1、深静脉穿刺置管术颈内锁深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱骨下股静脉含解剖图谱 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO禁忌证a.广泛上腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障碍d.不合作，燥动不安的病人谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点
2、体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs 1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7 中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 起始于颅底颈静脉孔，
3、形成颈动脉鞘。上段上段位于颈内动脉后方 中段中段位于颈总动脉后外侧 下段下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉颈内静脉颈外静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅
4、，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 外套管，捻转前进，扩管有度d.沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推,再以肝素盐水1-2ml推入固定固定缝线，敷贴置管深度置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.左侧10cm，右侧1315cm 过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能
5、障碍病人应特别谨慎。大多因进针部位较低或进针过深表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的
6、日期及时间,以方便医生进行决策原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点 锁骨下径路 锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
7、锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程 CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋
8、间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1.手测CVP的方法：输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 CVP 2mmHg,继续快速补液 CVP 2-5mmHg，暂停补液 CVP 5mmHg，停止快速补液
