1、急性胰腺炎非手术治疗急性胰腺炎非手术治疗 1定义定义 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)临床上表现为急性、临床上表现为急性、持续性腹痛持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛)，血清淀粉酶活性，血清淀粉酶活性增高大或等于正常值上限增高大或等于正常值上限3 3倍，影像学提示倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其它疾病者。胰腺有或无形态改变，排除其它疾病者。可有或无其它器官功能障碍。少数病例血可有或无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高清淀粉酶活性正常或轻度增高。2轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)又称水肿性胰腺炎，主要变现为上腹部疼痛
2、、恶性、呕吐；腹膜炎局限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高；经及时补液治疗短期内可好转，死亡率低。3重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围广，体征重；腹胀明显，肠鸣音减弱或膜炎范围广，体征重；腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，腹部可触及炎性组织包裹形成的肿块，偶消失，腹部可触及炎性组织包裹形成的肿块，偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑征。腹水呈血性或脓性。见腰肋部或脐周皮下瘀斑征。腹水呈血性或脓性。严重者发生休克、多发脏器功能障碍和严重的代严重者发生休克、多发脏器功能障碍和严重
3、的代谢障碍、酸中毒、凝血功能障碍、肾功能衰竭等。谢障碍、酸中毒、凝血功能障碍、肾功能衰竭等。4急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 (一一)发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护目的目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。身并发症。内容包括：内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观
4、察腹部体征和肠鸣音改变。记录定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h24 h尿量和出尿量和出入量变化。入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压胃肠减压。在患者。在患者腹痛减轻腹痛减轻/消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复消失、肠道动力恢复/或部分或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作
5、为开放饮食的必要条件。的必要条件。5(二二)补液补液 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水电解质平衡的重要措施。如心功能允许，在最初48小时静脉补液量及速度约200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml（kg.h）.此外，应根据病情补充白蛋白、血浆等，维持血浆渗透压。组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒常见，应积极补充碳酸氢钠。6(三三)减少胰液分泌减少胰液分泌1.1.禁食禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。2.2.抑制胃酸抑制胃酸 胃液可促进胰液分泌，适当抑制胃酸胃液可促进胰液分
6、泌，适当抑制胃酸降低胰液分泌。降低胰液分泌。3.3.生长素及其类似物生长素及其类似物 可抑制胰泌素和缩胆囊素刺可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的基础胰液分泌，急性胰腺炎时，循环中生长激的基础胰液分泌，急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可补充外源性生长抑素抑素水平显著降低，可补充外源性生长抑素250-250-500ug/h500ug/h，或生长抑素类似物奥曲肽，或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h25-50ug/h，持续静脉滴注。持续静脉滴注。停药指证：临床症状改善、腹痛消失，和停药指证：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清或血清淀粉酶活性降至正常。淀粉酶活性降至正常。7(三三)镇痛镇痛1
7、1、多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽可腹痛、多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽可腹痛可得到明显缓解。可得到明显缓解。腹痛可使胰腺分泌增加，加重腹痛可使胰腺分泌增加，加重OddiOddi括约肌痉挛，使已存在的胰管、胆管内高压括约肌痉挛，使已存在的胰管、胆管内高压进一步升高，剧烈腹痛可引起或加重休克，疼痛进一步升高，剧烈腹痛可引起或加重休克，疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。剧烈时考虑镇痛治疗。2 2、在严密观察病情下，可注射哌替啶止痛，每次在严密观察病情下，可注射哌替啶止痛，每次50-100mg50-100mg。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，如阿托品，6
8、54-2654-2等，因前者会引起等，因前者会引起OddiOddi括约肌张括约肌张力增加，后者则会诱发或加重肠麻痹。力增加，后者则会诱发或加重肠麻痹。8H2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)(PPI)：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张在重症急性胰腺炎时使用。蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：早期、足量应用早期、足量应用9(四四)血管活性物质的应用血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其由于微循环障碍
9、在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素如前列腺素E1E1制剂、血小板活化因子拮抗制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。剂制剂、丹参制剂等。10(五五)抗生素应用抗生素应用1 1、对于轻症非胆源性急性胰腺炎、对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐不推荐常规常规使用抗生素。使用抗生素。2 2、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应胰腺炎应常规常规使用抗生素。使用抗生素。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎有胰腺坏死存在就应考有胰腺
10、坏死存在就应考虑预防感染。虑预防感染。在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广谱抗生素应预防性使用谱抗生素应预防性使用。11抗生素的选择：抗生素的选择：致病菌：致病菌：主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。驻菌。原则：原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。疗程为疗程为7 7 14 d14 d，特殊情况下可延长应用。要注特殊情况下可延长应用。要
11、注意意胰外器官继发细菌感染胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感真菌感染染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。液或体液真菌培养。12(六六)急诊内镜或外科手术去除病因急诊内镜或外科手术去除病因 对于胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。内镜下Oddis括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流既有助于降低胰
12、管内高压，又可迅速控制感染。其疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状，改善预后，缩短病程，避免急性胰腺炎复发。13(七七)营养支持营养支持1 1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。需肠内或肠外营养。2 2、重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，、重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般一般7 7 10 d10 d，对于待病情趋向缓解，则，对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。考虑实施肠内营养。3 3、深静脉插管营养可导致肠道功能衰竭和肠、深静脉插管营养可导致肠道功能衰竭和肠道菌群移位，血源感染率增加；早期肠内道菌群移位，血源感染率增加；早期肠
13、内营养不仅不会刺激胰腺分泌，还可避免上营养不仅不会刺激胰腺分泌，还可避免上述缺点。述缺点。14方法和注意事项：方法和注意事项：将鼻饲管放置将鼻饲管放置TreitzTreitz韧带韧带(屈氏韧带又称十二指肠悬韧屈氏韧带又称十二指肠悬韧带带)以下开始肠内营养，能量密度为以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml4.187J/ml，如能耐受，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言，一般而言，SAPSAP患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 8 000 10 000 10 000 kJ/dkJ/d，50%50%60%60%来自糖，来自糖，15
14、%15%20%20%来自蛋白，来自蛋白，20%20%30%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 20 30 ml/h30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复
15、查电解质、血脂痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。15(八八)预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭对于对于SAPSAP患者，应密切观察腹部体征及排患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 应用谷
16、氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。营养对预防肠道衰竭具有重要意义。16手术治疗手术治疗1 1、手术适应症：、手术适应症：（1 1）急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；）急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；（2 2）胰腺和胰周坏死组织继发感染；）胰腺和胰周坏死组织继发感染；（3 3）伴胆管下端梗阻或胆管感染者）伴胆管下端梗阻或胆管感染者 （4 4）合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿）合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿2 2、手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。、手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。1718
