1、 一、新一、新服务规范服务规范概况概况 二、常见慢性病社区管理要求二、常见慢性病社区管理要求 三、常见慢性病社区管理考核指标三、常见慢性病社区管理考核指标 四、慢性病社区团队管理四、慢性病社区团队管理修订依据与参考文件修订依据与参考文件1.国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2009年基础版）年基础版）3.北京市北京市高血压管理分册高血压管理分册（2007年版）年版）新新规范规范基本框架基本框架高血压高血压社区社区健康健康管理管理服务服务规范规范效果指标效果指标血压、血糖控制率血压、血糖
2、控制率高血压随访表高血压随访表年度评估表年度评估表筛查流程筛查流程随访流程随访流程管理指标管理指标管理率、规范管理率管理率、规范管理率患者筛查患者筛查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者随访管理患者随访管理转诊指征转诊指征血压分级标准血压分级标准发病危险因素发病危险因素危险度分层危险度分层基础知识基础知识服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程考核指标考核指标附附 件件辖区内辖区内35岁以上原发岁以上原发性高血压患性高血压患者、高血压者、高血压高危患者高危患者1.简单明了，易操作简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、
3、规范管理理、规范管理3.增加了高血压增加了高血压“高危人群高危人群”管理管理4.筛查流程、随访流程要求具体筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、按照流程图、随访表要求管理随访表要求管理高危、正常高值高危、正常高值人群至少每半年人群至少每半年测量测量1次血压。次血压。具有以下1项的危险因素血压高值（收缩压120139mmHg 和/或舒张压8089mmHg）体重：BMI24kg/m2 和/或 腹型肥胖：腰围男85cm，女80cm高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒 在4次以上）年龄55岁长期高盐膳食
4、 (中国高血压防治指南2009年基层版)(一一)总体服务要求总体服务要求 1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患坚持个体化干预原则，并积极
5、应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。（二）首次就诊（二）首次就诊排除危急情况排除危急情况 1.病史采集病史采集全科诊疗记录（全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初首次评估（年初/度评估表）度评估表）（三）随（三）随 访访 要要 求求 1.病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随访周内
6、必须随访1次；次；仍未达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动周内主动随访。随访。记录于随访记录表记录于随访记录表应详细记录于应详细记录于全科诊疗记录全科诊疗记录（四）随访内容（四）随访内容 症状症状 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 用药情况用药情况 转诊转诊 目的目的早期发现并发症，早期治疗。原则原则至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。内容内容观测病情是否进展的重要指标观测病情是否进展的重要指标 血糖*血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白
7、 心电图 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 调脂治疗调脂治疗 1.检测血脂检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后68周复查一次，以后46个月复 查一次。2.检测肝功、肌酶检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，68周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式（五）随访记录形式 电子版记录电子版记录 纸质记录纸质记录随访表随访表 i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 1.年度随诊超过年度随诊超过4次：再填写一张表；次：再填写一张表；2.辅助检查：超过辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的次，检查结果可
8、记录于随访表的 背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 按照培训要求。按照培训要求。随随 访访 表表 优点：优点：简单、方便、不易漏项简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：不足：病情变化时不能提供变化的原因分析病情变化时不能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时是不能互相取代的。有病情变化或临时事
9、件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。应详细记录于全科诊疗记录中。年度评估表年度评估表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评估本年度个体管理评估 下年度管理计划下年度管理计划2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）慢病年度评估表慢病年度评估表.doc特特 别别 提提 示示填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。表说明，按照说明规范填写各项内容。同时患有高血压和糖尿
10、病时可选用同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血高血压、糖尿病患者随访服务记录表压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随进行随访管理。访管理。特特 别别 提提 示示由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。用。“慢病患者管理年度评估表慢病患者管理年度评估表”是在日常随是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。此表适用于呼应。此表适用于四种慢病患者。四种慢病患者。随访表随访表使用中发现的问题，修改意见请与使用中发现的问题，修改意见请与社区卫生服务中心联
11、系。社区卫生服务中心联系。1.患者依从性；患者依从性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其主要指标（血压、血糖）控制情况，其 它各项辅助检查指标情况；它各项辅助检查指标情况；3.一个管理年度中发生心脑血管事件或其一个管理年度中发生心脑血管事件或其 它靶器官损害情况；它靶器官损害情况；4.可改变的危险因素控制达到预定指标情可改变的危险因素控制达到预定指标情况况。1.某病患者健康管理率某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率管理人群血压（血糖）控制率4.冠心病（脑卒中）事件率冠心病（脑卒中）事件率5.其它其它国家国家基本基本公共公共卫生卫生服务服
12、务规范规范1.患者健康管理率患者健康管理率 年内已管理某病人数=100 年内辖区内某病患病总人数规范管理规范管理每年要提供至少每年要提供至少4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查年度评估年度评估分子分子年内已管理年内已管理慢性病人数慢性病人数中危、高危中危、高危管理：管理：形式形式“面对面面对面”地址地址不定不定内容内容按照随访要求按照随访要求管理管理每年要提供至少每年要提供至少1次次“面对面面对面”随访随访记录血压值、血糖值记录血压值、血糖值低危、中危低危、中危 辖区患病总人数估算辖区患病总人数估算：辖区常住成年人口总数18岁以上慢性病的患病率
13、 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压、糖尿病患病率指标，如北京高血压患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。分母分母 2.某病患者规范管理率某病患者规范管理率 规范管理数规范管理数*=100 年内管理某病患者人数年内管理某病患者人数 *按照要求进行某病患者管理的人数按照要求进行某病患者管理的人数 3.管理人群血压（血糖）控制率管理人群血压（血糖）控制率 *最近一次随访血压（血糖）达标人数最近一次随访血压（血糖）达标人数=100 已管理的高血压已管理的高血压/糖尿病人数糖尿病人数 *距评估最近的一次检查值距评估最近的一次检查值分子分子分母分母管理率管理率登记管理
14、登记管理1.1.规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者2.2.部分一般管理的部分一般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）理论数据：理论数据：辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数成年人某病患病率成年人某病患病率（高血压（高血压25%25%、糖尿病、糖尿病6.8%6.8%）规范规范管理率管理率规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者（规范管理的、部分一（规范管理的、部分一般管理的般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）控制率控制率*管理的慢性病患者中达标管理的慢性病患者中达标数数 4.冠心病冠心病/脑卒中事件率脑卒中事件率 年内发生冠心病
15、/脑卒中事件人数=100 管理的冠心病/脑卒中人数冠心病事件是指由于心肌缺血发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”、“冠状动脉旁路移植术（CABG）”和 “冠心病猝死”。脑卒中事件由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。常见慢性病常见慢性病社区团队管理社区团队管理全科医生全科医生防保人员防保人员社区护士社区护士健康管理团队与慢病管理健康管理团队与慢病管理 团队合理分工团队合理分工 兼顾兼顾 人群管理人群管理 个体管理个体管理 健康健康 高危高危 患者患者 防保医师防保医师 社区护士社区护士 全科医生全科医生全科医生全科医生社区护士社区护士防保人员防保人员其他其他康复师康复师营养师营养师心理师心理师医务社工医务社工专科
