1、五年制本科讲义骨科学小讲清创术五年制本科讲义骨科学小讲清创术1.无菌手术无菌手术 指手术的全过程均在无 菌条件下进 行，手术部位的组 织无细菌沾染，不应发生术后感染。2.污染手术污染手术 术中手术区有被细菌污染的可能，如胆囊切除、肺切除、胃切除。3.感染手术感染手术 是指手术部位已有感染，如脓肿 切开引流。1.无菌手术 指手术的全过程均在无 概概 念念 对各种开放性创伤，用无菌对各种开放性创伤，用无菌技术进行处理，取出异物和血块，技术进行处理，取出异物和血块，清除污染、坏死无活力的组织，清除污染、坏死无活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件，避免感消灭细菌及其繁殖条件，避免感染，争取早期愈合的外科处
2、理过染，争取早期愈合的外科处理过程。程。概 念 对各种开放性创伤，用无菌技术进行处 污染的（或可能污染）的创口经过手术处理，使其变为清洁伤口的方法 清创是使用刀、剪等手术器械切除受污染的和失去生命力的组织污染的（或可能污染）的创口经过手术处理，使其变为清洁伤口的方清创时机清创时机 越早越好，一般在伤后越早越好，一般在伤后6 68 8 h h特殊情况可延长到特殊情况可延长到101024 24 h h清创时机 越早越好，一般在伤后6 8 h 一般开放伤口经过68小时，仅受到污染，尚未形成感染，异物及细菌多在创口的表面一般开放伤口经过6 8 小时，仅受到污染，尚未形成感染，异物及特殊情况：特殊情况：
3、1 1）伤部血循环丰富）伤部血循环丰富(头面、手、会阴头面、手、会阴)2 2）污染轻、伤口浅、创缘齐）污染轻、伤口浅、创缘齐3 3）创伤发生在寒冷季节和地区）创伤发生在寒冷季节和地区特殊情况：1）伤部血循环丰富(头面、手、会阴)2）污清创的目的 清创目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变为清洁伤口（但不是无菌伤口）以预防感染 清创术的目的就是使一个污染的伤口经过清洗、扩创两个步骤转变为一个清洁伤口，再经过缝合或植皮使伤口闭合达到一期愈合的目的 清创术的目的：1、清除感染源；2、改善局部状况；3、争取一期缝合创口清创的目的清创目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组
4、 清创的基础是对伤口皮肤，以及伤口内组织活力的正确判断 清创的基础是对伤口皮肤，以及伤口内组织活力的正确判断 手术步骤与方法手术步骤与方法术前准备：术前准备：1.1.全面了解伤情，全面了解伤情，优先处理与生命相关问优先处理与生命相关问题题。2.2.术前开始使用抗生素和肌注破伤风抗毒术前开始使用抗生素和肌注破伤风抗毒素（或术后素（或术后2424小时内完成）。小时内完成）。手术步骤与方法术前准备：手术步骤与方法手术步骤与方法 麻醉：麻醉：根据伤员年龄、受伤部位、损根据伤员年龄、受伤部位、损伤程度选择不同的麻醉方式伤程度选择不同的麻醉方式 手术步骤与方法 麻醉：根据伤员年龄、受伤部位、损伤程度选手术
5、步骤与方法手术步骤与方法伤口周围皮肤伤口周围皮肤准备：无菌纱准备：无菌纱布覆盖伤口，布覆盖伤口，剃毛、去油污、剃毛、去油污、肥皂水刷洗肥皂水刷洗手术步骤与方法伤口周围皮肤准备：无菌纱布覆盖伤口，剃毛、去油手术步骤与方法手术步骤与方法冷开水、生冷开水、生理盐水冲洗理盐水冲洗创口周围皮创口周围皮肤肤手术步骤与方法冷开水、生理盐水冲洗创口周围皮肤手术步骤与方法手术步骤与方法清洗创口：清洗创口：用无菌生理盐用无菌生理盐水 以 一 定 压 力水 以 一 定 压 力（水压（水压100100cmcm水水柱）冲洗创口，柱）冲洗创口，边冲边用纱布擦边冲边用纱布擦拭，力争洗净。拭，力争洗净。手术步骤与方法清洗创口
6、：解放军89医院王成琪通过大量动物及临床手术实验证明：1：2000洗必泰溶液是清创时较为有效的抗生素液；临床常用的1：2000新洁尔灭溶液除作用不及洗必泰以外，也存在使创面灰暗、色泽不鲜艳的缺陷 解放军8 9 医院王成琪通过大量动物及临床手术实验证明：1：2 0手术步骤与方法手术步骤与方法 较大出血 可较大出血 可先止血。先止血。擦擦干伤口，无菌干伤口，无菌纱布填塞，常纱布填塞，常规消毒、铺单。规消毒、铺单。手术步骤与方法 较大出血可先止血。擦干伤口，无菌纱布填 开放性手部损伤手术应在气囊止血带下操作，以便于解剖，减少出血，必要时应该放松止血带观察组织的循环 因为上止血带后，不易识别有活力或坏
7、死组织，影响清创的彻底性开放性手部损伤手术应在气囊止血带下操作，以便于解剖，减少出血手术步骤与方法手术步骤与方法清创原则：清创原则：由浅入深、逐层进行由浅入深、逐层进行目的：清除异物及失活组织，探查目的：清除异物及失活组织，探查创伤范围及程度创伤范围及程度 手术步骤与方法清创原则：由浅入深、逐层进行 顺序：按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱（神经、血管）、骨骼的顺序先外后内依次进行 关节部位的创口应该顺关节横纹作S形切口继续向纵轴方向延长，避免瘢痕挛缩影响关节活动顺序：按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱（神经、血管）、骨肌肉失活肌肉失活:色灰、水肿、无张力、色灰、水肿、无张力、切开不出血、
8、刺激不收缩。切开不出血、刺激不收缩。判断肌肉失活的依据：判断肌肉失活的依据：肌肉失活:色灰、水肿、无张力、切开不出血、刺激不收缩。判断肌组织活性的判断 清创时对软组织活性的判断尚缺乏有效的方法。Gregory曾提出对肌肉是活与否判断的4C法：颜色(colour)、坚实度(consistency)肌肉有无水肿、收缩性(contracivity)即以镊夹挤有无收缩、血容(capacity to blood)即有无活跃出血 组织活性的判断清创时对软组织活性的判断尚缺乏有效的方法。G r1)皮肤：修整皮皮肤：修整皮缘，尽量保留正缘，尽量保留正常皮肤，尤其是常皮肤，尤其是头面、手掌。头面、手掌。组织处理
9、原则组织处理原则1)皮肤：修整皮缘，尽量保留正常皮肤，尤其是头面、手掌。组织2)2)皮下组织：彻底清除被皮下组织：彻底清除被污染的皮下组织污染的皮下组织组织处理原则：组织处理原则：组织处理原则：伤口皮缘一般剪除25mm 皮缘剪除约12mm 伤口边缘可以切除约1mm伤口皮缘一般剪除2 5 mm 手部组织缺乏丰富的皮下组织及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮肤缺乏伸缩力，所以显微手术外科清创时，组织的去留应该以毫米计算 对于手部显微清创术，着重强调稳、准、轻、巧的无创操作技术手部组织缺乏丰富的皮下组织及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮3)3)深筋膜：肿深筋膜：肿胀严重应切开胀严重应切开深筋膜深筋膜组
10、织处理原则组织处理原则3)深筋膜：肿胀严重应切开深筋膜组织处理原则4).4).肌肉肌肉:失活失活和坏死肌肉仔和坏死肌肉仔细切除细切除 组织处理原则组织处理原则4).肌肉:失活和坏死肌肉仔细切除 组织处理原则4)4)血管：对影响肢体存活的重要血管：对影响肢体存活的重要血管争取一期修复，其他血管可血管争取一期修复，其他血管可结扎。结扎。组织处理原则组织处理原则4)血管：对影响肢体存活的重要血管争取一期修复，其他血管可结 5 5）.神经、肌腱：对整齐的切割伤污染较轻神经、肌腱：对整齐的切割伤污染较轻切除损伤部分后应一期缝合；对污染重或张切除损伤部分后应一期缝合；对污染重或张力大不能缝合的，可固定于软
11、组织中。力大不能缝合的，可固定于软组织中。火器火器伤伤不做一期缝合，只固定于软组织中。不做一期缝合，只固定于软组织中。组织处理原则组织处理原则 5）.神经、肌腱：对整齐的切割伤污染较轻切除损伤部分后应一6)6)关节囊开放伤：关节囊开放伤：取除异物及游离骨片，彻底止取除异物及游离骨片，彻底止血，冲洗，尽量缝合关节囊并血，冲洗，尽量缝合关节囊并注入抗菌素。注入抗菌素。火器伤不缝皮下火器伤不缝皮下组织及皮肤，组织及皮肤，囊外放置引流。囊外放置引流。组织处理原则组织处理原则6)关节囊开放伤：组织处理原则7 7）体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、）体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、腹膜腔等）应封闭，使其与外界腹膜腔等）
12、应封闭，使其与外界不相通。不相通。组织处理原则组织处理原则7）体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、腹膜腔等）应封闭，使其与外界不8)8)骨组织：只取出完全游离和污染骨组织：只取出完全游离和污染的小骨片，较大的游离骨片，清洗的小骨片，较大的游离骨片，清洗后放回原处，尽量保留与软组织或后放回原处，尽量保留与软组织或骨膜相连的骨片。骨膜相连的骨片。火器伤不做内固火器伤不做内固定、植骨和矫形定、植骨和矫形。组织处理原则组织处理原则8)骨组织：只取出完全游离和污染的小骨片，较大的游离骨片，清关闭创口 如果清创较彻底，最好一次关闭创面清创和关闭创口同样是预防感染的重要措施和步骤。清创越不充分，皮肤缺损少，直接缝合的
13、机会可能越多，而这种未经充分清创的不健康皮肤，在较高张力下勉强缝合，很容易促进皮肤的坏死，既为原侵入的细菌生长创造了条件，也为新的细菌侵入开放了门户关闭创口如果清创较彻底，最好一次关闭创面清创和关闭创口同手术步骤与方法手术步骤与方法创口的缝合：创口的缝合：根据清创早迟、污染程度、清创彻底与否、创伤根据清创早迟、污染程度、清创彻底与否、创伤部位血液循环的丰富程度决定采取一期、延期或部位血液循环的丰富程度决定采取一期、延期或二期缝合。二期缝合。火器伤缝合原则火器伤缝合原则：早期清创，延期缝合早期清创，延期缝合。手术步骤与方法创口的缝合：一期缝合(初期缝合)：清创早而彻底、污染轻、血循丰富的创伤，清
14、创后即时缝合即一期缝合。缝合原则：由深至浅、逐层缝合、不留死腔。手术步骤与方法手术步骤与方法 一期缝合(初期缝合)：手术步骤与方法 延期缝合：延期缝合：清创较晚而不够满意、污染较重者采用延期清创较晚而不够满意、污染较重者采用延期缝合。肌层松松缝合，皮肤、皮下缝而不扎，缝合。肌层松松缝合，皮肤、皮下缝而不扎，4 47 7天后，视无感染再结扎缝线，关闭创口。天后，视无感染再结扎缝线，关闭创口。手术步骤与方法手术步骤与方法延期缝合：手术步骤与方法手术步骤与方法手术步骤与方法 晚期缝合（二期缝合）晚期缝合（二期缝合）感染明显、污染严重采用晚期缝合。感染明显、污染严重采用晚期缝合。方法是：暂不缝合创口，
15、控制感染后方法是：暂不缝合创口，控制感染后(8(81414天天)，再行缝合。，再行缝合。手术步骤与方法晚期缝合（二期缝合）注意事项注意事项 1.1.清创时机：尽早清创时机：尽早2.2.术前检查伤员全身情况：注意抗休克、补液、术前检查伤员全身情况：注意抗休克、补液、纠正电解质和酸碱代谢失衡纠正电解质和酸碱代谢失衡 注意事项 清创时机：尽早注意事项注意事项3.3.清创顺序：清创顺序：应由浅入深、逐层进行，大创应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行，多发伤应先处理重或危及面应分部进行，多发伤应先处理重或危及生命的创伤生命的创伤 4.4.火器伤：火器伤：应应“早期清创，延期缝合早期清创，延期缝合”5.5.抗菌素：早期应用抗菌素：早期应用注意事项3.清创顺序：应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行“创伤的命运取决于最初处置医生的双手”开放损伤即使处理时间再早，手段再先进，也不可能彻底的清除已经侵入的细菌，但是相对的清除有利于细菌生存和生长的条件则是切实可行的。因此，充分清创是防止感染的最根本的手段。“创伤的命运取决于最初处置医生的双手”开放损伤即使处理时间
