1、急性心衰伴肾性高血压急性心衰伴肾性高血压1 1例例 刘俊刘俊2014-3-202014-3-201主要内容主要内容疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结2心衰的分类 依据依据LVEFLVEF：LVEF LVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-REFHF-REF）LVEF LVEF保留的心衰（保留的心衰（HF-PEFHF-PEF）根据心衰发生发展的过程：根据心衰发生发展的过程：依据心衰发生的时间、速度、严重程度：依据心衰发生的时间、速度、严重程度：急性心衰急性心衰 慢性心衰慢性心衰收缩性心衰舒张性心衰中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南201420143慢性心衰慢性心衰 稳定性心衰稳定性心衰 失代偿
2、性心衰失代偿性心衰急性心衰急性心衰4急性心衰急性心衰 急性左心衰是指急性发作或急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现的而引起肺循环充血而出现的急性肺淤血、肺水肿，以及急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。性休克的一种临床综合征。5急性心衰的病因和诱因急性心衰的病因和诱因 病因：（病因：（1 1
3、）慢性心衰急性加重；）慢性心衰急性加重；（2 2）急性心肌坏死和（或）损伤，如）急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛广泛AMIAMI、重症心肌炎；、重症心肌炎；（3 3）急性血流动力学障碍。）急性血流动力学障碍。诱因：（诱因：（1 1）可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严）可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓；急性冠状动脉综合征及其机械并发症急性肺栓重心动过缓；急性冠状动脉综合征及其机械并发症急性肺栓塞；高血压危象；感染等。塞；高血压危象；感染等。（2 2）可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括）可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括IEIE；肾功不全；医
4、源性因素如应用了非甾体类抗炎药、皮质激肾功不全；医源性因素如应用了非甾体类抗炎药、皮质激素，；未控制的高血压等。素，；未控制的高血压等。6临床表现临床表现 急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时（如AMI引起的急性心衰），或数天至数周内恶化。患者的症状各不相同，从呼吸困难呼吸困难，外周外周水肿水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休肺水肿或心源性休克克，均可出现。7病例分析病例分析 患者，男，30岁主 诉：呼吸困难、不能平卧1周既往史：肾小球肾炎5年，近1年未治疗；高血压病史1年，血压最高180/120mmHg，未治疗8辅助检查辅助检查 胸部CT:1.双肺病变，考虑肺水肿。2.双侧胸腔积液 3.脾
5、大。心电图:左室高电压，T波低平 心脏超声:EF 0.41 提示:高血压病，肾病心脏改变，心功能减低，二尖瓣返流(中重度)，三尖瓣及主动脉瓣(轻度)，心包积液(微量)，肺动脉高压(中度)。血气分析:PH7.42，PCO2 31mmHg，PO2 62mmHg，K+4.3mmol/L，9辅助检查辅助检查白细胞计数白细胞计数13.713.710109 9/L/L；中性粒细胞百分；中性粒细胞百分比比84.4%84.4%；血小板计数；血小板计数29129110109 9/L/L；血红蛋白；血红蛋白101g/L101g/L；血清丙氨酸氨基转移酶血清丙氨酸氨基转移酶30 U/L30 U/L。尿素测定尿素测定
6、30.22 mmol/L30.22 mmol/L；肌酐测定；肌酐测定905.0 905.0 umol/Lumol/L；钾测定；钾测定4.68 mmol/L4.68 mmol/L；钠测定；钠测定133.8 133.8 mmol/Lmmol/L；氯测定；氯测定105.5 mmol/L105.5 mmol/L；B B型钠尿肽型钠尿肽35000.0 pg/mL35000.0 pg/mL；诊断心衰的敏感指标10初步诊断初步诊断1.1.慢性肾功能不全慢性肾功能不全 尿毒症期尿毒症期 1.11.1肾性高血压肾性高血压 1.21.2心功能心功能-级级11初始治疗药物初始治疗药物药物作用药物作用药物名称药物名称
7、剂量剂量和途径和途径强心强心去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液0.3MG+NS20ml0.3MG+NS20ml静注；静注；10min10min利尿呋塞米呋塞米40mg 40mg 静脉注射静脉注射托拉塞米注射液托拉塞米注射液10mg10mg，静脉注射，静脉注射扩冠单硝酸异山梨酯注射液单硝酸异山梨酯注射液20m20mg g+NS50ml+NS50ml，静脉注射，静脉注射，1/1/日日降压氨氯地平片氨氯地平片5mg5mg口服口服1/1/日日硝苯地平片硝苯地平片10mg 10mg 口服口服乌拉地尔粉针乌拉地尔粉针100mg+NS50ml 100mg+NS50ml 静脉输液静脉输液抗感染头孢曲松钠粉针
8、头孢曲松钠粉针1g+NS50ml 1g+NS50ml 静脉输液静脉输液 1/1/日日营养心肌磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针1g 1g 静脉输液静脉输液 2/2/日日祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mg 30mg 静脉注射静脉注射 1/81/8小时小时12急性心衰的治疗急性心衰的治疗 中国心力衰竭治疗指南2014一般治疗13强心去乙酰毛花苷注射液0.3MG+NS20ml0.3MG+NS20ml静注；10min强心药强心药 14强心苷强心苷急性心衰时可以选用西地兰静脉注射，急性心衰时可以选用西地兰静脉注射，慢性心衰时可以选用地高辛口服维持量。慢性心衰时可以选用地高辛口服维持量。快速房颤时可以静脉注射
9、西地兰复律。快速房颤时可以静脉注射西地兰复律。15强心苷副作用强心苷副作用副作用：消化道反应-较早期反应-延髓催吐化学感受区中枢神经系统反应-停药指征-视网膜分布心脏反应-最严重毒性反应-严重失钾 1.监测血钾 2.必要时测血药浓度16利尿剂应用利尿剂应用利尿利尿呋塞米呋塞米40mg 40mg 静脉注射静脉注射托拉塞米注射液托拉塞米注射液 10mg10mg，静脉注射，静脉注射隋袢升支粗段、远曲小管、远曲小管末端和集合管1718利尿剂的不良反应水钠潴留水钠潴留心脏后负荷增加心脏后负荷增加胸腔积液胸腔积液肾功能损伤肾功能损伤药学监护监测肾功监测肾功监测血钾监测血钾19肾功变化百令胶囊2g 口服3/
10、日芦黄参花胶囊0.9g 口服3/日20血钾枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒 2g 2g 口服口服 3/3/日日21肾性高血压药物治疗肾性高血压药物治疗 A既能降压又能控制心率B具有肾保护作用 乌拉地尔1受体阻滞剂对心率影响小，亦不影响肾血流和肾小球滤过率联合钙离子拮抗剂，不仅显示了有效的降压作用，还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。联合用药血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)和血管紧张素和血管紧张素(Ang)(Ang)受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，窄、肾缺血时，AngAng产
11、生增多，收缩肾小球出球小动产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率脉，维持肾小球滤过率(GFR)(GFR)。当使用。当使用ACEIACEI或或AngAng受体受体拮抗药后，抑制拮抗药后，抑制AngAng的形成和作用，导致的形成和作用，导致GFRGFR下降，加下降，加重病情。重病情。氨氯地平片5mg口服1/日硝苯地平片10mg 口服乌拉地尔粉针100mg+NS50ml 静脉输液美托洛尔片6.25mg口服2/日22降压药23无明显呼吸困难，体位自如，饮食及睡眠可，无明显呼吸困难，体位自如，饮食及睡眠可，无发热，血压无发热，血压148/70mmHg148/70mmHg，心率，心率7777次次/分，双分，双肺可闻及少许湿罗音，双下肢无浮肿。肺可闻及少许湿罗音，双下肢无浮肿。血气分析：血气分析：PH7.38PH7.38，PCO2 37mmHgPCO2 37mmHg，PO2 PO2 95mmHg95mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度97%97%。出院医嘱：出院医嘱：1 1、定期复查。、定期复查。2 2、继续口服地高辛、降压药、利尿药、保肾、继续口服地高辛、降压药、利尿药、保肾药。药。3 3、继续治疗肾病。、继续治疗肾病。出院出院 24小结小结 心衰的治疗心衰的治疗强心苷的使用强心苷的使用利尿剂的使用利尿剂的使用肾性高血压降压治疗肾性高血压降压治疗25感谢您的聆听！谢谢！26
