1、 武汉市第一医院ICU 范学朋 63岁，男性，既往体健 术前诊断：冠心病 左主干病变 高血压病3级 2008.10.24在全麻低温体外循环下行CABG术,术中多次试行脱离体外循环，两次在并行循环时出现室颤，两次脱离体外循环后，关胸过程中出现室颤。术中见心肌水肿。延迟关胸,IABP辅助，体外循环时间超过10小时。术后当天升压（强心）药物应用情况：多巴胺：20ug/Kg/min 多巴酚丁胺：20ug/Kg/min 肾上腺素：0.2ug/Kg/min 去甲肾上腺素：0.2ug/Kg/min 10%葡萄糖酸钙：10ml/h IABP辅助：1：1 术后当天 生命体征情况：血压：60-80/40mmHg
2、CVP:13-17mmHg HR:房室续贯起搏，100-110bpm 我们最需要做什么？维持生命体征 我们还需要做什么？保护脏器功能变温毯变温毯升压药升压药呼吸机呼吸机起搏器起搏器 维持生命体征我们可以怎么做 体温：变温毯调节 呼吸:呼吸机调节 脉搏：起搏器调节 血压：提高升压药物用量 体温高低对机体的影响体温高低对机体的影响体温过低：体温过低：外周血管收缩外周血管收缩心律失常风险心律失常风险体温过高：体温过高：组织氧耗增加组织氧耗增加心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心率快慢对机体的影响心率快慢对机体的影响心率过慢：心率过慢：心排血量下降心排血量下降心舒张末压增高心舒张末压增高心率过快：心率过快：心
3、肌氧耗增加心肌氧耗增加 血压高低对机体的影响血压高低对机体的影响血压过低：血压过低：外周灌注减少外周灌注减少血压过高：血压过高：升压药物用量增加升压药物用量增加心肌氧耗增加心肌氧耗增加 我们有能力同时把所有的指标都调到平衡点吗？患者最主要的受累器官是什么？患者最主要的受累器官是什么？心脏心脏 维持心脏氧供耗平衡是最终目标维持心脏氧供耗平衡是最终目标 提高心肌氧供的方法：保证舒张压：IABP辅助 保证氧含量：输血，提高Hb 呼吸机治疗，保证氧分压 降低心肌氧耗的方法 心率：左室舒张末压不高的前提下，心率尽可能慢 心肌收缩力：减少强心药物用量 血压：控制性降压，减轻心脏后负荷 心肌氧供氧耗平衡的监
4、测：心肌缺血的心电图表现 心肌损伤标记物（肌钙蛋白等）心脏外周组织 外周器官功能保护 降低外周器官氧耗量 镇静、麻醉、低温 必要时牺牲外周器官 器官功能替代 治疗方案：1、镇静、麻醉 2、降温（3235）3、尽可能减少强心、升压药物用量 血压目标：维持心肌氧供氧耗平衡 没有严重酸中毒（乳酸）4、尽早器官功能替代 5、营养支持等术后第1天升压（强心）药物应用情况：多巴胺：10ug/Kg/min 肾上腺素：0.1ug/Kg/min IABP辅助：1：1生命体征情况：血压：60-80/40mmHg CVP:12-15mmHg HR:房室续贯起搏，100-110bpm 2008.10.25患者出现肾衰
5、，给予血液净化治疗；2008.10.26在全麻下关胸；2008.10.29出现肝衰，行血液灌流 2008.10.30拔除IABP；2008.10.30拔除气管插管；2008.11.02右大腿根部血肿清除；总输血量：16000ml 2008年11月6日患者下床活动 2008年11月15日患者痊愈出院监护理念 平衡 一个器官各个指标间的平衡 各个器官间的平衡 无为而治 上坡理论 治大国如烹小虾 我们没有能力、也没有必要同时把所有器官、所有指标调节到平衡点！危重患者危重患者分析各器官、分析各器官、参数的平衡关参数的平衡关系系调节主要平衡调节主要平衡达到次要目标达到次要目标痊愈痊愈最重要：是拓展我们的思维最重要：是拓展我们的思维理解有多深，治疗就有多好！谢谢！
