1、 肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)(HFRS)Hemorrhagic fever with renal syndromeHemorrhagic fever with renal syndrome 【学习目标及重点内容提示学习目标及重点内容提示】1 1、掌握肾综合征出血热的、掌握肾综合征出血热的临床表现临床表现。2 2、掌握肾综合征出血热的、掌握肾综合征出血热的诊断依据诊断依据。3 3、掌握肾综合征出血热的、掌握肾综合征出血热的治疗原则治疗原则。4 4、熟悉肾综合征出血热的病原学、流行病学及预防。、熟悉肾综合征出血热的病原学、流行病学及预防。5 5、了解肾综合征出血热的发病机制及鉴别诊断
2、。、了解肾综合征出血热的发病机制及鉴别诊断。一、一、概概 述述 又名流行性出血热。又名流行性出血热。由汉坦病毒（由汉坦病毒（EHFV)EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。兽共患疾病），鼠类为主要传染源。主要临床表现主要临床表现:发热、休克、充血出血和肾损害。发热、休克、充血出血和肾损害。二、二、病原学特点病原学特点 病原体：汉坦病毒病原体：汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNARNA病毒。病毒。2020个血清型（由于抗原结构的不同），我国主要个血清型（由于抗原结构的不同），我国主要为汉滩病毒
3、（为汉滩病毒（型，临床症状较重）、汉城病毒型，临床症状较重）、汉城病毒（型）。型）。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。三、流行病学三、流行病学 宿主动物：宿主动物：170170种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、猪、狗和家兔。猪、狗和家兔。传染源：传染源：鼠为主要传染源鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。传播途径：传播途径：呼吸道传播呼吸道传播（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播(被鼠
4、咬伤被鼠咬伤等等)、垂直传播、虫媒传播。、垂直传播、虫媒传播。易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。二、流行病学 宿主动物与传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。人不是主要传染源。传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。触传播、垂直传播、虫媒传播。三、流行病学三、流行病学流行特征流行特征 有地区性：欧亚大陆。我国灾
5、情最重，分布广泛。有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。有季节性：姬鼠传播者以有季节性：姬鼠传播者以11111 1月为高峰月为高峰,以以5 57 7月为小高峰月为小高峰季节。家鼠传播者季节。家鼠传播者3 35 5月为高峰。月为高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。有关。四、发病机制及病理变化四、发病机制及病理变化病理变化：以小血管和、肾脏病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。基本病变:全身小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管
6、、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足 四、发病机制及病理变化四、发病机制及病理变化 1.1.休克的机制休克的机制 原发性休克（病程第原发性休克（病程第3 37 7天发生）天发生）全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损 血管通透性增加血管通透性增加 血浆外渗，有效血容量降低，血浆外渗，有效血容量降低，血液浓缩，血液循环淤滞，血液浓缩，血液循环淤滞，DICDIC 继发性休克：（少尿期以后发生）继发性休克：（少尿期以后发生）继发感染继发感染 大出血大出血 水电解质紊乱（多尿期补充不足）水电解质紊乱（
7、多尿期补充不足）四、发病机制及病理变化四、发病机制及病理变化 2.2.出血的机制出血的机制发热期皮肤出血点：发热期皮肤出血点：毛细血管受损、毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：低血压休克至多尿早期：血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多及肝素类物质增多及DICDIC 尿毒症尿毒症 等因素引起凝血机制异常等因素引起凝血机制异常 四、发病机制及病理变化四、发病机制及病理变化 3.3.肾损害机制肾损害机制 肾血流量、肾小球滤过率下降肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞肾小管变性坏死、阻塞(免疫损伤及蛋白管型
8、阻塞免疫损伤及蛋白管型阻塞)肾间质水肿、出血肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊肾脏内分泌功能紊 乱（肾乱（肾素、素、血管紧张素血管紧张素2 2激活）激活）五、五、临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：4 44646天，多为天，多为2 2周（周（7 71414天）；天）；三类主症三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；肾脏损害；五期经过五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；尿期、恢复期；五、五、临床表现临床表现1.发热期发热：特点：多急性起病；持续发热：特点：多急性起病；持续3 37 7天天;稽留热和驰
9、张热多见稽留热和驰张热多见;体温越高，热程越长，病情越重。体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。全身中毒症状：全身中毒症状：三痛三痛(头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛)胃肠中毒症状（恶心，呕吐及腹泻等）胃肠中毒症状（恶心，呕吐及腹泻等）精神、神经症状精神、神经症状(嗜睡、烦躁及抽搐等嗜睡、烦躁及抽搐等)。五、五、临床表现临床表现毛细血管损害表现：毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿。皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿。充血：充血：三红三红(颜面、颈、胸潮红颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌；，酒醉貌；水肿：水肿：三肿三肿(球结膜、眼睑
10、、面部水肿球结膜、眼睑、面部水肿)；出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。细胞。颜面充血水肿颜面充血水肿 颜颜 面面 充充 血血 球结膜充血水肿球结膜充血水肿皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 注射部位瘀斑注射部位瘀斑 五、五、临床表现临床表现2.2.低血压休克期低血压休克期 病程第病程第4 46 6days,days,多在发热末期或热退时出现多在发热末期或热退时出现,可无可无(轻型轻型)心率增快心率增快-预示休克的发生预示休克的发生 持续数小时持续数小
11、时 至至 6 6天天(1(13 3天天)持续时间长短与病情轻重、治疗有关持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克表现：短暂低血压或明显低血容量性休克 五、五、临床表现临床表现3.3.少尿期少尿期 多于多于5 58 8d d，持续，持续 2 25 5d d；持续时间长短与病情轻重相关持续时间长短与病情轻重相关 表现为表现为:少尿少尿(24(24h h尿量尿量4 40000ml),ml),无尿无尿(2424h h尿量尿量5050ml)ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；高血容量综合征；肺水肿高血容量综合征；肺水肿 尿中
12、有膜状物为重症尿中有膜状物为重症 尿膜状物尿膜状物提示肾损害程度严重 五、五、临床表现临床表现4.4.多尿期多尿期 多在病程第多在病程第9 91414d d，持续，持续1 1d d数月。数月。根据尿量根据尿量(2L/d)(2L/d)及氮质血症可分为及氮质血症可分为:移行期移行期(0.4(0.42L/d)2L/d)、多尿期早期、多尿期早期(2L/d)(2L/d)、多尿后期、多尿后期(3L/d)(3L/d)可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。休克。5.5.恢复期（恢复期（1 1 3 3月月 ）2424h h尿量恢复至尿量恢复至2 2
13、L/dL/d以下以下,症状基本消失，肾功能逐渐恢症状基本消失，肾功能逐渐恢复。复。五、五、临床表现临床表现临床分型临床分型依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同度的不同,可分为可分为:轻型、中型、重型、危重型、非典型轻型、中型、重型、危重型、非典型 五、五、临床表现临床表现临床分型临床分型临床类型临床类型 体温中毒症状血压出血情况肾损害情况体温中毒症状血压出血情况肾损害情况轻型轻型 39 39 轻轻 正常正常 轻轻 尿蛋白尿蛋白+/+,+/+,无少尿无少尿中型中型 393940 40 较重较重 90 40 40 严重严重
14、 明显休克明显休克 较重较重 少尿少尿5 5天内天内 无尿无尿2 2天内天内危重型危重型 重型基础上合并以下项病变情况之一者：重型基础上合并以下项病变情况之一者：难治性休克难治性休克出血现象严重，有重要脏器出血出血现象严重，有重要脏器出血少尿超过天，无尿超过天，少尿超过天，无尿超过天，42.84mmol/L42.84mmol/L心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血继发严重感染继发严重感染非典型体温非典型体温38,6mmol/L;BUN/;K+6mmol/L;BUN/日增加日增加7.14mol/L;BUN28.56mmol/L;7.
15、14mol/L;BUN28.56mmol/L;出现高血容量，肺水出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安等。肿，脑水肿伴极度烦躁不安等。5.5.并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，ARDSARDS，DICDIC。八、八、治治 疗疗 多尿期多尿期 维持水电、酸碱平衡维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克防治继发性感染及继发性休克 恢复期恢复期 补充营养，休息，定期复查。补充营养，休息，定期复查。九、预防九、预防 疫情监测疫情监测 防鼠灭鼠防鼠灭鼠 食品卫生和个人卫生食品卫生和个人卫生 疫苗：现已有疫苗供临床试用疫苗：现已有疫苗供临床试用思思 考考 题题1 1、HFRSHFRS的三大主症是什么的三大主症是什么?2 2、HFRSHFRS的主要传染源是什么的主要传染源是什么?其传播途径是什么其传播途径是什么?3 3、临床分几期及各期的临床表现是什么、临床分几期及各期的临床表现是什么?4 4、高血容量综合征的临床表现、高血容量综合征的临床表现?5 5、HFRSHFRS特征性病理变化是什么特征性病理变化是什么?6 6、HFRSHFRS如何诊断如何诊断?其确诊依据是什么其确诊依据是什么?7 7、HFRSHFRS应与哪些病及如何做鉴别诊断应与哪些病及如何做鉴别诊断?HFRSHFRS的治疗原则是什么的治疗原则是什么?
