1、心力衰竭教程及病例分析心力衰竭教程及病例分析浙江衢化医院心内科 周茂生1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求定 义 心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构及（或)功能性疾病导致心室舒张或收缩功能受损 的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，出现肺循环和（或）体循环淤血的表现CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Fai
2、lure,CHF）1.心肌损害心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，
3、如贫血、甲亢诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄量不足或中毒 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 病理生理一 代偿机制（一）Frank-Starling机制心脏指数左室舒张末压（mmHg)正常心力衰竭18病理生理
4、 交感神经兴奋性增强,使血中去甲肾上腺素(NE)水平升高,作用于心肌1肾上腺素能受体,兴奋心脏.NE可促使心肌细胞凋亡,参与心脏重塑.肾素血管紧张素系统（RAS）激活后,血管紧张素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、内皮细胞发生一系列变化，称为细胞和组织的重塑1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。远期病死率更高。病理生理二 体液因子的改变1.心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等
5、的水钠潴留 BNP与心衰的程度呈正相关，可以用来与心衰的程度呈正相关，可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 病理生理2.精氨酸加压素(AVP)抗利尿和周围血管收缩3.内皮素（endothelin）很强收缩血管的作用，导致细胞肥大增生，参与心脏重塑的过程病理生理三 舒张功能不全1.主动舒张功能障碍 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外 冠心病2.心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病心室重塑remodeling 心室重塑是导致心力衰竭不断进展的病理心室重塑是导致心力衰竭不断进展的病理生理基础！生理基础！心肌重塑是由一系列复杂的
6、分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化。临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形式的改变，即心室重塑。心室重塑的结构基础 心室重塑的结构基础是心肌细胞和细胞外基质的变化。心肌细胞的变化：(1)心肌细胞丧失(坏死和凋亡同时存在)，致心肌细胞数量减少；(2)心肌细胞适应不良性肥大。心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；心肌电冲动传导不均一、不连续，易诱发心律失常和猝死 神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞的信息传递通路的改变
7、，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等。抑制RAS系统、-受体阻滞剂减少凋亡。心室重塑的促进因子有：RAS系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有：缓激肽、NO等。炎性细胞因子和氧化应激在心室重塑中起重要作用“心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张
8、素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标分类 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 舒张期心力衰竭：心肌舒张功能障碍导致左室充盈压异常增高，导致肺淤血。心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级 级：正常人活动水平时不出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰级）级：轻微活动后即有症状（心衰级）级：静息状态下有心衰症状（心衰级）心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心
9、脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心 肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰 症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者)收缩和舒张功能不全的比较40年代心衰的概念 心衰 液体潴留向 动脉泵血障碍 静脉回流障碍 肾血流 静脉压 肾静脉 肾微循环 回流
10、障碍 障碍水钠排泄障碍 水钠排泄障碍 水肿 前向衰竭假说 反向衰竭假说 60年代心衰的概念 心衰 泵功能障碍 长期静脉和动脉收缩 周围至中央循环 心输出量 前后负荷 重新分布 肺血管压力 骨骼肌灌注 左室肥厚/扩张 肺充血 运动能力近代心衰的概念 心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性受体 受体 受体心肌肥大、死
11、亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留心衰时的系统 血管紧张素原非肾素 缓激肽径路 血管紧张素（激肽酶）血管紧张素失活片断醛固酮受体 螺内酯 Na+潴留 血管收缩 血管扩张 心肌纤维化 血管肥大 生长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生 血管功能失调 血管保护 交感神经激活 肾保护临床表现1.症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量:疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上
12、腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高15cm H2O 随机双盲安慰剂对照，多中心。1088例NYHA III-IV级 LVEF 0.35的病人，在基础治疗同时给予磷酸二酯酶抑制剂-米力农10mg x 4d或安慰剂，随访平均6.1个月。结果 死亡率米力农组30%，安慰剂组24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管
13、死亡增加34%（P=0.016）心功能IV级者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III级者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS 39%（P=0.041）心血管不良反应增加 11.4%VS 6.5%（P=0.006）女性患者，女性患者，3636岁。岁。病例病例主诉：主诉：因发热、呼吸急促因发热、呼吸急促及心悸及心悸3 3周入院。周入院。现病史：现病史：4 4年前病人开始于年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮来症状加重，同时下肢出现浮肿。肿。1 1个月前，经常被迫采取个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊端坐位并时
14、常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好醒，气喘不止，经急诊抢救好转。转。病例病例近三周来，出现恶寒发热，近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。悸气短加重。病例病例既往史：既往史：患者于儿童时期患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。节肿痛史。病例病例体检：体检：T39.6T39.6，P161P161次次/分，分，R33R33次次/分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧嗜睡
15、；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音肺可闻广泛湿性罗音。病例病例病例病例腹膨隆，可闻移动性浊音。肝腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下于肋下6cm6cm，压痛；脾于肋下，压痛；脾于肋下3 cm3 cm。指端呈杵状，下肢明显。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。凹陷性水肿。病例病例实验室检查：实验室检查：红细胞红细胞3.03.010101212/L/L白细胞白细胞181810109 9/L/L中性粒细胞占中性粒细胞占90%90%尿量尿量300-500ml/300-500ml/日日少量蛋白
16、和红细胞少量蛋白和红细胞尿胆红素（尿胆红素（+）病例病例血浆总胆红素血浆总胆红素31.631.6mol/Lmol/L （正常（正常17.117.1）直接胆红素直接胆红素12.812.8mol/Lmol/L (正常正常3.4)50%50%压力指标：压力指标：LVEDP 正常值正常值 0.67 1.60Kpa（5 12mmHg）LAP 正常值正常值 0.27 1.60Kpa（2 12mmHg）PAP 正常值正常值 1.60 3.340.541.73KPa （12 25413mmHg）平均压平均压 10.67 25.3KPa（8 19mmHg）PCWP 正常值正常值 0.67 1.60KPa（5 12mmHg）13 20mmHg（轻度增高）（轻度增高）2130mmHg（中度增高）（中度增高）30mmHg（重度增高）（重度增高）通常通常 PCWP18mmHg（2.4KPa）肺底出现涅罗音）肺底出现涅罗音 PCWP25mmHg（3.3KPa）湿罗音）湿罗音12肺野肺野 PCWP30mmHg（4KPa）肺水肿）肺水肿 若无二尖瓣狭窄时，若无二尖瓣狭窄时，PCWP=LAP=LVEDP
