1、主要内容 围手术期概念围手术期概念 手术的分类手术的分类 护理程序的运用护理程序的运用 手术前患者护理手术前患者护理 手术后患者护理手术后患者护理 围手术期护理概念围手术期护理概念手术手术广义：用来诊断、治疗疾病和矫正畸形的有创广义：用来诊断、治疗疾病和矫正畸形的有创治疗手段。治疗手段。狭义：治疗外科疾病的重要手段。狭义：治疗外科疾病的重要手段。围手术期护理：围手术期护理：指指护士为手术患者提护士为手术患者提供的一系列护理工供的一系列护理工作，包括独立性、作，包括独立性、合作性的护理措施，合作性的护理措施，目的是为了有效的目的是为了有效的预防术后并发症，预防术后并发症，促进患者术后达到促进患者
2、术后达到最理想的状态。最理想的状态。术前术前（the preoperative phase）:患者决定手术到送患者至手术台；患者决定手术到送患者至手术台；术中术中(the intraoperative phase)：患者被送至手术台到术后被送至恢复室或患者被送至手术台到术后被送至恢复室或外科病房；外科病房；术后术后(the postoperative phase)：患者被送至恢复室或外科病房至患者出院患者被送至恢复室或外科病房至患者出院 手术分类手术分类手术手术目的目的诊断性诊断性确诊疾病：确诊疾病：“乳腺活组织检查、剖腹探查乳腺活组织检查、剖腹探查治疗性治疗性切除患病的组织或器官、肢体：切除
3、患病的组织或器官、肢体：“阑尾切除术、子宫切除术阑尾切除术、子宫切除术”修补性修补性修复缺失的组织或修复缺失的组织或/和器官：和器官：“唇腭裂修补术唇腭裂修补术”重建性重建性重建受损的组织或重建受损的组织或/和器官：和器官：“全髋关节置换术、植皮术全髋关节置换术、植皮术”姑息性姑息性减轻疾病的症状：减轻疾病的症状：“结肠癌晚期肠切除结肠癌晚期肠切除”移植移植替换组织或器官以恢复功能：替换组织或器官以恢复功能：“心、肺、肾等移植心、肺、肾等移植”整形整形改善身体外观：改善身体外观：“疤痕修补、鼻整形疤痕修补、鼻整形”手术手术紧急紧急程度程度择期择期手术手术推迟手术不会对病情有可预见性的推迟手术不
4、会对病情有可预见性的影响：影响：“白内障手术白内障手术”限期限期手术手术必须在必须在1-2天完成的手术：天完成的手术：“肠梗阻肠梗阻”急症急症手术手术必须立即进行手术：必须立即进行手术：“危机生命的外伤、危机生命的外伤、大出血、大出血、手术手术风险风险较小较小的的 最小的机体创伤，可引发最小的风险：最小的机体创伤，可引发最小的风险：“切开引流、活组织检查切开引流、活组织检查”较大较大的的广泛的机体创伤，可引发严重的手术风广泛的机体创伤，可引发严重的手术风险：险：“移植术移植术”围手术期病人的主要刺激来源病人对手术的耐受力病人对手术的耐受力手术危险性手术危险性病人的抵抗力病人的抵抗力术后并发症的
5、可能性术后并发症的可能性护理程序的基本步骤 评评 估估 诊断诊断 计划计划 实施实施 评价评价 l收集资收集资料料l整理分整理分析资料析资料l记录资记录资料料l排列诊断排列诊断顺序顺序l确定目标确定目标l制定措施制定措施l构成计划构成计划l确定护确定护 理诊断理诊断l实施准备实施准备l执行计划执行计划l书写记录书写记录l建立标准建立标准l收集资料收集资料l评价效果评价效果l修订计划修订计划护护理理评评估估护护理理诊诊断断护护理理评评价价护护理理措措施施护护理理目目标标p 护理评估 健康健康 史及史及 相关相关 因素因素现病史现病史主诉主诉既往史既往史身体状况身体状况手术史手术史用药史用药史过敏
6、史过敏史个人史个人史年龄、性别年龄、性别：用药：抗凝血药、降压药、利尿药、用药：抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药皮质激素、降血糖药：青霉素、普鲁卡因p 护理评估 身体身体 状况状况 主诉主诉 体检体检重要脏器重要脏器心血管心血管脉率脉率/脉律、皮肤色泽及温度、脉律、皮肤色泽及温度、水肿、水肿、呼吸呼吸呼吸运动、频率、深度、有无呼吸困难、感染等呼吸运动、频率、深度、有无呼吸困难、感染等泌尿泌尿有无排尿异常、尿色量是否正常等有无排尿异常、尿色量是否正常等神经神经意识是否清醒、有无头痛、头晕、步态不稳、意识是否清醒、有无头痛、头晕、步态不稳、瞳瞳 孔情况等孔情况等血液血液有无皮下紫癜、牙
7、龈出血等有无皮下紫癜、牙龈出血等 内分泌内分泌糖尿病、甲亢、肾上腺皮质功能不全糖尿病、甲亢、肾上腺皮质功能不全其他其他营养状况、体液平衡状况、感染情况营养状况、体液平衡状况、感染情况耐受力：耐受力：辅助检查辅助检查：术前常规、心电图、胸透、：术前常规、心电图、胸透、X线、线、CT/MIR等等p 护理评估 心理心理 社会社会 支持支持 状况状况心理状态：心理状态：相关因素：相关因素：睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱-失眠失眠语言行为改变语言行为改变沉默寡言、易怒、哭泣、激动等沉默寡言、易怒、哭泣、激动等尿频、食欲不振、疲劳虚弱、自我修饰尿频、食欲不振、疲劳虚弱、自我修饰呼吸、脉率增加、出汗、血压升高呼吸
8、、脉率增加、出汗、血压升高担心疾病严重程度是否危机生命担心疾病严重程度是否危机生命担心疾病预后及后续影响担心疾病预后及后续影响担心手术、麻醉及缺乏相关知识担心手术、麻醉及缺乏相关知识担心住院对家庭带来的不便担心住院对家庭带来的不便担心费用担心费用【护理诊断问题护理诊断问题】【护理目标护理目标】l焦虑、恐惧焦虑、恐惧l知识缺乏知识缺乏 l营养失调营养失调 l体液不足体液不足l睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 l有感染的危险有感染的危险焦虑、恐惧心理消除或减轻焦虑、恐惧心理消除或减轻了解手术前后配合知识了解手术前后配合知识营养失调得到改善营养失调得到改善病人体液平衡得以维持病人体液平衡得以维持 术前休息和
9、睡眠充足术前休息和睡眠充足 未发生感染或感染得以控制未发生感染或感染得以控制 一、有效缓解焦虑一、有效缓解焦虑二、提供与手术、麻醉及病人配合所需二、提供与手术、麻醉及病人配合所需 的相关知识和准备的相关知识和准备三、维持体液平衡和内环境稳定三、维持体液平衡和内环境稳定四、改善或纠正营养不良四、改善或纠正营养不良五、促进患者睡眠五、促进患者睡眠并发症预防和护理并发症预防和护理入院宣教入院宣教介绍病区环境、主管医生、责任护士介绍病区环境、主管医生、责任护士介绍同类手术康复患者介绍同类手术康复患者现身说法现身说法术前宣教术前宣教多沟通交流，了解患者焦虑、恐惧原因，尽量满足其合理要求多沟通交流，了解患
10、者焦虑、恐惧原因，尽量满足其合理要求适当的放松的方法适当的放松的方法深呼吸、散步、音乐等深呼吸、散步、音乐等介绍手术室环境介绍手术室环境麻醉方式、可能发生的反应和注意事项麻醉方式、可能发生的反应和注意事项 术前准备的程序、意义、手术的目的、可能的不适等术前准备的程序、意义、手术的目的、可能的不适等 术后的常规护理、可能的不适等术后的常规护理、可能的不适等角色转换角色转换 积极心态积极心态了解熟悉了解熟悉提高依从性提高依从性一、一、呼呼吸吸系系统统准准备备心心血血管管系系统统准准备备消消化化系系统统准准备备改改善善维维持持肝肝肾肾功功能能纠纠正正异异常常出出凝凝血血功功能能饮饮食食休休息息适适应
11、应性性训训练练皮皮肤肤准准备备其其他他术术日日晨晨护护理理二、二、深呼吸深呼吸胸部手术者，训练腹式呼吸。胸部手术者，训练腹式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐卧位，取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气咳数次，再深吸气后用力咳嗽。后用力咳嗽。1、先从鼻慢慢深吸气，使腹先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出由口慢慢呼出。戒烟戒烟术前戒烟2周以上抗感染抗感染适用于有肺部感染及咳脓痰的病人；抗生素抗生素超声雾化超声雾化NS 40mlNS 40ml 庆大霉素庆大霉素 4 4万万U U-糜
12、蛋白酶糜蛋白酶 5mg5mg超声雾化超声雾化体位引流体位引流-慢性肺脓疡、支气管扩张慢性肺脓疡、支气管扩张病人病人高血压高血压监测血压监测血压-160/100mmHg以下以下 合适降压药物合适降压药物心功能不全心力衰竭：病情控制后心力衰竭：病情控制后3-4周周2、饮食饮食一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前12日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。置胃管或洗胃置胃管或洗胃适用于胃肠道手术胃肠道手术病人3、灌肠灌肠一般手术：术前晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。颅内高压、急症手术
13、禁止灌肠结、直肠手术术前结、直肠手术术前传统肠道准备法传统肠道准备法术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。防止因手术创伤和麻醉的影响，发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留。常规化验常规化验生化生化蛋白降低、白球比例倒置、转氨酶升高、碱性蛋白降低、白球比例倒置、转氨酶升高、碱性磷酸酶异常、胆汁酸代谢异常等；磷酸酶异常、胆汁酸代谢异常等；内生肌酐清除率内生肌酐清除率CCr80ml/min、血尿素氮（、血尿素氮（
14、BUN）和肌酐）和肌酐（Cr）的升高的升高 尿尿颜色、颜色、PH值、比重、蛋白、尿糖、酮体等值、比重、蛋白、尿糖、酮体等肝肾功能有损耐受力下降，保肝、改善肾功能药物使用，耐受力下降，保肝、改善肾功能药物使用，4、指导正确休息指导正确休息指导合理饮食指导合理饮食常规化验常规化验血凝分析血凝分析凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT-PT-70140）延长）延长3s3s、国际标准化比率（国际标准化比率（INR INR 0.851.15）异常、血小板计数）异常、血小板计数(PC100-300(PC100-300109/L,50109/L)的异常的异常警惕警惕严重肝功能损害、脾亢、血液疾病等严重肝功能损害、
15、脾亢、血液疾病等遵医嘱遵医嘱改善出凝血功能药物改善出凝血功能药物维生素维生素C C、K K等等5、血液制品血液制品新鲜血新鲜血、血小板等、血小板等饮食：饮食：手术的种类、手术的种类、方式、部位、方式、部位、范围范围-不同不同的饮食。的饮食。肠道手术病人，入院后应给以少渣饮食；非肠道手肠道手术病人，入院后应给以少渣饮食；非肠道手术病人，一般不限制饮食，术病人，一般不限制饮食，骨折患者骨折患者高蛋白、高维生素、高钙等营养丰富、高蛋白、高维生素、高钙等营养丰富、易消化、无刺激性食物易消化、无刺激性食物合并症患者合并症患者高血压高血压“低盐低脂低盐低脂”、糖尿病、糖尿病“糖尿病饮食糖尿病饮食”、肝功能
16、不良、肝功能不良“避免暴饮暴食避免暴饮暴食”6、休息：休息：劳逸结合劳逸结合休息：休息：劳逸结合劳逸结合正确活动正确活动合理休息合理休息常规常规排便训练排便训练改变卧位训练改变卧位训练深呼吸、有效咳嗽深呼吸、有效咳嗽7、特殊特殊术中体位训练：甲状腺、颈前路术中体位训练：甲状腺、颈前路肩部肩部垫枕头后仰；垫枕头后仰；其他：脑外其他：脑外-对侧颈动脉压迫训练对侧颈动脉压迫训练,一般一般2-32-3周；颈前路周；颈前路气管推移训练气管推移训练预功能锻炼：人工髋关节置换、腰椎间预功能锻炼：人工髋关节置换、腰椎间盘突出症盘突出症练习术中适应性体位例（气管推移训练）“术前术前3-53-5天指导患者将气管向
17、左侧天指导患者将气管向左侧推移推移1-21-2，每次持续，每次持续30-6030-60，每天，每天5-105-10次，是耐受力逐渐增加。次，是耐受力逐渐增加。卧位训练（俯卧位）仰卧位皮肤准备是皮肤准备是清除皮肤上的微生物，减少感清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会，是染导致伤口不愈合的机会，是预防切口感染预防切口感染的重要环节。的重要环节。皮肤准备包括皮肤准备包括充分清洁手术野皮肤，剃除毛充分清洁手术野皮肤，剃除毛发。发。皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过若皮肤准备时间已超过2424小时，应重新准备。小时，应重新准备。8
18、、全部头发，前额，两发及颈后皮肤，全部头发，前额，两发及颈后皮肤，保留眉毛。保留眉毛。颅脑手术颅脑手术 上至下唇，下至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。上起锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋上起锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂、肩和腋窝部后线，包括同侧上臂、肩和腋窝部乳房手术乳房手术：上起锁骨上窝，下至脐水平，前后胸范围均应超过中线5cm以上。上起乳头连线，下至耻骨联合及会阴部，两侧至上起乳头连线，下至耻骨联合及会阴部，两侧至腋中线。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上腋中线。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/31/3及会阴部的皮肤及会阴部的皮肤。上起乳头连线，下至耻骨联合，前后均过正中线。
19、自髂前上棘连线至大腿上自髂前上棘连线至大腿上1/31/3，包括会阴、臀部、，包括会阴、臀部、腹股沟部。腹股沟部。原则是以原则是以切口为中切口为中心、上下心、上下30cm30cm以上，以上，一般要超一般要超过远、近过远、近端关节或端关节或为整个肢为整个肢体。体。剃毛刀片应锐利，不可逆行，剃毛后检查剃毛刀片应锐利，不可逆行，剃毛后检查 有无损伤并通有无损伤并通 知医生；知医生；注意事项：注意事项：患者无过敏时，可用脱毛剂去除毛发；患者无过敏时，可用脱毛剂去除毛发；最好手术前一日洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤最好手术前一日洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤后更换清洁的衣服；后更换清洁的衣服；正确
20、手术部位标识；正确手术部位标识；爱伤观念，注意保暖、保护隐私；爱伤观念，注意保暖、保护隐私；大、中手术者，术前大、中手术者，术前1-2日检查血型和配血，备足日检查血型和配血，备足所需血液；所需血液；女病人询问月经情况；女病人询问月经情况；9、术前各种置管工作；术前各种置管工作；遵医嘱做好相关药物过敏试验遵医嘱做好相关药物过敏试验；监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）。月经等）。检查各项准备工作落实情况；检查各项准备工作落实情况；10、取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等，将贵重物品及钱财取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等，将
21、贵重物品及钱财保管好保管好根据医嘱于术前半小时注射术前药物。（鲁米那、阿托品、根据医嘱于术前半小时注射术前药物。（鲁米那、阿托品、山莨菪碱、抗生素）山莨菪碱、抗生素）准备手术需要的病历、准备手术需要的病历、X X线照片、线照片、CTCT片、片、MRIMRI片、引流瓶及药片、引流瓶及药品等，随病人一起带入手术室品等，随病人一起带入手术室与手术室人员共同核对患者、手术部位及名称，做好术与手术室人员共同核对患者、手术部位及名称，做好术前交接工作前交接工作准备麻醉床：根据手术类型备麻醉床、术后用物（吸准备麻醉床：根据手术类型备麻醉床、术后用物（吸引器、吸氧、监护仪、胃肠减压等）、必要时病室消毒。引器、
22、吸氧、监护仪、胃肠减压等）、必要时病室消毒。术前血清白蛋白在术前血清白蛋白在3030一一35g/L35g/L应应补充富含蛋白质的饮食。补充富含蛋白质的饮食。若血清白蛋白低于若血清白蛋白低于30g/L30g/L，则，则需静脉输注血浆、人体白蛋白及需静脉输注血浆、人体白蛋白及营养支持，以改善病人的营养状营养支持，以改善病人的营养状况。况。不能经口进食或摄入不足者，不能经口进食或摄入不足者，可给予肠内、外营养支持。可给予肠内、外营养支持。三、三、大量呕吐大量呕吐大量失血大量失血水、电解水、电解质、酸碱质、酸碱失衡或休失衡或休克克胶体胶体 晶体晶体电解质电解质口服或建口服或建立静脉通立静脉通路路四、四
23、、解除不适解除不适合适体位合适体位听音乐、沟通交流听音乐、沟通交流疼痛护理疼痛护理评估评估部位、性质、时间、程度等部位、性质、时间、程度等诊断明确疾病可遵医嘱给予镇痛药物诊断明确疾病可遵医嘱给予镇痛药物心理护理心理护理减轻患者顾虑、提高依从性减轻患者顾虑、提高依从性五、五、病房环境病房环境安静、舒适安静、舒适 药物药物睡眠形态严重紊乱给睡眠形态严重紊乱给予镇静药物予镇静药物抗菌药抗菌药使用的适应症、药理作用、副作用、注意事使用的适应症、药理作用、副作用、注意事项及配伍禁忌等项及配伍禁忌等遵医嘱准确及时给药遵医嘱准确及时给药 用药后观察用药后观察六六、特殊特殊减轻胃肠道水肿减轻胃肠道水肿幽门梗阻
24、幽门梗阻2-3天温盐水天温盐水控制血糖控制血糖糖尿病或高血糖患者，遵医嘱正确给糖尿病或高血糖患者，遵医嘱正确给予降糖药物治疗、监测血糖、饮食与运动，血糖予降糖药物治疗、监测血糖、饮食与运动，血糖值正常或轻度升高，尿糖值正常或轻度升高，尿糖+-+，改善心、肺、肝、肾等改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能重要脏器功能视病情可在急诊室、病区、手术室进行视病情可在急诊室、病区、手术室进行一般评估、穿刺、必要检查一般评估、穿刺、必要检查HIV及急症血常规、及急症血常规、X线、线、CTMRI、超声、超声、ECG等等紧急处置紧急处置建立静脉通路、抗休克、配血、建立静脉通路、抗休克、配血、备皮等备皮等七七、佩戴腕
25、带、相关药物过敏试验等佩戴腕带、相关药物过敏试验等开放性伤口开放性伤口闭合性，紧急包扎闭合性，紧急包扎维持心、肺、肝、肾等维持心、肺、肝、肾等重要脏器功能，如呼吸困难时，重要脏器功能，如呼吸困难时，必要时可行气管插管或切开必要时可行气管插管或切开必须必须在明在明确诊确诊断的断的基础基础上同上同时进时进行，行，即要即要有有综综合合抢抢救救的意的意思思焦虑、恐惧心理是否消除或减轻，焦虑、恐惧心理是否消除或减轻，能否积极配合各项检查、治疗和护理能否积极配合各项检查、治疗和护理；手术前后配合知识是否了解，认知有无提高；手术前后配合知识是否了解，认知有无提高；病人营养状态和体重情况，营养失调是否得病人营养状态和体重情况，营养失调是否得 到改善到改善病人体液平衡是否得以维持，有无水、电解质及酸病人体液平衡是否得以维持，有无水、电解质及酸碱失衡的表现，各个主要脏器功能，是否处于接受手碱失衡的表现，各个主要脏器功能，是否处于接受手术的最佳状态；术的最佳状态；术前休息和睡眠情况如何，是否充足；术前休息和睡眠情况如何，是否充足；病人有无预防感染的措施，是否未发生感染或感染病人有无预防感染的措施，是否未发生感染或感染得以控制得以控制Thanks!Thanks!
