1、急性弥漫性腹膜炎Acute suppurative peritonitis第25章 急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎定义 细菌化学刺激 腹膜、腹膜腔炎症物理损伤病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性分 类第25章 急性弥漫性腹膜炎腹腹 膜膜1.壁腹膜 腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔腹腔内有75100 ml黄色澄清液体，起润滑作用解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔 男性：密闭 女性：
2、与体外相通解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通解剖学解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎大网膜大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎 压 痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确 反跳痛 肌紧张膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。神经支配 第25章 急性弥漫性腹膜炎腹 膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜
3、炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白修复组织、纤维粘连吸 收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理作用病理生理作用大量毒性物质肠梗阻第25章 急性弥漫性腹膜炎第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔第25章 急性弥漫性腹膜炎分类与病因分类与病因分为继发性和原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒性强第25章 急
4、性弥漫性腹膜炎第五条 实施竞争上岗，应按照下列程序和方法进行:所选择诊所必须有充足的场所，以备我们宣传、之用；每个顾客对服务的要求和标准是不一样的，因此，在服务过程中要注意因人而异的服务技巧。例如，有的人口渴的时候喜欢喝白开水，有的人则喜欢或冷或热的咖啡，这些都属于个人爱好。又如，在餐厅吃饭的时候，有的顾客可能不吃辛辣、冰凉、油腻的食物，而选择清淡的饮食。餐厅的服务人员了解到这些后，在点菜或者主动安排的时候就应推荐相应的食物。这些就是因人而异的服务。2、对用户进行多种形式的培训8.3.4 对外报表的数据来源2心理性的满足5.2管道的材质应与天然气介质相适应，不会发生化学反应。（5）其他附加服务
5、。人们在改变惯性的时候会觉得不舒服和不习惯，潜意识会不由自主地回到从前。如何来克服这种情况呢？例如，藤本身具有很强的弹性，在制作藤椅的过程中，需要用火烘烤藤，使之慢慢变形，在压力的作用下，藤才会真正变成所期望的形状。（3）如果“开标一览表”与“报价明细表”总价不一致，以“开标一览表”中的价格为准修正；23.5 在卖方完成其合同义务包括任何保证义务后三十（30）天内，买方将把履约保证金退还卖方。肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第25章 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（二、原
6、发性腹膜炎（primary peritonitis）自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 上行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降分类与病因第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理病理生理渗出液清亮浑浊脓性第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜炎的结局取决于两方面腹膜炎的结局取决于两方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间。病理生理第25章 急性弥漫性腹膜炎病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白急性腹膜炎呕吐、
7、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换量ADH尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡病理生理终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第25章 急性弥漫性腹膜炎 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第25章 急性弥漫性腹膜炎随病因腹膜炎症状可突
8、发或渐发 腹痛 最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎临床表现腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐第25章 急性弥漫性腹膜炎 体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，提示病情恶化。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎 感染中毒症状 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎 腹部体
9、征 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎2.5制定主要容器的维护检修规程和容器改造、检验、修理及报废等技术审查工作。第九条 竞争上岗工作人员必须严格工作程序，自觉遵守干部人事工作纪律和有关规章制度，抵制各种不正之风。4.4.1安全生产法律法规；2.6建立容器的登记、建档及技术资料的管理工作。2心理性的满足送客的礼仪同样也很重要。送客的时候有规范的要求，要使用发自内心的敬语，诸如“谢谢您的光临，请走好”。
10、还要用肢体语言表示感谢，鞠躬的角度达到30度以表示衷心感激，然后迅速直起身体来，目送顾客离开。例如，顾客在餐厅用餐已毕，结账离开的时候餐厅的服务员要流露出惜别和感激的表情。3、工作业绩优。在工作中有优秀的业绩表现，能起到表率作用；41.l 中标人在收到中标通知书后，应按照中标通知书中规定的时间和地点与招标人签订合同。功能性满足有以下方面：第一，产品本身的功能令顾客满意；第二，服务人员的服务质量令人满意，表现专业、效率高，对产品的阐述正确，态度亲切且有耐性，让顾客感动等；第三，服务制度本身令顾客满意，具有严格的服务标准，快速活跃的机制，保证的制度等。例如在餐厅用餐时，食物符合口味使人感到满意，或
11、者食物本身没有特别之处，但餐厅的服务态度非常好，也使顾客感到很满足。叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎血常规 白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片 肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象 胃肠穿孔 膈下游离气体辅助检查第25章 急性弥漫性腹膜炎 超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。辅助检查第25章 急性弥漫性腹膜炎草绿色透明黄色 浑浊含胆汁 食物残渣血性 淀粉酶高稀薄脓性略臭血性、恶臭不
12、凝血-结核性腹膜炎-上消化道穿孔-急性坏死性胰腺炎-急性阑尾炎-绞窄性肠梗阻-腹腔实质脏器破裂出血辅助检查 腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。第25章 急性弥漫性腹膜炎 CT检查 估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。直肠指检 发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。辅助检查第25章 急性弥漫性腹膜炎诊 断u 病史 u 典型体征u 辅助检查第25章 急性弥漫性腹膜炎分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或
13、有减轻趋势者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。治 疗第25章 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗 体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第25章 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整第25章 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗 补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外
14、营养 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理第25章 急性弥漫性腹膜炎 经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证第25章 急性弥漫性腹膜炎u处理原发疾病u彻底清洁腹腔u建立充分引流u积极术后处理手术治疗的原则第25章 急性弥漫性腹膜炎手术治疗 原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾
15、或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。第25章 急性弥漫性腹膜炎做为小型咨询活动的产品推广点；3、严格监控装修及其它施工工程（3）投标人不接受招标人按本须知第32条所做的对其投标报价修正的；1迎宾的礼仪（1）在投标有效期内，投标人撤回其投标的；7 运输和保险的企业文化选择好药商，必须针对各条款签订协议（附家庭财产担保），并进行公证。1抱怨是对服务人员的鞭策租户对智能化系统必然有一个接受及熟悉的过程，在这一过程中，各种误操作都会随时出现，造成智能中心的报警频繁发生，所以区分并处理好这种误报警是管理好这一套智能系统的关键，我们将根据实际情况，在入住初期设定一个N秒的滞后
16、报警（由软件实现），当住户误操作时，可在N秒内通过室内的操作键盘，解除报警，这样智能中心就不会发出报警信号，从而有效地解决了初期频繁误报警的问题。6.2管道上的手动阀门在开启时要均匀用力，缓慢打开，以免对管道造成瞬间的高压冲击。、对凭证进行处理的功能：包括登记记帐凭证、编制记帐凭证；5.4加气站内室外高压管道宜埋地敷设。室内管道宜采用管沟敷设，管沟应用干沙填充，并设活门及通风孔。彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗第25章 急性弥漫性腹膜炎 充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生
17、腹腔脓肿。手术治疗第25章 急性弥漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿手术治疗第25章 急性弥漫性腹膜炎 术后处理 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。手术治疗第25章 急性弥漫性腹膜炎 引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？急性弥漫性腹膜炎的临床表现？不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有何不同？急性弥漫性腹膜炎的手术指征？急性弥漫性腹膜炎的手术原则？思考题第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最
18、大的体腔腹腔内有75100 ml黄色澄清液体，起润滑作用解剖学第25章 急性弥漫性腹膜炎分类与病因分类与病因分为继发性和原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒性强第25章 急性弥漫性腹膜炎腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理病理生理渗出液清亮浑浊脓性第25章 急性弥漫性腹膜炎临床表现腹膜炎腹膜刺
19、激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐第25章 急性弥漫性腹膜炎 叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。临床表现第25章 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗 补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理第25章 急性弥漫性腹膜炎 彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗第25章 急性弥漫性腹膜炎
