1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊治指南2010 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞（一）短暂性脑缺血发作(TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑(或视网膜)功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。1.发病机制:（1）微栓子学说（2）在颅内动脉严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 （3）血液黏度增高，如纤
2、维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发。TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，应予高度重视。（二）脑梗死 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。1.发病机制及治疗的靶点高血糖高血压高血脂动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死临床表现取决于受累的血管。（1）颈内动脉系统：u单侧(同侧)眼睛黑矇u大脑半球症状：一侧面部或肢体麻木或/和无力，可出现言语困难(失语)和认知及行为改变。（2）椎-基底动脉系统表现
3、：眩晕、头昏 构音障碍 跌到发作 共济失调 复视、异常的眼球运动 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成半半暗暗带带缺血缺血中心中心中心缺血区：中心缺血区：血流中断血流中断,神经神经元功能不可逆元功能不可逆损害。损害。缺血半暗带缺血半暗带:有一定量的血液有一定量的血液供应，恢复血流，供应，恢复血流，神经元功能可迅神经元功能可迅速恢复正常。速恢复正常。缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖的级联反应。按照这一演变过程，临床上将缺血性卒中分为：超早期（6小时之内）急性早期（6-24小时)急性期（24-48小时)恢复期（3-4周以后)按照不同分期来
4、选择治疗按照不同分期来选择治疗卒中分期卒中分期 含义含义 药物治疗原则药物治疗原则超早期超早期 半暗带存在，为治疗的半暗带存在，为治疗的 溶栓、降纤、抗血小板聚溶栓、降纤、抗血小板聚 (6小时内）小时内）关键时期。关键时期。集、抗凝，集、抗凝，血稀释、脑保血稀释、脑保 护，护，抗血小板聚集抗血小板聚集 急性早期急性早期 半暗带消失半暗带消失 ，病情不，病情不 稳定稳定 急性后期急性后期 病情相对稳定病情相对稳定 抗血小板聚集为主，控制治抗血小板聚集为主，控制治 各种并发症各种并发症恢复期恢复期 病情多稳定，部分患者病情多稳定，部分患者 抗血小板聚集、脑保护抗血小板聚集、脑保护 开始康复开始康复
5、中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐强度推荐强度 I级级 基于基于A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 级级 基于基于B级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于C级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于D级证据和专家共识级证据和专家共识 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152治疗措施的证据等级治疗措施的证据等级 A级级 多个随机对照试验多个随机对照试验(RCT)的的Meta分
6、析或系统分析或系统评价；多个评价；多个RCT或或1个样本量足够的个样本量足够的RCT(高高质量质量)B级级 至少至少1个较高质量的个较高质量的RCTC级级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究良好的队列研究或病例对照研究D级级 无同期对照的系列病例分析或专家意见无同期对照的系列病例分析或专家意见 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别一侧肢体一侧肢体
7、(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理
8、及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的
9、医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患
10、者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146
11、-152推荐意见推荐意见收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的医院应尽可能建立医院应尽可能建立卒中单元，所有急卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级级推荐，推荐，A级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持
12、支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程
13、中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权加权及质子相及质子相)有费用较高、检查有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证时间长及患者本身的禁忌证等局限等局限多模式
14、多模式MRI：包括弥散加权：包括弥散加权成像成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物
15、全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，
16、43（2）146-152推荐意见推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调
17、此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152二、抗血小板二、抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患
18、者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152三、降纤治疗三、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋很多
19、证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，有轻度抑制血栓形成的血浆纤维蛋白原水平，有轻度抑制血栓形成的作用。作用。对不适宜溶栓、经严格筛选的脑梗死、特对不适宜溶栓、经严格筛选的脑梗死、特别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用。早别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用。早期使用效果好（期使用效果好（72小时之内）。小时之内）。药物（国内）：药物（国内）：巴曲酶：可显著减低纤维蛋白原，改巴曲酶：可显著减低纤维蛋白原，改善神经症状。首次剂量善神经症状。首次剂量10Bu10Bu，之后隔日，之后隔日5Bu5Bu，共用，
20、共用3 3次。每次用药前需检测纤维蛋次。每次用药前需检测纤维蛋白原，注意出血倾向。白原，注意出血倾向。其他：降纤酶，口服蚓激酶、蕲蛇酶等。其他：降纤酶，口服蚓激酶、蕲蛇酶等。四、抗凝治疗四、抗凝治疗 存在争议。一般急性脑梗死患者不推存在争议。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用。荐常规立即使用。已进行溶栓治疗的患者，一般不推荐已进行溶栓治疗的患者，一般不推荐在在24小时内使用抗凝剂。小时内使用抗凝剂。下列情况可酌情选用：下列情况可酌情选用：心源性梗死（如人工瓣膜、房颤等）的心源性梗死（如人工瓣膜、房颤等）的患者，用于防止复发。患者，用于防止复发。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C、蛋白、
21、蛋白S缺乏、缺乏、活性蛋白活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。成和肺栓塞。建议 对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适当剂量的华法林抗凝治疗，以预防血栓栓当剂量的华法林抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件的再发。华法林的目标剂量是维持塞事件的再发。华法林的目标剂量是维持INRINR在在2.0-3.02.0-3.0。对不能接受抗
22、凝治疗的患者，推荐使用对不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林优于单阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。用阿司匹林。五、扩容五、扩容对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意防止加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。防止加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。六、血管扩张药物六、血管扩张药物 相关研究（使用钙拮抗剂）没有获得肯相关研究（使用钙拮抗剂）没有获得肯定的疗效。定的疗效。神经保护治疗 神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。验结果。目前常用的有依达拉奉、胞二磷目前常用的有依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。中药治疗：动物实验显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶等制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。
