1、第十一节第十一节 鼻外伤鼻外伤鼻骨骨折鼻骨骨折 鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见，多为直接暴力所致。临床上可同时出现:上颌骨额突骨折、鼻中隔脱位、鼻中隔血肿等情况，严重者可合并颅底骨折。概概 述述数小时后数小时后鼻中隔损伤鼻中隔损伤临床表现临床表现 外伤史、临床体征、鼻骨侧位片、复杂病例需结合头颅CT进行诊断。鼻骨骨折鼻骨骨折CT三维重建三维重建诊断诊断 10天内进行鼻骨复位 面部美观 鼻腔生理功能 颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行颅内感染的发生填塞，防止逆行颅内感染的发生。治治 疗疗鼻窦骨折鼻窦骨折 额突 面部畸形 前壁上颌窦骨折上颌窦骨折 眶底壁 眼
2、球运动障碍（复视）内壁 牙槽突 咬合错位 上颌窦骨折上颌窦骨折 前壁骨折 面部畸形 额窦骨折：后壁骨折 鼻额管骨折脑脊液鼻漏颅内损伤额窦骨折额窦骨折 1）若伤及筛板或筛顶时可出现有脑脊液鼻漏等症状；2）若筛窦、额窦及眼眶同时受累，称为额筛眶复合体骨折，可出现颅脑损伤、鼻部损伤及眼部损伤的症状，如脑脊液鼻漏、鼻根部塌陷、视力障碍等。筛窦骨折筛窦骨折分清主次、先后分别进行治疗 严重的鼻出血，需在抢救休克、防范误吸的同时予以有效的止血治疗。有脑脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成颅内的逆行感染。对于不同类型的鼻窦骨折，需采用不同的术式进行整复。治疗治疗1.复杂性鼻骨、鼻窦外伤为何需多科处理？2.了解
3、眶壁击出性骨折(见后）？知识链接点知识链接点眼眶击出性损伤的鼻科学处理眼眶击出性损伤的鼻科学处理知识链接知识链接 眶壁击出性骨折是一种鼻眼相关疾病，指外力作用于眼部，使眼眶内压力聚增致眶壁薄弱处部分发生骨折移位，引起一系列临床症状，即眶壁骨折不是直接外力所致，而是外力经过眶内容物的传导作用于眶壁所致。引引 言言 近年由于交通工具的发展和影像学技术的进步，其发生率有增高的趋势。致伤的原因多为钝性外力,常见的有拳击、车祸、撞伤、跌倒。有资料显示的拳击伤最多,车祸次之。引引 言言 在击出性骨折中内壁型较多，下壁型次之，而顶壁型和外壁型由于骨壁相对较厚，发生爆裂机会较小。引引 言言“流体力学眶压剧增流
4、体力学眶压剧增”学说学说 外伤后眶内压力急剧增高外伤后眶内压力急剧增高,眶壁承受了部分压力眶壁承受了部分压力,大部分为眶脂肪组织所吸收大部分为眶脂肪组织所吸收,根据液体压力传递原根据液体压力传递原则则,导致眶壁最薄弱的部位发生骨折。导致眶壁最薄弱的部位发生骨折。病理发生机制病理发生机制眶压增高眶压增高 筛骨纸板菲薄,仅约0.20.4,其内侧为蜂房样筛房组织,眶部外伤后,易导致纸板骨折。腾野（日本学者）通过眼部力学模型实验，认为眶内压上升显然与骨折发生有关，但主要是由于眶缘的外力使整个眶壁发生一过性变形而发生的骨折。病理发生机制病理发生机制眶壁屈曲学说眶壁屈曲学说 眶眶击击出出伤伤 单单 壁壁
5、性性（无眶缘骨折）（无眶缘骨折）复复 合合 型型 底内壁型底内壁型 底外壁型底外壁型 外内壁型外内壁型 顶内壁型顶内壁型 等等 等。等。（伴有颜面部骨折）（伴有颜面部骨折）下壁型：眶底骨折下壁型：眶底骨折 内壁型：纸样板骨折内壁型：纸样板骨折 顶壁型：顶壁骨折顶壁型：顶壁骨折外壁型外壁型：外壁骨折外壁骨折分型分型Converse分型：分型：冠冠状状位位显显示示泪泪滴滴征征水水平平位位眶眶下下壁壁骨骨折折 眶内壁骨折眶内壁骨折冠状位眶内壁骨折冠状位眶内壁骨折手术前手术前CT显示眶内容物突出左侧筛窦，通过水平位和冠状位显示眶内容物突出左侧筛窦，通过水平位和冠状位可以测得纸样板缺损的面积大小可以测得
6、纸样板缺损的面积大小L手术后一个月显示眶内容物和纸样板复位良好手术后一个月显示眶内容物和纸样板复位良好右侧纸样板骨折，内直肌肿胀伴有眼睑右侧纸样板骨折，内直肌肿胀伴有眼睑下下左侧纸样板内陷性骨折，眶内容物疝左侧纸样板内陷性骨折，眶内容物疝入筛窦伴有眶内及眼睑下积气入筛窦伴有眶内及眼睑下积气 RL右侧纸样板内陷性骨折伴有内直肌和脂肪疝入筛窦右侧纸样板内陷性骨折伴有内直肌和脂肪疝入筛窦R双侧眶内侧壁塌陷，内直肌增粗向筛窦内突出，左侧眶内积气，双侧眶内侧壁塌陷，内直肌增粗向筛窦内突出，左侧眶内积气，表现为沿筛骨纸板小气泡影表现为沿筛骨纸板小气泡影 左侧眶内侧壁骨质不连续骨折塌陷，内直肌模糊增粗，同侧
7、筛窦积左侧眶内侧壁骨质不连续骨折塌陷，内直肌模糊增粗，同侧筛窦积液液L 右侧眶内侧壁骨折塌陷，合并脂肪疝右侧眶内侧壁骨折塌陷，合并脂肪疝R右侧眶内侧壁骨折塌陷，内直肌与眶内壁脂肪厚度增加右侧眶内侧壁骨折塌陷，内直肌与眶内壁脂肪厚度增加R 分级标准分级标准(Gilbard 1985):骨折损伤的程度骨折损伤的程度,及其临床及其临床表现和检查结果表现和检查结果,制定纸板击出性骨折程度的分级标制定纸板击出性骨折程度的分级标准。准。眶击出伤分级眶击出伤分级 程度分级 级级:骨折范围骨折范围1cm2,无软组织嵌陷或嵌陷较少无软组织嵌陷或嵌陷较少,有或无复视有或无复视,两眼球突出度差两眼球突出度差3mm,
8、内直肌牵拉试验内直肌牵拉试验(+);级级:骨折范围广泛骨折范围广泛(2cm2),眶内侧壁明显内移眶内侧壁明显内移,内直肌肿胀、嵌顿内直肌肿胀、嵌顿,两眼球突出度相差两眼球突出度相差4mm。眶击出伤分级眶击出伤分级 临床症状：临床症状：1.复视复视 复视是病人典型主诉之一。复视是病人典型主诉之一。1）眼肌及其支配神经的损伤；）眼肌及其支配神经的损伤；2）骨折处组织嵌顿；）骨折处组织嵌顿；3）眶内组织水肿致眼球机）眶内组织水肿致眼球机 械运动障碍。械运动障碍。诊断诊断2.眼球内陷眼球内陷 是眶击出骨折另一主要特征。是眶击出骨折另一主要特征。1)眶容积增大，眶容积增大，2)脂肪萎缩脂肪萎缩 3)球后
9、软组织纤维化球后软组织纤维化 4)眼球向后牵引等。眼球向后牵引等。诊断诊断3.眼球运动受限眼球运动受限 1)眼肌的直接损伤眼肌的直接损伤 2)眼肌的嵌顿眼肌的嵌顿 (牵引试验有助于鉴别）牵引试验有助于鉴别）3)支配神经麻痹。支配神经麻痹。诊断诊断 CT检查检查 CT是眶击出性损伤最精确的诊断指标，对是眶击出性损伤最精确的诊断指标，对明确诊断、正确掌握手术适应证、选择手明确诊断、正确掌握手术适应证、选择手术方式以及判断预后可提供良好的依据。术方式以及判断预后可提供良好的依据。诊断诊断具体表现：具体表现：1）下壁型：眶下壁骨质塌陷或中断，）下壁型：眶下壁骨质塌陷或中断，可伴有上颌窦积血、眶内气肿或
10、眼球内陷。可伴有上颌窦积血、眶内气肿或眼球内陷。上颌窦靠上壁的上颌窦靠上壁的“泪滴泪滴”征是该型的典型征是该型的典型征像。突出的内容物多为脂肪密度。征像。突出的内容物多为脂肪密度。2）内壁型：眶内侧壁明显向内侧移位，）内壁型：眶内侧壁明显向内侧移位，眶腔增宽内直肌扭曲增粗，前筛窦或全组眶腔增宽内直肌扭曲增粗，前筛窦或全组筛窦密度增高。筛窦密度增高。诊断诊断 原则：原则：级：级：早期应用大量皮质激素、抗生素及局部理疗早期应用大量皮质激素、抗生素及局部理疗,绝大绝大多数均可痊愈多数均可痊愈,配合眼球运动训练配合眼球运动训练,可缩短复视恢复时间可缩短复视恢复时间,效果更好。效果更好。级：级：早期手术
11、，也可以根据情况若牵拉试验阴性者可早期手术，也可以根据情况若牵拉试验阴性者可保守治疗保守治疗,观察观察24周如疗效不佳再行手术。周如疗效不佳再行手术。级：级：早期手术早期手术,一般应在一般应在2周内周内,最长不超过最长不超过4周周,以防嵌以防嵌顿的脂肪、内直肌等软组织由于瘀血、炎症、坏死、纤顿的脂肪、内直肌等软组织由于瘀血、炎症、坏死、纤维化、粘连而致眼球内陷和眼球活动障碍。维化、粘连而致眼球内陷和眼球活动障碍。治疗治疗手术指征手术指征 1.证实有纸板击出性骨折证实有纸板击出性骨折;2.眼球凹陷眼球凹陷2,影响容貌或伴复视者影响容貌或伴复视者;3.伴有鼻窦炎或泪囊炎及眼球运动障碍等从美容伴有鼻
12、窦炎或泪囊炎及眼球运动障碍等从美容角度考虑也可行此术。角度考虑也可行此术。手术禁忌证：手术禁忌证：眼球有破裂伤时是手术的眼球有破裂伤时是手术的 绝对禁忌证。绝对禁忌证。治疗治疗手术时机手术时机 有学者认为手术时机最好是在症状出现有学者认为手术时机最好是在症状出现1个月个月后实施，眶内壁骨折是在一定范围内对筛房的压后实施，眶内壁骨折是在一定范围内对筛房的压缩缩,可能不出现眶内容物的嵌顿可能不出现眶内容物的嵌顿,而眼球凹陷会经而眼球凹陷会经历一个显现、加重、稳定的过程，手术在稳定期历一个显现、加重、稳定的过程，手术在稳定期进行进行,可以保证良好的手术效果。相反，过早手术可以保证良好的手术效果。相反
13、，过早手术易致眶内感染。易致眶内感染。治疗治疗 宋维贤认为早期手术可以避免由于眼眶容宋维贤认为早期手术可以避免由于眼眶容积扩大积扩大,眼眶内脂肪等软组织脱出、炎症和眼眶内脂肪等软组织脱出、炎症和血肿致脂肪坏死以及嵌顿的肌肉纤维化血肿致脂肪坏死以及嵌顿的肌肉纤维化,使使眼球处于陷没的位置。眼球处于陷没的位置。治疗治疗另有学者认为：手术时间:最好是在症状出现1个月后实施。1.纸板击出性骨折是在一定范围内对筛房的压缩,可能不出现眶容的疝出及嵌顿;2.眼球凹陷都经历一个显现、加重、稳定的过程,手术宜在稳定期进行,以保证良好的手术效果;3.骨折常伴有眶壁骨膜损伤,过早手术易致眶内感染,手术宜在眶隔完整性
14、恢复以后进行;4.纸板骨折后其骨性愈合不易发生,本组病例中(最长7个月)术中骨折处未见骨性愈合现象,故晚期手术不至发生复位困难。治疗治疗鼻外进路方法鼻外进路方法 眶为经鼻外径路是内壁骨折的传统治疗方法眶为经鼻外径路是内壁骨折的传统治疗方法,于内眦部行于内眦部行皮肤切开皮肤切开,需切断内眦韧带暴露内侧眶缘需切断内眦韧带暴露内侧眶缘,其优点是视野大其优点是视野大,易复位。易复位。缺点：缺点：1.内眦韧带复位不良容易引起内眦内眦韧带复位不良容易引起内眦 畸形。畸形。2.术中易损伤泪囊、鼻泪管术中易损伤泪囊、鼻泪管,致术后致术后 溢泪。溢泪。3.损伤筛前动脉可致大出血。损伤筛前动脉可致大出血。4.面部
15、留有瘢痕。面部留有瘢痕。手术方法手术方法经鼻内窥镜进路经鼻内窥镜进路 面部无切口、创伤小、入路简捷、视野清晰、眶面部无切口、创伤小、入路简捷、视野清晰、眶内侵扰少内侵扰少,并能同时清除鼻内病变并能同时清除鼻内病变,对伴有视神经对伴有视神经管骨折者可同时行视神经减压术。管骨折者可同时行视神经减压术。术者需具备良好的内窥镜操作技能、经验及筛窦术者需具备良好的内窥镜操作技能、经验及筛窦解剖学知识。手术要求明视、细致、准确解剖学知识。手术要求明视、细致、准确,注意筛注意筛窦去除的范原则上应与骨折范围相同窦去除的范原则上应与骨折范围相同,尽量不要超尽量不要超出出,以免纸板失去过多支撑以免纸板失去过多支撑
16、,影响远期疗效。影响远期疗效。手术方法手术方法手术方法手术方法 局麻或全麻。局麻或全麻。Meeserklinger入路切除钩突、筛泡入路切除钩突、筛泡,小心小心咬除骨折区筛房咬除骨折区筛房,在纸板内移处筛房受压变在纸板内移处筛房受压变形形,去除此处蜂筛房时应格外小心。去除此处蜂筛房时应格外小心。手术方法手术方法 用扁桃体剥离子用扁桃体剥离子,突面朝纸板侧突面朝纸板侧,由前向后将由前向后将内移的纸板外推复位内移的纸板外推复位,此时可见到眼球的外此时可见到眼球的外突活动突活动,主观感双眼位对称或尺测与健眼突主观感双眼位对称或尺测与健眼突出度相等或超出出度相等或超出1后后,筛窦内均匀填塞碘筛窦内均匀
17、填塞碘仿纱条支撑。仿纱条支撑。手术方法手术方法 操作要点操作要点:骨折的纸板往往呈摔破的熟鸡蛋骨折的纸板往往呈摔破的熟鸡蛋皮样皮样,有弹性有弹性,可借此与筛房相鉴别。可借此与筛房相鉴别。术后全身应用抗生素、皮质类固醇激素术后全身应用抗生素、皮质类固醇激素,以以减轻眶内反应及水肿减轻眶内反应及水肿,23周去除填塞纱条周去除填塞纱条,以后处理同鼻内镜手术。以后处理同鼻内镜手术。手术方法手术方法修复材料修复材料 医用硅胶板：沿骨洞四周压入眶内医用硅胶板：沿骨洞四周压入眶内,修补骨缺修补骨缺 损。损。中鼻甲外移：填塞筛窦中鼻甲外移：填塞筛窦,支撑眶内组织。支撑眶内组织。鼻中隔软骨：质地软鼻中隔软骨：质
18、地软,厚薄适中厚薄适中,属同一术区属同一术区,取骨取骨 方便。尤其伴中隔骨折者方便。尤其伴中隔骨折者,取骨同取骨同 时可修整创面时可修整创面,促进愈合。促进愈合。髂骨骨皮质板：修复较大的眶内侧壁却损。髂骨骨皮质板：修复较大的眶内侧壁却损。其他：钛网、冻干异体骨、骨水泥、特氟龙、合其他：钛网、冻干异体骨、骨水泥、特氟龙、合 金网等。金网等。手术方法手术方法治疗标准治疗标准 疗效评定标准治疗后眼位无偏斜、内陷疗效评定标准治疗后眼位无偏斜、内陷,复复视消失或功能性眼位无复视为治愈视消失或功能性眼位无复视为治愈;随访随访6个月个月,复视减轻仍有部分复视为好转复视减轻仍有部分复视为好转;无改善为无效。无
19、改善为无效。手术注意事项手术注意事项 1.术者应熟悉鼻眼相关解剖术者应熟悉鼻眼相关解剖,具有较熟练的鼻内窥具有较熟练的鼻内窥镜手术技术镜手术技术;2.术中到达骨折区时操作要谨慎、细致、轻柔、术中到达骨折区时操作要谨慎、细致、轻柔、避免撕扯避免撕扯;3.内直肌要完全松解内直肌要完全松解,手术中要反复作牵拉试验以手术中要反复作牵拉试验以证实内直肌是否完全松解证实内直肌是否完全松解;4.手术应避免进入眶内以免损伤视神经。术后复手术应避免进入眶内以免损伤视神经。术后复视不会立即消失视不会立即消失,加强运动训练以利双眼单视的建加强运动训练以利双眼单视的建立立,使复视尽早消失。使复视尽早消失。特殊病例：鼻
20、内镜下一期进行眶内鼻内镜下一期进行眶内侧壁修复和视神经减压手侧壁修复和视神经减压手术术 视神经管减压 鼻内镜 眶壁爆裂性骨折一期手术一期手术矛盾矛盾思考？思考？患者男，患者男，21岁，因骑摩托车碰撞障碍物导致颜面部外伤岁，因骑摩托车碰撞障碍物导致颜面部外伤后，右侧视力障碍后，右侧视力障碍2天收住入院。检查发现，右侧上眼睑和天收住入院。检查发现，右侧上眼睑和鼻翼外侧挫裂伤，右侧结膜瘀血，眼球突出鼻翼外侧挫裂伤，右侧结膜瘀血，眼球突出9mm,左眼突出左眼突出5mm。右侧瞳孔散大，直径右侧瞳孔散大，直径4.5mm,直直接对光反射消失，间接对光反射存在。接对光反射消失，间接对光反射存在。视力检查视力检
21、查15cm 处有光感，无手动。处有光感，无手动。眼球运动：上转、下转正常，外转稍眼球运动：上转、下转正常，外转稍受限，双侧眼位正常。受限，双侧眼位正常。右侧瞳孔散大，直径4.5mm,直接对光反射消失，间接对光反射存在。视力检查15cm 处有光感，无手动。眼球运动：上转、下转正常，外转稍受限，双侧眼位正常。CT检查：检查：右侧眶外、下壁骨折，无明显的移位。眶内侧右侧眶外、下壁骨折，无明显的移位。眶内侧壁中后部大面积骨折，眶内容物疝入筛窦和鼻腔内。壁中后部大面积骨折，眶内容物疝入筛窦和鼻腔内。鼻中隔和右侧中鼻甲骨折，双侧上颌窦和筛窦积血，视鼻中隔和右侧中鼻甲骨折，双侧上颌窦和筛窦积血，视神经管骨折
22、神经管骨折,内直肌无明显嵌顿。内直肌无明显嵌顿。右侧鼻腔内被挫伤的组织所填满，正右侧鼻腔内被挫伤的组织所填满，正常结构完全破坏。常结构完全破坏。1）沿鼻中隔面小心分离，并清除断裂的中鼻甲组织，清理陈旧性积血和大量碎骨片，逐渐暴露向鼻腔突出的眶筋膜，其部分破裂，有少量的眶脂肪疝出鼻腔内。手术手术手术2）用碘氟将鼻腔浸泡消毒后，将1.2cm3.0cm的钛网嵌于眶尖和眶内侧壁的前端，使突出于鼻腔内的眶内容物复位。手术 3）此时打开蝶窦，暴露眶尖和视神经骨管，可见骨折线从眶尖的上方斜行于视神经骨管的前中三分之二。手术4）将眶尖和视神经骨管的骨片逐一剥离，而钛网的后端支撑点消失，眶内容物又向鼻腔内突出，
23、影响手术进路和手术视野，取出钛网，将远端向鼻腔面弯折，避免刺伤视神经，重新置入。手术 5）远端处用一1.0cm1.5cm矩形钛网嵌于眶内侧壁上下部位，作为另一支撑点。手术 6）将眶尖和视神经骨管的骨壁磨薄，剥离子轻轻剥离，减压至视神经管的颅口。切开视神经总腱环，考虑到视神经水肿不甚明显，未将其鞘膜切开，将浸泡于地塞米松的明胶海绵覆盖于视神经和眶尖部位。术后延续激素治疗术后延续激素治疗,并逐渐减量。视力检并逐渐减量。视力检查：一天后查：一天后40cm处有手动，以后视力逐渐恢复，处有手动，以后视力逐渐恢复，二周后视力恢复为二周后视力恢复为0.2,鼻内镜检查，钛网固定良鼻内镜检查，钛网固定良好，出院
24、后未回复查好，出院后未回复查 思考：对于该病例可以采取下睑睫毛下皮肤或下穹隆结膜径路对眶内侧壁骨折进行修复，再联合鼻内窥镜下行视神经减压术，但该术式需要多一个切口，且需要眼科操作技术。思考：在鼻内镜下一期进行眶内侧壁修复并同时进行视神经减压手术中，突出的眶内容物往往影响视神经减压的手术进路和视野。思考：手术中应先将眶内容物复位，并将眶壁修复物固定，但在进行眶尖和视神经减压术中，眶尖的骨质被清除，眶壁修复物的远端没有支撑点而导致眶内容物再度向鼻腔突出，影响手术操作和视野，此时需要另用一支撑物上下方向固定，做为修复物远端的支撑点，保证其稳定性。思考：注意眶壁修复物移位其远端有对视神经损伤的可能性，应将其远端向内侧弯折。为了减少对裸露视神经的压迫，鼻腔内尽可能不用填塞物，只在裸露的视神经表面覆以明胶海绵即可。
