1、护理新护理新理念理念多动口多动口 少动手少动手鼓励患者鼓励患者 主动活动、主动活动、生活独立生活独立力图让患者回力图让患者回归社会，而不归社会，而不是依赖医院是依赖医院工作方向：工作方向：落实护士对患者进行健落实护士对患者进行健康教育和康复训练的责任康教育和康复训练的责任心脏康复既是一个古老的话题也是心脏康复既是一个古老的话题也是一个新概念。一个新概念。10001000年前，中国晋代名年前，中国晋代名医许逊提出运动治疗心脏病。现代心医许逊提出运动治疗心脏病。现代心脏康复脏康复20世纪30年代诞生于西方国家，至今已近七十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。心脏康复目的（狭义）心脏康复目的（狭
2、义）生存质量生存质量 重返社会重返社会 心脏病心脏病再发率再发率 病死率病死率焦虑焦虑抑郁抑郁 运动运动能力能力现代心脏康复概念现代心脏康复概念通过综合措施，消除因心通过综合措施，消除因心脏疾病引起体力和心理的脏疾病引起体力和心理的限制，使病人身体、精神限制，使病人身体、精神、职业和社会活动等方面、职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常。恢复正常或接近正常。心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！心脏康复五大处方心脏康复五大处方运动运动（核心（核心内容）内容）药物药物心理心理生活方式生活方式指导（戒指导（戒烟）烟）营养营养u 规律性运动训练和体力活动
3、为抵抗严重心脑血管事件提供保护。然而，高强度运动训练，心源性猝死或心梗会短暂增加。运动是双刃剑，过度会带来伤害！u不幸的是，在外界看来，大家对此种结果的重视超过运动训练和体力活动的益处。其实规律运动的长期益处超过他的风险！运动处方运动处方美国运动医学会提出的运动禁忌症：美国运动医学会提出的运动禁忌症：不稳定心绞痛、静息时DBP110mmHg、新发或未控制的窦速（120BPM）、体位性低血压、静息时心电图表现ST段移位2mm、新发或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安装起搏器）、活动的心包或心肌炎、血栓性静脉炎、明显主动脉硬化、未控制的糖尿病或代谢异常、急性全身性
4、疾病或发热、近期发生的肺栓塞或其它栓塞、合并影响影响运动的身体或心理障碍。尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康复程序。复程序。卧卧床床的的不不利利影影响响早早期期下下床床活活动动好好处处1、运动耐力降低2、植物神经紊乱3、骨骼肌关节改变4、血容量减少5、回心血量增加6、血栓形成危险增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系统的改变和肺 部并发症8、消化系统的改变9、胰岛素敏感性降低10、情绪障碍1、预防制动的弊病、预防制动的弊病2、预防焦虑和抑郁、预防焦虑和抑郁3、提高运动耐力、提高运动耐力4、改善自我感觉、改善自我感觉5、减少住院
5、时间、减少住院时间6、尽早复工、尽早复工期期 院内康复院内康复 减少绝对卧床带来的减少绝对卧床带来的不利影响。不利影响。运动能力运动能力达到达到23METs，可适，可适应家庭生活。应家庭生活。期期 院外早期康复院外早期康复 保持适当的体力活动，保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到活动，运动能力达到46METs，提高生活，提高生活质量。质量。期期 院外长期康复院外长期康复 控制危险因素，改善控制危险因素，改善或提高体力活动能力或提高体力活动能力和心血管功能，恢复和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。发病前的生活和工作。保持现有保持现有的功能水的功能水平和防止
6、平和防止“废用废用”的出现的出现安全地过安全地过渡到渡到ADL自理自理运动能力运动能力达到达到2-3METs尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！1 活动引起心前区不适、气短或心悸2 HR110次/分或休息心率休息心率+20次次3 活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4 活动后SBP下降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv；出现严重心律失常6 明显疲劳（明显疲劳（RPE14级）级）住院期出院后的康复运动出院后的康复运动期期 院内康复院内康复 减少绝对卧床带来的减少绝对卧床带
7、来的不利影响。不利影响。运动能力运动能力达到达到23METs，可适，可适应家庭生活。应家庭生活。期期 院外早期康复院外早期康复 保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到46METs，提高生活质量。期期 院外长期康复院外长期康复 控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。组成要素组成要素药物处方药物处方运动处方运动处方名称药物名称运动方式单剂量每粒计量运动强度1天总剂量每天几次，每次几粒每次时间周期（频率）数天/疗程每周几次注意事项适应症、禁忌症注意事项互相互相补充补充有氧有氧 运动运动阻抗阻抗 运动运动柔韧性柔韧性训练训练平衡平衡训练训练 时时心
8、率显示时时心率显示 运动总时间运动总时间 目标心率运动时间目标心率运动时间 能量消耗（热卡）能量消耗（热卡）报警系统报警系统分级分级67891011121314151617181920RPE非常非常轻非常非常轻很轻松很轻松轻度用力轻度用力（唱歌）（唱歌）有点累有点累（谈话）（谈话）较累较累（气喘）（气喘）很累很累极累极累自觉疲劳分级自觉疲劳分级坚持不懈、终生治疗 了解具有警告性症状和体征：了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性心
9、力衰竭的症状和体征，并报告医生：了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。教会病人自我管理教会病人自我管理运动中的自我监测运动中的自我监测V若感觉心绞痛，应立即减速或停止。V若症状23分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医。V若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医。V若运动中出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位。V若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医。V避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）教会病人自我管理教会病人自我管理
10、运动损伤对心血管患者的影响运动损伤对心血管患者的影响身体活动受限身体活动受限加重患者心理负担加重患者心理负担影响患者的生活质量影响患者的生活质量阻碍心脏康复的进行阻碍心脏康复的进行医院心理障碍发生率医院心理障碍发生率*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。l心血管：40-50%；肿 瘤：44%l消化科：31.2%；内分泌：30%l神经科：25.3%；外 科：22%l性病科：20%；妇产科：12%心理障碍心理障碍已成为世界的第四大疾患，已成为世界的第四大疾患，已成为我国已成为我国最严重最严重的健康问题之一！的健康问题之一！2020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜(
11、%)第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/自杀自杀两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。吴文源.双心医学.2008;25-32.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.对手术对手术不了解不了解经济经济负担负担社会功社会功能受限能受限对疾病对疾病不确定性不确定性毛家亮.双心医学.2008;114-120.围术期围术期并发症并发症刘梅颜.双心医学.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%
12、80%90%识别率漏诊误诊率84.10%患者因素医护因素传统单纯生物学治疗模式刘梅颜.双心医学.2008;37-45.患者因素患者因素医护因素医护因素传统单纯生物学治疗模式传统单纯生物学治疗模式因素因素临床临床一线一线患者最密切接触者病情、心理变化最及时发现者“双心医学”模式的具体执行者护理实践护理实践识别识别干预干预识别有难度识别有难度（评 估）（评 估）？抑郁与焦虑抑郁与焦虑症状相互重症状相互重叠叠共有症状增共有症状增加诊断困难加诊断困难心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛胸闷、胸痛心悸、气短心悸、气短呼吸困难呼吸困难头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状吴文源
13、.双心医学.2008;25-32.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状 过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤)大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消化系消化系统症状统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退 抑郁与焦虑症状相互重叠抑郁与焦虑症状相互重叠1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,20
14、01;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013心血管疾病合并焦虑心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别与诊断抑郁的识别与诊断焦虑：焦虑：过度担忧大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁：抑郁：无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍、食欲改变、睡眠障碍、食欲改变、注意力障碍注意力障碍自评量表:SDSSASHAD他评量表:HAM-DHAM-A诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或 焦虑状态神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科
15、杂志.2008;47(1):80-3.l心理治疗：心理治疗：认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭 治疗等l生物反馈技术：生物反馈技术：用于冠心病、原发性高血压、情绪性心律失常、左 房室瓣脱垂l运动和康复训练运动和康复训练非药物治疗非药物治疗刘梅颜.双心医学.2008;37-45.心脏康心脏康复护理复护理协助治疗主动沟通改善环境健康教育运动康复训练出院干预全程全面管理全程全面管理关注关注全面全面重视重视效果效果正确正确执行执行护理要“遵”医嘱，而非“唯”医嘱急病人之所急！信任是沟通的基础沟通是心理护理的桥梁沟通也是一种治疗与患者 与家属有力支持沟通在沟通在任何任何靠近床边、接近病人的操作
16、时靠近床边、接近病人的操作时想病人之所想！想病人之所想！主动沟通主动沟通积极治疗积极治疗 心理平衡心理平衡良好良好沟通沟通护士：护士：负责与尊重负责与尊重被接受和信任被接受和信任倾听与评估倾听与评估疏导与劝解疏导与劝解启发与引导启发与引导患者：患者：被重视和尊重被重视和尊重倾诉真实感受倾诉真实感受表达内心疑虑表达内心疑虑信任和接受信任和接受主动和配合主动和配合 患者因素患者因素 护理人员的素质护理人员的素质抢救设备和监抢救设备和监护仪器，给患护仪器，给患者带来一种被者带来一种被禁锢的感觉禁锢的感觉 噪音大噪音大 通宵照明通宵照明 睡眠剥夺睡眠剥夺 疼痛，口或疼痛，口或鼻腔的插管鼻腔的插管 监护
17、室与监护室与外界隔离外界隔离 监护室的环境监护室的环境与心理障碍的与心理障碍的发生密切相关发生密切相关改善环境改善环境不容忽视不容忽视改善环境改善环境pCCU病房环境的不良刺激，不仅使病人不可避免地产生恐惧和不安情绪，也是导致医患关系紧张的诱因之一。p医护人员应多关心询问病人的自觉症状，主动介绍周围环境，告诉病人使用监护仪、注射泵、吸氧等仪器及治疗的目的、注意事项，以消除疑虑恐惧情绪，树立安全感。认知行为治疗认知行为治疗是焦虑、抑郁是焦虑、抑郁 患者首选心理治疗方法！患者首选心理治疗方法！认知与情绪认知与情绪59分分我一定我一定不及格不及格!你小子你小子还有今天还有今天?老师太不老师太不公平公
18、平!和我有和我有什么关系什么关系?这么难这么难,今后该怎么办今后该怎么办?焦虑焦虑抑郁抑郁高兴高兴愤怒愤怒无动无动于衷于衷健康教育健康教育p纠正过于重视和不予理睬两种极端的错误认知；p帮助患者正确了解疾病，树立战胜疾病的信心；p引导积极的心态对待疾病、主动配合治疗。健康教育原则健康教育原则护士的健康教育水平护士的健康教育水平影响护理成效影响护理成效 反映护理专科能力！反映护理专科能力！请注意：病人请注意：病人听不懂太专业听不懂太专业的术语！的术语！出院干预出院干预p临床工作的延伸临床工作的延伸“生命网生命网”、“心行动心行动”p与社区医务工作者的合作与社区医务工作者的合作p通过电话回访、按时复
19、查、定期召开心肌梗塞病人病友会等通过电话回访、按时复查、定期召开心肌梗塞病人病友会等形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实现全形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实现全程照顾目标。程照顾目标。p把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。有研究表明：抑郁情绪仍是心肌梗塞病人出院后发生心血管事件甚至死亡的一个明显预示因素，因此尽早对出院后的病人进行心理干预。康复康复 护理护理协助治疗主动沟通改善环境健康教育运动康复训练出院干预并非锦上添花，而是并非锦上添花，而是履行责任履行责任！不能不能“唯唯”医才动，必须医才动，必须关注结局关注结局！
