1、心血管外科学心血管外科学123Cardiopulmonary BypassCardiopulmonary Bypass一、体外循环一、体外循环(CPB)(CPB)()1 1、体外循环的定义：、体外循环的定义：是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外,进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。42 2、体外循环的组成：、体外循环的组成：a a 血泵血泵 b b 氧合器氧合器 c c 变温器变温器 d d 滤器滤器 e e 各种管道及插管各种管道及插管5一、先天性心脏病的分类：一、先天性心脏病的分类：(体、肺循环之分流体、肺循环之分流)非紫绀型非紫绀型 :占先心病占先心病80%80
2、%以上，主要包括一些以上，主要包括一些左向右分流的疾病左向右分流的疾病.(肺血增多型）：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺血增多型）：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂等。等。(肺血减少型）：肺动脉口狭窄。肺血减少型）：肺动脉口狭窄。无分流型无分流型 ：主动脉狭窄、先天性主动脉瓣狭窄等。主动脉狭窄、先天性主动脉瓣狭窄等。紫紫 绀绀 型型 ：主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛四联症、：主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛四联症、大动脉转位、完全肺静脉异位引流等。大动脉转位、完全肺静脉异位引流等。6分型：管型、漏斗型管型、漏斗型 窗型、（哑铃型）窗型、（哑铃
3、型）病理生理：左向右分流 肺血增多 左心肥大、衰竭肺动脉高压 右心肥大、衰竭.EisenmengersyndromeEisenmengersyndrome？7分流量分流量8手术治疗手术治疗 1 1、婴幼儿有心衰、反复肺炎、喂养困难、发育不、婴幼儿有心衰、反复肺炎、喂养困难、发育不良时及时手术。无症状但伴肺充血、心影增大时良时及时手术。无症状但伴肺充血、心影增大时宜手术。宜手术。2 2、应于学龄前手术。、应于学龄前手术。3 3、出现、出现EisenmengerEisenmenger综合症为手术禁忌症。某些综合症为手术禁忌症。某些复杂先心病时复杂先心病时PDAPDA为代偿通道。为代偿通道。非手术治
4、疗非手术治疗 新生儿可应用药物如：消炎痛可促进导管闭合。新生儿可应用药物如：消炎痛可促进导管闭合。治治 疗疗:9手术方法：手术方法：1 1、结扎法、结扎法 3 3、体外循环下结扎、缝合、体外循环下结扎、缝合 2 2、切断缝合法、切断缝合法 4 4、介入治疗、介入治疗110分分 类：（部位）类：（部位）A.A.右心漏斗部狭窄右心漏斗部狭窄B.B.肺动脉瓣膜狭窄肺动脉瓣膜狭窄C.C.肺动脉瓣环主干及分支狭窄肺动脉瓣环主干及分支狭窄4040、100mmHg100mmHg 病理生理：病理生理：肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 肺血减少肺血减少 乏氧乏氧 右心压力升高右心压力升高 右室肥厚右室肥厚 加重梗阻加重
5、梗阻 晚期右心衰晚期右心衰 11临床表现：临床表现：1、轻度狭窄无症状。中重度活动后心悸、气 促、胸闷、甚至晕厥等。晚期出现右心衰 表现。2、胸骨左缘第二肋间可触及震颤、听诊粗糙 的喷射性收缩期杂音，P2减弱。严重狭窄 着杂音较轻，口唇及肢端可发绀。3、心电：电轴右偏、右室肥大劳损，T波可倒 置、P波高尖。4、X-ray;肺血减少，右心房、右心室增大，肺动脉段突出。5、超声：可估算跨瓣压差。12治治 疗：疗：手术治疗：手术治疗：适应症：中重度狭窄。适应症：中重度狭窄。心电示：右心室肥大心电示：右心室肥大右心室与肺动脉的收缩右心室与肺动脉的收缩 期压力差在期压力差在50mmHg50mmHg以上者
6、应以上者应手术治疗。手术治疗。方方 法：法：1 1、体外循环下手术治疗（、体外循环下手术治疗（交界切开、疏通右室交界切开、疏通右室 流出道、跨环补片流出道、跨环补片）。）。2 2、经皮、经皮PSPS球囊扩张术。球囊扩张术。13分类：分类：膜部缺损、漏斗部缺损、膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损、肌部缺损、左心室右左心室右心房间缺损心房间缺损 四 室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)病理生理？：取决于缺损大小、心室压差、肺血管阻力？1415治治 疗：疗：心内直视手术（胸腔镜下）心内直视手术（胸腔镜下）、介入封堵、经胸封堵术。、介入封堵、经胸封堵术。手术适应症应根据
7、缺损大小位置、手术适应症应根据缺损大小位置、PAHPAH程度、房室扩程度、房室扩张情况、体征、心功能等综合判断，年龄和体重不是张情况、体征、心功能等综合判断，年龄和体重不是决定因素。决定因素。1617微创腔镜下体外循环室缺修补术微创腔镜下体外循环室缺修补术 微创腔镜下室缺修补术小切口微创腔镜下室缺修补术小切口微创腔镜下室缺修补手术微创腔镜下室缺修补手术18介入室间隔缺损封堵术介入室间隔缺损封堵术 19微创经胸超声引导下室缺封堵术微创经胸超声引导下室缺封堵术 20五 房间隔缺损(atrial septal defect ASD)21房间隔缺损的类型病理生理？：分流量取决于缺损大小、心房压差、肺血
8、管阻力、心室充盈压分流致容量负荷增加分流致容量负荷增加-右房右室增大、肺动脉扩张。右房右室增大、肺动脉扩张。2223手术适应症：手术适应症：有症状或者无症状但有右心房右心室扩大者，特别是合有症状或者无症状但有右心房右心室扩大者，特别是合并并PAHPAH时。时。手术方法：手术方法：体外循环下直视手术：体外循环下直视手术：心脏停跳或不停跳手术心脏停跳或不停跳手术非体外循环下封堵术（经胸、经皮、非体外循环下封堵术（经胸、经皮、介入封堵术介入封堵术）房间隔缺损的治疗方法24n传统手术切口大，影响美观传统手术切口大，影响美观 微创封堵切口仅微创封堵切口仅2-3cm2-3cm，不影响美观，不影响美观n传统
9、手术体外循环对机体伤害大传统手术体外循环对机体伤害大 微创封堵无需体外循环，对机体损伤小微创封堵无需体外循环，对机体损伤小传统手术与封堵术25房缺封堵伞房缺封堵伞26传统体外循环手术切口传统体外循环手术切口经胸房缺封堵手术切口经胸房缺封堵手术切口经皮、介入封堵术经皮、介入封堵术27四种基本病变四种基本病变:1.1.肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 2.2.室间隔缺损室间隔缺损 3.3.主动脉骑跨主动脉骑跨 4.4.右心室肥厚右心室肥厚六 法鲁氏四联症2829杵状指口唇发绀靴型心3031法鲁氏四联症根治术法鲁氏四联症根治术B-T分流术分流术32瓣膜性心脏病；MVR、MS、AVR、AVS.30%冠状动脉硬
10、化性心脏病；CAD心脏肿瘤；心脏粘液瘤cardiac myxoma缩窄性心包炎:chronic constrictive pericarditis33病因：风湿热是最常见病因，下降趋势，可累及二尖瓣、主动 脉瓣、二合并主瓣。病理变化：瓣交界黏连融合，瓣叶增厚、痉挛、变硬、钙化，瓣 口变小并影响闭合。分型：隔膜型（交界增厚黏连）。漏斗型(瓣膜均增厚、挛缩或钙化，累及腱索乳头肌，将瓣 膜向下牵拉，瓣口呈鱼嘴状。)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosis34353637心内直视手术：心内直视手术：1 1、直视切开术：、直视切开术：2 2、瓣膜替换术、瓣膜替换术 （机械瓣、生物瓣）（机械瓣
11、、生物瓣）双叶瓣双叶瓣球笼瓣球笼瓣侧倾碟瓣侧倾碟瓣机械瓣膜机械瓣膜38n生物瓣膜生物瓣膜39机械瓣置换机械瓣置换40生物瓣膜置换术生物瓣膜置换术41二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitral regurgitationmitral regurgitation病理改变：1、瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动受到限制 及瓣环扩张。2、老年人-瓣膜退行性变-部分腱索断裂、瓣叶脱垂3、感染性心内膜炎-瓣叶赘生物或穿孔4、缺血性心脏病-乳头肌功能不全-关闭不全。病因：风湿性病变、退行性变、细菌性心内膜炎、缺血性心脏病。42左左心心衰衰434445二尖瓣瓣膜成形术二尖瓣瓣膜成形术46二尖瓣瓣膜成
12、形术二尖瓣瓣膜成形术474849505152是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚厚、粘连、甚至钙化，使心脏的粘连、甚至钙化，使心脏的舒张舒张和和收缩收缩受受限，心功能逐渐减弱，造成全身血液循环障碍限，心功能逐渐减弱，造成全身血液循环障碍的疾病。的疾病。二二 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎5354临床表现：临床表现：主要是重度右心功能不全表现主要是重度右心功能不全表现55565758 冠心病冠心病主要病变是冠状动脉内膜脂质沉积、局部结主要病变是冠状动脉内膜脂质沉积、局部结蹄组织增生、纤维化或钙化，形成粥样斑块蹄组织增生、纤维化或钙化，形成粥样斑块，造成管壁
13、增厚、管腔狭窄或闭塞。，造成管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。59冠状动脉冠状动脉64排排CT60冠状动脉狭窄 左冠状动脉狭窄61 正常右冠状动脉造影 右冠状动脉狭窄62冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法63搭桥示意图搭桥示意图微创腔镜获取大隐静脉微创腔镜获取大隐静脉冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术(Coronary Artery Bypass Graft,CABG)64n用于搭桥手术的血管用于搭桥手术的血管1.1.大隐静脉大隐静脉2.2.乳内动脉乳内动脉3.3.挠动脉挠动脉4.4.胃网膜右动脉、腹壁上动脉等胃网膜右动脉、腹壁上动脉等n冠状动脉搭桥手术的种类冠状动脉搭桥手术的种类1.1.体外循环下体外循
14、环下CABGCABG2.off-pump CABG2.off-pump CABG3.3.全动脉化全动脉化CABGCABG4.4.微创微创CABGCABG65乳内动脉桥乳内动脉桥大隐静脉桥大隐静脉桥66体外循环下搭桥体外循环下搭桥67非体外循环下搭桥术非体外循环下搭桥术68冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后69冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后70一、继发性肿瘤：二、原发性肿瘤：良性心脏肿瘤：心脏粘液瘤最常见，占50%、横纹肌肉瘤、纤维瘤、畸胎瘤、血管瘤。恶性心脏肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、间皮瘤等占25%。好发部位：心房卵圆窝内富含间叶细胞，因而是好发部位。外形：多呈椭圆形、圆形，分叶或者似一串葡萄，多半透明胶冻状，色彩
15、多样。病理生理：主要由突入心腔内的瘤体妨碍正常血流造成。临床表现：1、血流阻塞现象：心悸、气急。杂音可随体位变化而变化。如突然阻塞瓣口可发生晕厥、抽搐、甚至猝死。2、全身反应：全身免疫反应，发热、贫血、消瘦关节痛、血沉快等。3、动脉栓塞：偏瘫、失语、急性腹痛、急性肢体痛，5P。心心 脏脏 肿肿 瘤瘤71各种心脏肿瘤手术治疗：体外循环向下切除肿瘤，开胸或胸腔镜辅助下手术治疗：体外循环向下切除肿瘤，开胸或胸腔镜辅助下72n主动脉瘤主动脉瘤 aortic aneurysmaortic aneurysmn各种病因所致局部主动脉壁扩张或膨胀，达到正常管各种病因所致局部主动脉壁扩张或膨胀，达到正常管径径1
16、.51.5倍以上者。倍以上者。病因分类：病因分类：局部性局部性;特发性囊性中层退化，继发主动脉夹层、局部创伤。特发性囊性中层退化，继发主动脉夹层、局部创伤。全身性：全身性：marfan syndrome marfan syndrome、家族性，病原微生物感染、动脉粥、家族性，病原微生物感染、动脉粥样硬化、动脉炎等。样硬化、动脉炎等。形态分类：形态分类：真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。n胸主动脉瘤最多见于升主动脉瘤。胸主动脉瘤最多见于升主动脉瘤。7374升主动脉瘤升主动脉瘤人工血管人工血管手术治疗：手术治疗：1 1、人工血管替换术。、人工血管替换术。2 2、介入治疗：、介入治疗：带覆膜支架隔绝主动脉腔，适于降主动脉瘤、带覆膜支架隔绝主动脉腔，适于降主动脉瘤、假性动脉瘤。假性动脉瘤。3 3、杂交手术。、杂交手术。75胸腹主动脉瘤人工血管置换术胸腹主动脉瘤人工血管置换术76腹腹 主主 动动 脉脉 瘤瘤77夹层动脉瘤夹层动脉瘤78主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉全弓置换主动脉全弓置换+象鼻手术象鼻手术79主动脉夹层术前主动脉夹层术前主动脉夹层支架术后主动脉夹层支架术后80818283848586878889909192939495
