv drip。13 第第9日（日（4.14）主诉：病人无不适合主诉，无发热，尿频、尿急、主诉：病人无不适合主诉，无发热，尿频、尿急、尿痛症状消失，无腰痛。饮食、睡眠好。尿痛症状消失，无腰痛。饮食、睡眠好。查体：查体：T T：36.836.8，双肺呼吸音清，未及干湿罗音
14、。心，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率率 8484次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（）。）。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBCWBC：8.68.6109109L L，N N：7070；尿蛋白（；尿蛋白（-），），WBC3-5WBC3-5HpHp，RBCRBC（-）。）。肝、肾功能未见异常。肝、肾功能未见异常。治疗经过：继续原治疗，今晨再次送中段尿做细菌治疗经过：继续原治疗，今晨再
15、次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验。培养和药物敏感试验。14 第第11日（日（4.16）主诉：病人无不适合主诉，饮食、睡眠好，二便正常。主诉：病人无不适合主诉，饮食、睡眠好，二便正常。查体：查体：T T：36.436.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 8080次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（下未及。双肾区叩痛（-）。）。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBCWB
16、C：4.64.6109109L L，N N：6464；尿蛋；尿蛋白（白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报：肠球菌，计数常。尿培养报：肠球菌，计数103103。仅对万古霉素、替考。仅对万古霉素、替考拉宁敏感。拉宁敏感。治疗经过：今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验，治疗经过：今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验，注意正确采集标本。采集标本后，加用注意正确采集标本。采集标本后，加用0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100mL+100mL+万古霉素万古霉素0.5 iv drip q8h0.5 iv drip q8h。
17、15 第第13日（日（4.18）主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、睡眠好，二便正主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、睡眠好，二便正常。常。查体：查体：T T：36.436.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 7878次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛（下未及。双肾区叩痛（-）。）。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBCWBC：4.64.6109109L L，N
18、N：6464；尿蛋；尿蛋白（白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报：无菌生长。常。尿培养报：无菌生长。治疗经过：今日尿培养无菌生长，考虑上次中段尿培养回报治疗经过：今日尿培养无菌生长，考虑上次中段尿培养回报的肠球菌感染，考虑是污染所致，今日停用万古霉素。美的肠球菌感染，考虑是污染所致，今日停用万古霉素。美罗培南已经使用了罗培南已经使用了6 6天，今日停用。天，今日停用。16 第第14日（日（4.19）主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、睡眠好，二便正常。睡眠好，二便正常。查体：查体：T
19、T：36.536.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率音。心率 8080次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩痛（闻及病理性杂音。双肾区叩痛（-）。）。辅助检查：尿蛋白（辅助检查：尿蛋白（-），镜下未见白细胞和），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。红细胞。肝、肾功能未见异常。治疗经过：今日出院。治疗经过：今日出院。17 出院带药：出院带药：药物名称药物名称剂量剂量用法用法次数次数左甲状腺素钠片100g口服1次/天阿卡波糖片100mg口服3次/天缬沙坦胶囊80mg口服1次/天18 问题问题1 1病人每次服用格列喹酮后觉浑
20、身发痒，您病人每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，您认为原因是什么？认为原因是什么？2 2病人病人4 4月月1212日换用美罗培南治疗是否有指日换用美罗培南治疗是否有指证？证？3 34 4月月1212日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌，日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌，ESBLsESBLs（+），计数），计数105105。医生选用了美罗。医生选用了美罗培南治疗，是否也可以使用亚胺培南培南治疗，是否也可以使用亚胺培南/西司西司他丁？他丁？19 4 4病人病人4 4月月1818日停用万古霉素，因考虑日停用万古霉素，因考虑4 4月月1616日的中段尿培养出的肠球菌为污染所致，日的中段尿培养出的肠球菌为污染所致，这种考虑是否有道理？这种考虑是否有道理？5 5为获得较真实的病原学检测结果，采用最为获得较真实的病原学检测结果，采用最常用的尿液标本收集方法时应该注意哪些常用的尿液标本收集方法时应该注意哪些事项？事项？6 6请评价该病人的抗感染治疗疗程是否合理？请评价该病人的抗感染治疗疗程是否合理？20 谢谢 谢！谢！21
