1、临床神经病学临床神经病学 （Clinical neurology） 绪论（绪论（Introduction） 神经病学是临床神经病学的简称。是临床医学的一门神经病学是临床神经病学的简称。是临床医学的一门 分支科学。与基础医学和临床其它各门学科关系极为密分支科学。与基础医学和临床其它各门学科关系极为密 切。并且具有极高的理论性。神经病学的主要任务是探切。并且具有极高的理论性。神经病学的主要任务是探 索、研究中枢神经、周围神经、植物神经疾病及横纹肌索、研究中枢神经、周围神经、植物神经疾病及横纹肌 疾病的发生、发展规律及其诊断、防治原则。疾病的发生、发展规律及其诊断、防治原则。 神经病学是目前医学领域
2、中发展最迅速且活跃神经病学是目前医学领域中发展最迅速且活跃 的科学，是神经科学的重要组成部分，不单有本的科学，是神经科学的重要组成部分，不单有本 学科自己的体系，而且与很多其他有关学科相互学科自己的体系，而且与很多其他有关学科相互 渗透，如神经生物学、神经生化学、神经遗传学、渗透，如神经生物学、神经生化学、神经遗传学、 神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放 射学、神经眼科学、神经眼科学、神经耳科学、射学、神经眼科学、神经眼科学、神经耳科学、 神经流行病学、以及老年神经病学、围产及新生神经流行病学、以及老年神经病学、围产及新生 儿期神经病学、儿童神
3、经病学等。可以看出神经儿期神经病学、儿童神经病学等。可以看出神经 病学是一门重要的临床学科，工作领域广泛，是病学是一门重要的临床学科，工作领域广泛，是 医疗系、儿科系、精神卫生系、药理系、法医系、医疗系、儿科系、精神卫生系、药理系、法医系、 预防医学系等医学生必须掌握的一门科学。预防医学系等医学生必须掌握的一门科学。 通过理论课的讲授及临床实习，掌握神通过理论课的讲授及临床实习，掌握神 经病学的基础理论、基础知识及基本技能，经病学的基础理论、基础知识及基本技能， 掌握神经病学的基本工作方法和操作方法。掌握神经病学的基本工作方法和操作方法。 对神经系统的常见病、多发病的病因、发对神经系统的常见病
4、、多发病的病因、发 病原理、临床表现、诊断及防治方法能初病原理、临床表现、诊断及防治方法能初 步掌握。为今后在教学、医疗、科研工作步掌握。为今后在教学、医疗、科研工作 中具备全面知识打好基础。中具备全面知识打好基础。 总论内容总论内容 神经系统疾病的定位诊断学神经系统疾病的定位诊断学 local diagnosis in neurological disorder 神经系统检查法神经系统检查法 neurological examination 各论各论 脑血管疾病脑血管疾病 Cerebrovascular disease 癫痫癫痫 Epilepsy 帕金森病和痴呆帕金森病和痴呆 Parkins
5、ondisease Dementia 急性脊髓炎急性脊髓炎 Acute myelitis 重症肌无力重症肌无力 Myasthenia gravis 脱髓鞘病脱髓鞘病 Demyelinative disease 周围神经病周围神经病 Peripheral nerve 周期性瘫痪周期性瘫痪 Periodic paralysis 总论对诊断学是非常重要的，总论对诊断学是非常重要的， 是解决神经系统疾病的金钥匙是解决神经系统疾病的金钥匙 诊断学方面需要解决三个问题诊断学方面需要解决三个问题 病变位置何在？病变位置何在？定位诊断定位诊断 病变的原因是什么？病变的原因是什么？定性诊断定性诊断 鉴别诊断鉴别
6、诊断 参考书参考书 课用教材：神经内科学，北京大学医用教材，课用教材：神经内科学，北京大学医用教材， 余宗颐主编，余宗颐主编，北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2003-12第一版第一版 神经病学讲义神经病学讲义 实习教材：同上实习教材：同上 参考资料：神经病学第二版，黄友岐主编参考资料：神经病学第二版，黄友岐主编 神经系统疾病定位诊断学神经系统疾病定位诊断学 解剖解剖 生理生理 临床，临床， Peter Duus 著著 1995年年 第一版第一版 海洋出版社海洋出版社 第一节第一节 感觉系统感觉系统 （sensory system） 一一. 感觉系统的解剖生理学感觉系统的解剖生理学 a
7、natomy and physiology of the sensory system （一）感觉系统的组成：（一）感觉系统的组成：composition of the sensoy system 1.周围部分周围部分 peripheral part各种感受器各种感受器 receptor 2.传导部分传导部分 conductive part三个感觉传导束三个感觉传导束 sensory tracts 3.中枢部分中枢部分 central part 大脑皮层大脑皮层 cerebral cortex （二）感受器（二）感受器 Receptor 作用：作用：1. 接受外界刺激接受外界刺激 2. 对外界
8、刺激进行初步分析并转化对外界刺激进行初步分析并转化 为神经冲动。又叫转换器。为神经冲动。又叫转换器。 感受器分：外感受器感受器分：外感受器 exteroceptor 本体感受器本体感受器 proprioceptor 内感受器内感受器 interoceptor （三）感觉传导束：（三）感觉传导束：3个传导束个传导束 脊髓丘脑侧束（脊髓丘脑侧束（lateral spiaothalamic tract） 脊髓丘脑前束（脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract） 薄束薄束 楔束（楔束（gracilis fasciculus） (cuneate fasciculus) 1.
9、脊髓丘脑侧束：（脊髓丘脑侧束：（ lateral spiaothalamic tract ） 传导痛觉、温度觉。传导痛觉、温度觉。 1.脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束传导痛温觉传导痛温觉 脊神经后根脊神经后根 痛温觉感受器痛温觉感受器 周围神经周围神经 脊神经节细脊神经节细 胞胞 脊髓后角尖部脊髓后角尖部 Rolando氏胶质氏胶质 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 大脑中央后回、大脑中央后回、 部分顶上回部分顶上回 2.脊髓丘脑前束：脊髓丘脑前束： （anterior spinothalamic tract） 传导粗触觉。传导粗触觉。 2.脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束传导粗糙触觉
10、。传导粗糙触觉。 白前连合白前连合 触觉感受器触觉感受器 周围神经周围神经 脊神经节细胞脊神经节细胞 脊神经后根脊神经后根 脊髓后角脊髓后角 底部细胞底部细胞 脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回 部分顶上回部分顶上回 丘脑皮质束丘脑皮质束 脊髓脊髓 脑干脑干 3.薄束与楔束薄束与楔束传导精细触觉、深层感觉传导精细触觉、深层感觉 薄束薄束 Fasciculus Gracilis (Golls tract) 楔束楔束 Cuneate fasciculus(Burdachs tract) 深层感觉：震动觉深层感觉：震动觉 vibratory se
11、nse 位置觉位置觉 sense of position 运动觉运动觉 kinesthethtic sense 薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成 楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成 胸胸6为界为界 3.薄束与楔束薄束与楔束传导精细触觉、深感觉传导精细触觉、深感觉 本体感受器本体感受器 周围神经周围神经 脊神经节细胞脊神经节细胞 脊神经后根脊神经后根 脊髓后索脊髓后索 薄束、楔束薄束、楔束 沿脊髓各节段上行沿脊髓各节段上行 延髓下水平换元延髓下水平换元 薄束核薄束核 楔束核楔束核 发出弓状纤维发出弓状纤维 内侧丘系内侧丘系 丘
12、脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 丘脑皮质束丘脑皮质束 经内囊后肢后经内囊后肢后1/3部部 大脑皮层中央后回和部分顶上回大脑皮层中央后回和部分顶上回 脑干中脑干中4个丘系个丘系 1.脊髓丘系脊髓丘系(spinal lemniscus) 脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前 束在延髓水平合束在延髓水平合 二而一组成脊髓丘系。二而一组成脊髓丘系。 2.内侧丘系（内侧丘系（medial lemniscus） 传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元 换元交叉后在脑干组成内侧丘系。换元交叉后在脑干组成内侧丘系。 3.三叉丘系（三叉丘系（trigeminal l
13、emniscus） 4.外侧丘系（外侧丘系（lateral lemniscus） 小结躯体感觉传导的规律：小结躯体感觉传导的规律： 均为三级传导均为三级传导 第一级、第三级神经元不变第一级、第三级神经元不变 脊神经节细胞；脊神经节细胞； 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 第二级神经元因传导机能不同而异第二级神经元因传导机能不同而异 痛、温度觉痛、温度觉脊髓后角尖部的脊髓后角尖部的Rolando氏胶质氏胶质 粗糙触觉粗糙触觉脊髓后角底部细胞脊髓后角底部细胞 精细触觉、深层感觉精细触觉、深层感觉延髓的薄束核与楔束核延髓的薄束核与楔束核 在二级神经元后进行交叉在二级神经元后进行交叉 （四）大脑皮层（四）
14、大脑皮层 cerebral cortex 大脑皮层大脑皮层 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 中央后回中央后回 Brodmann氏分区氏分区3、1、2域域 部分顶上回部分顶上回 Brodmann氏分区氏分区5、7域域 投 射 到 投 射 到 感 觉 纤 维 感 觉 纤 维 二二.感觉障碍的临床意义：感觉障碍的临床意义： （一）感觉障碍的症状（一）感觉障碍的症状 （二）感觉障碍的定位诊断（二）感觉障碍的定位诊断 （一）感觉障碍的症状：（一）感觉障碍的症状： 感觉丧失感觉丧失 anesthesia 按感觉障碍的程度分：按感觉障碍的程度分： 感觉减低感觉减低 hypoethesia 感觉过敏感觉过敏 h
15、yperesthesia 感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。 见于感觉通路（某部）完全损毁。见于感觉通路（某部）完全损毁。 感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分 不完全损毁。不完全损毁。 感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分 的早期损害或恢复期的表现。的早期损害或恢复期的表现。 按感觉障碍的性质分：感觉分离按感觉障碍的性质分：感觉分离 dissociated sensibility 感觉过度感觉过度
16、 hyperpathia 感觉异常感觉异常 paresthesia 自发性疼自发性疼 spontaneous pain 感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。 狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。 感觉过度：特点（感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜）对刺激反应的时间延长，有一定的潜 伏期。伏期。 （2）对刺激的部位和性质难以确定，难以）对刺激的部位和性质难以确定，难以 用语言形容的一种强烈的不适感。用语言形容的一种强烈的不适感。 （3）对刺激具有扩散性。）
17、对刺激具有扩散性。 感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉：感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉： 麻木感（麻木感（namness）、刺痛感（）、刺痛感（tingling sensation）、）、 烧灼感（烧灼感（burning sensation）、蚁走感（）、蚁走感（formication） 自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。 按感觉障碍的分布分：周围型按感觉障碍的分布分：周围型 peripheral type 节段型节段型 segmental type 传导束型传导束型 tract
18、type 周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经 损伤、尺神经损伤损伤、尺神经损伤 节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合 传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉 传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、 半侧、横贯。半侧、横贯。 （二）感觉障碍的定位诊断（二）感觉障碍的定位诊断： 1.周围神经：周围神经：peripheral nerve (1)单发性：特征：片块状分布，单发
19、性：特征：片块状分布， 各种感觉均有障碍各种感觉均有障碍 临床疾病：单神经炎临床疾病：单神经炎 （mononeuritis) 单神经病单神经病 （mononeuropathy) 如股外侧皮神经炎如股外侧皮神经炎 （Rothdisease） (2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的多发性：特征：四肢远端对称性分布的 各种感觉均有障碍。各种感觉均有障碍。 在上肢呈手套样，在上肢呈手套样， 下肢呈袜套样。下肢呈袜套样。 临床疾病：多神经炎（临床疾病：多神经炎（polyneuritis） 多神经病（多神经病（polyneuropathy） 原因：中毒（金属砷）原因：中毒（金属砷） 药物（呋喃类）药物（
20、呋喃类） 代谢性（糖尿病、酒精中毒、代谢性（糖尿病、酒精中毒、 维生素维生素B1缺乏）缺乏） 2.后根后根 posterior(sensory)root 特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。 在躯干呈环状，四肢呈条状。在躯干呈环状，四肢呈条状。 人：人：C5 上臂的桡侧上臂的桡侧 C6 前臂桡侧前臂桡侧+拇指拇指 C7 中指的尺侧中指的尺侧 C8 环、小指、手的尺侧环、小指、手的尺侧 T1 上臂尺侧上臂尺侧 T2 腋窝腋窝 上肢：上肢：C5T2 躯干：躯干：T3T12 下肢：下肢：L1S2 会阴：会阴：S3S5 体表标志：体表标志： T4正常男子平乳头水平正
21、常男子平乳头水平 T10肚脐水平肚脐水平 T7剑突水平剑突水平 T12腹股沟水平腹股沟水平 临床疾病：临床疾病： 炎症病变（炎症病变（inflammatory lesion）：脊神经根炎（）：脊神经根炎（spinal radiculitis） 外伤性病变（外伤性病变（traumatic lesion）：椎间盘脱出（）：椎间盘脱出（prolapse of intervertebral disc） 占位性病变（占位性病变（space ocupying lesion）：脊髓外肿瘤（）：脊髓外肿瘤（extra madullary tumor） 3.脊髓脊髓 spinal cord (1)灰质灰质gra
22、y substance：节段型分布，分离性感觉障碍。：节段型分布，分离性感觉障碍。 后角：特点后角：特点 一侧节段型分布，分离性感觉障碍。一侧节段型分布，分离性感觉障碍。 临床疾病：脊髓空洞症（临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia） 灰前连合：特征灰前连合：特征 两侧节段型分布，分离性感觉障碍。两侧节段型分布，分离性感觉障碍。 颈、胸髓病变呈“马褂样”分布颈、胸髓病变呈“马褂样”分布 腰髓病变呈“裤衩样”分布腰髓病变呈“裤衩样”分布 阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维 临床疾病：变性病（临床疾病：变性病（degenerative lesion）:脊髓空洞症
23、脊髓空洞症 占位：脊髓内肿瘤（占位：脊髓内肿瘤（intro medullary tumor）。如脊髓中央）。如脊髓中央 管部的室管膜瘤管部的室管膜瘤 外伤：脊髓出血（外伤：脊髓出血（haematomyelia） （2）白质）白质(white substance): 损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍 后索：薄束、楔束后索：薄束、楔束 特征：特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。 b.感觉性共济失调感觉性共济失调 ( sensory ataxia) c.Rom
24、berg氏征（氏征（+） ( 闭目难立征阳性闭目难立征阳性) 临床疾病：临床疾病： 炎症：脊髓痨炎症：脊髓痨Tabes dorsalis (晚期神经实质性梅毒感染晚期神经实质性梅毒感染) 变性：亚急性合并性硬化变性：亚急性合并性硬化 （Subacute combined sclerosis） 后索后索+外侧索（锥体束）外侧索（锥体束） 也叫共济失调性痉挛性截瘫也叫共济失调性痉挛性截瘫 脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍， 病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。 叫叫Brown-Sequard氏综合
25、征型的感觉障碍。氏综合征型的感觉障碍。 临床疾病：临床疾病： 肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤）肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤） 外伤：脊椎骨折外伤：脊椎骨折spinal fracture 压迫：结核性脊柱炎压迫：结核性脊柱炎spondylitis tuberculosa 脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害： 特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍。特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍。 临床疾病：临床疾病： 炎症：急性脊髓炎炎症：急性脊髓炎Acute myelitis 肿瘤：脊髓肿瘤的晚期肿瘤：脊髓肿瘤的晚期 外伤：脊椎骨折外伤：脊椎骨折 4.脑干脑干Brain stem 特征：交叉
26、性感觉障碍特征：交叉性感觉障碍 Crossed anesthesia 以延髓中上水平为例，延髓背外侧以延髓中上水平为例，延髓背外侧 部损害，侵及了脊髓部损害，侵及了脊髓 丘系丘系-病变对侧病变对侧半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊 束核束核-同侧同侧面部痛温觉障碍。面部痛温觉障碍。 临床疾病：临床疾病： 小脑后下动脉血栓形成小脑后下动脉血栓形成 thrombosis of post inf. Cerebellar artery 也叫也叫Wallenbergs syndrome 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 5.丘脑丘脑 Thalamus 丘脑是
27、感觉系统的第丘脑是感觉系统的第3级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。 病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的 1 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 Hemi-anesthesia 各种感觉均有障碍各种感觉均有障碍 四肢远端明显四肢远端明显 深层感觉障碍明显深层感觉障碍明显 2 偏身共济失调偏身共济失调 Hemi-ataxia 3 同位性偏盲同位性偏盲 Hemianopia （外侧膝状体受侵）（外侧膝状体受侵） 临床疾病：临床疾病： 肿瘤：丘脑部肿瘤肿瘤：丘脑部肿瘤 Tumor of thalamus 血管病：大脑后动脉血栓形成血管病：大脑后动脉
28、血栓形成 thrombosis of post cerebral artery 6.内囊内囊 Internal capsule 特征：内囊三偏征。病灶对侧的特征：内囊三偏征。病灶对侧的 1 偏身感觉缺失偏身感觉缺失 2 脑性偏瘫脑性偏瘫 3 同位性偏盲（视放射受损）同位性偏盲（视放射受损） 临床疾病：临床疾病： 血管病：脑出血（内囊部）血管病：脑出血（内囊部） cerebral hemorrhage 7.大脑皮层大脑皮层 Cerebral cortex 特征：刺激征特征：刺激征现局性感觉性癫痫现局性感觉性癫痫 localized sensory epilepsy 损毁征损毁征单肢感觉障碍，以肢
29、远端手或足障碍明显，有实体觉单肢感觉障碍，以肢远端手或足障碍明显，有实体觉 障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形状、质地）障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形状、质地） 临床疾病：临床疾病： 血管病：脑栓塞血管病：脑栓塞cerebral embolism 脑膜血管型神经梅毒脑膜血管型神经梅毒 meningo-vascular neurosyphilis 肿瘤：神经胶质瘤肿瘤：神经胶质瘤glioma、 脑膜瘤脑膜瘤miningioma、 脑部豚囊虫病脑部豚囊虫病 cerebral cysticercosis 外伤：颅脑外伤外伤：颅脑外伤cranio-cerebral trauma 先查浅层感觉：
30、痛、温、触觉，后查深层感觉。先查浅层感觉：痛、温、触觉，后查深层感觉。 痛觉：用针刺。痛觉：用针刺。 触觉：用纤维棉条。触觉：用纤维棉条。 温觉：用斜底的铜管（导热好）温觉：用斜底的铜管（导热好） 冷觉：冷觉：0oC的冰水的冰水 温觉：温觉：50oC的热水，绝不能用开水的热水，绝不能用开水 震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。 运动觉：活动关节，说出方向。运动觉：活动关节，说出方向。 位置觉：闭眼模仿，一侧置好位置，另一侧学。位置觉：闭眼模仿，一侧置好位置，另一侧学。 三三.感觉系统的检查方法感觉系统的检查方法 第一节第一节 感觉系统感觉系统 （se
31、nsory system） 一一. 感觉系统的解剖生理学感觉系统的解剖生理学 anatomy and physiology of the sensory system （一）感觉系统的组成：（一）感觉系统的组成：composition of the sensoy system 1.周围部分周围部分 peripheral part各种感受器各种感受器 receptor 2.传导部分传导部分 conductive part三个感觉传导束三个感觉传导束 sensory tracts 3.中枢部分中枢部分 central part 大脑皮层大脑皮层 cerebral cortex （二）感受器（二）感
32、受器 Receptor 作用：作用：1. 接受外界刺激接受外界刺激 2. 对外界刺激进行初步分析并转化对外界刺激进行初步分析并转化 为神经冲动。又叫转换器。为神经冲动。又叫转换器。 感受器分：外感受器感受器分：外感受器 exteroceptor 本体感受器本体感受器 proprioceptor 内感受器内感受器 interoceptor （三）感觉传导束：（三）感觉传导束：3个传导束个传导束 脊髓丘脑侧束（脊髓丘脑侧束（lateral spiaothalamic tract） 脊髓丘脑前束（脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract） 薄束薄束 楔束（楔束（grac
33、ilis fasciculus） (cuneate fasciculus) 1.脊髓丘脑侧束：（脊髓丘脑侧束：（ lateral spiaothalamic tract ） 传导痛觉、温度觉。传导痛觉、温度觉。 1.脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束传导痛温觉传导痛温觉 脊神经后根脊神经后根 痛温觉感受器痛温觉感受器 周围神经周围神经 脊神经节细脊神经节细 胞胞 脊髓后角尖部脊髓后角尖部 Rolando氏胶质氏胶质 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 大脑中央后回、大脑中央后回、 部分顶上回部分顶上回 2.脊髓丘脑前束：脊髓丘脑前束： （anterior spinothalamic
34、tract） 传导粗触觉。传导粗触觉。 2.脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束传导粗糙触觉。传导粗糙触觉。 白前连合白前连合 触觉感受器触觉感受器 周围神经周围神经 脊神经节细胞脊神经节细胞 脊神经后根脊神经后根 脊髓后角脊髓后角 底部细胞底部细胞 脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回 部分顶上回部分顶上回 丘脑皮质束丘脑皮质束 脊髓脊髓 脑干脑干 3.薄束与楔束薄束与楔束传导精细触觉、深层感觉传导精细触觉、深层感觉 薄束薄束 Fasciculus Gracilis (Golls tract) 楔束楔束 Cuneate fasciculus(Burda
35、chs tract) 深层感觉：震动觉深层感觉：震动觉 vibratory sense 位置觉位置觉 sense of position 运动觉运动觉 kinesthethtic sense 薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成 楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成 胸胸6为界为界 3.薄束与楔束薄束与楔束传导精细触觉、深感觉传导精细触觉、深感觉 本体感受器本体感受器 周围神经周围神经 脊神经节细胞脊神经节细胞 脊神经后根脊神经后根 脊髓后索脊髓后索 薄束、楔束薄束、楔束 沿脊髓各节段上行沿脊髓各节段上行 延髓下水平换元延髓下水平
36、换元 薄束核薄束核 楔束核楔束核 发出弓状纤维发出弓状纤维 内侧丘系内侧丘系 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 丘脑皮质束丘脑皮质束 经内囊后肢后经内囊后肢后1/3部部 大脑皮层中央后回和部分顶上回大脑皮层中央后回和部分顶上回 脑干中脑干中4个丘系个丘系 1.脊髓丘系脊髓丘系(spinal lemniscus) 脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前 束在延髓水平合束在延髓水平合 二而一组成脊髓丘系。二而一组成脊髓丘系。 2.内侧丘系（内侧丘系（medial lemniscus） 传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元 换元交叉后在脑干组成内侧丘系。
37、换元交叉后在脑干组成内侧丘系。 3.三叉丘系（三叉丘系（trigeminal lemniscus） 4.外侧丘系（外侧丘系（lateral lemniscus） 小结躯体感觉传导的规律：小结躯体感觉传导的规律： 均为三级传导均为三级传导 第一级、第三级神经元不变第一级、第三级神经元不变 脊神经节细胞；脊神经节细胞； 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 第二级神经元因传导机能不同而异第二级神经元因传导机能不同而异 痛、温度觉痛、温度觉脊髓后角尖部的脊髓后角尖部的Rolando氏胶质氏胶质 粗糙触觉粗糙触觉脊髓后角底部细胞脊髓后角底部细胞 精细触觉、深层感觉精细触觉、深层感觉延髓的薄束核与楔束核延髓的薄
38、束核与楔束核 在二级神经元后进行交叉在二级神经元后进行交叉 （四）大脑皮层（四）大脑皮层 cerebral cortex 大脑皮层大脑皮层 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 中央后回中央后回 Brodmann氏分区氏分区3、1、2域域 部分顶上回部分顶上回 Brodmann氏分区氏分区5、7域域 投 射 到 投 射 到 感 觉 纤 维 感 觉 纤 维 二二.感觉障碍的临床意义：感觉障碍的临床意义： （一）感觉障碍的症状（一）感觉障碍的症状 （二）感觉障碍的定位诊断（二）感觉障碍的定位诊断 （一）感觉障碍的症状：（一）感觉障碍的症状： 感觉丧失感觉丧失 anesthesia 按感觉障碍的程度分：按感
39、觉障碍的程度分： 感觉减低感觉减低 hypoethesia 感觉过敏感觉过敏 hyperesthesia 感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。 见于感觉通路（某部）完全损毁。见于感觉通路（某部）完全损毁。 感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分 不完全损毁。不完全损毁。 感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分 的早期损害或恢复期的表现。的早期损害或恢复期的表现。 按感觉障碍的性质分：感觉分离按感觉障碍的性
40、质分：感觉分离 dissociated sensibility 感觉过度感觉过度 hyperpathia 感觉异常感觉异常 paresthesia 自发性疼自发性疼 spontaneous pain 感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。 狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。 感觉过度：特点（感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜）对刺激反应的时间延长，有一定的潜 伏期。伏期。 （2）对刺激的部位和性质难以确定，难以）对刺激的部位和性质难以确定，难以 用语言形
41、容的一种强烈的不适感。用语言形容的一种强烈的不适感。 （3）对刺激具有扩散性。）对刺激具有扩散性。 感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉：感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉： 麻木感（麻木感（namness）、刺痛感（）、刺痛感（tingling sensation）、）、 烧灼感（烧灼感（burning sensation）、蚁走感（）、蚁走感（formication） 自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。 按感觉障碍的分布分：周围型按感觉障碍的分布分：周围型 peripheral ty
42、pe 节段型节段型 segmental type 传导束型传导束型 tract type 周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经 损伤、尺神经损伤损伤、尺神经损伤 节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合 传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉 传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、 半侧、横贯。半侧、横贯。 （二）感觉障碍的定位诊断（二）感觉障碍的定位诊断： 1.周围神经：
43、周围神经：peripheral nerve (1)单发性：特征：片块状分布，单发性：特征：片块状分布， 各种感觉均有障碍各种感觉均有障碍 临床疾病：单神经炎临床疾病：单神经炎 （mononeuritis) 单神经病单神经病 （mononeuropathy) 如股外侧皮神经炎如股外侧皮神经炎 （Rothdisease） (2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的多发性：特征：四肢远端对称性分布的 各种感觉均有障碍。各种感觉均有障碍。 在上肢呈手套样，在上肢呈手套样， 下肢呈袜套样。下肢呈袜套样。 临床疾病：多神经炎（临床疾病：多神经炎（polyneuritis） 多神经病（多神经病（polyneu
44、ropathy） 原因：中毒（金属砷）原因：中毒（金属砷） 药物（呋喃类）药物（呋喃类） 代谢性（糖尿病、酒精中毒、代谢性（糖尿病、酒精中毒、 维生素维生素B1缺乏）缺乏） 2.后根后根 posterior(sensory)root 特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。 在躯干呈环状，四肢呈条状。在躯干呈环状，四肢呈条状。 人：人：C5 上臂的桡侧上臂的桡侧 C6 前臂桡侧前臂桡侧+拇指拇指 C7 中指的尺侧中指的尺侧 C8 环、小指、手的尺侧环、小指、手的尺侧 T1 上臂尺侧上臂尺侧 T2 腋窝腋窝 上肢：上肢：C5T2 躯干：躯干：T3T12 下肢：下肢
45、：L1S2 会阴：会阴：S3S5 体表标志：体表标志： T4正常男子平乳头水平正常男子平乳头水平 T10肚脐水平肚脐水平 T7剑突水平剑突水平 T12腹股沟水平腹股沟水平 临床疾病：临床疾病： 炎症病变（炎症病变（inflammatory lesion）：脊神经根炎（）：脊神经根炎（spinal radiculitis） 外伤性病变（外伤性病变（traumatic lesion）：椎间盘脱出（）：椎间盘脱出（prolapse of intervertebral disc） 占位性病变（占位性病变（space ocupying lesion）：脊髓外肿瘤（）：脊髓外肿瘤（extra madull
46、ary tumor） 3.脊髓脊髓 spinal cord (1)灰质灰质gray substance：节段型分布，分离性感觉障碍。：节段型分布，分离性感觉障碍。 后角：特点后角：特点 一侧节段型分布，分离性感觉障碍。一侧节段型分布，分离性感觉障碍。 临床疾病：脊髓空洞症（临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia） 灰前连合：特征灰前连合：特征 两侧节段型分布，分离性感觉障碍。两侧节段型分布，分离性感觉障碍。 颈、胸髓病变呈“马褂样”分布颈、胸髓病变呈“马褂样”分布 腰髓病变呈“裤衩样”分布腰髓病变呈“裤衩样”分布 阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维 临床疾病
47、：变性病（临床疾病：变性病（degenerative lesion）:脊髓空洞症脊髓空洞症 占位：脊髓内肿瘤（占位：脊髓内肿瘤（intro medullary tumor）。如脊髓中央）。如脊髓中央 管部的室管膜瘤管部的室管膜瘤 外伤：脊髓出血（外伤：脊髓出血（haematomyelia） （2）白质）白质(white substance): 损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍 后索：薄束、楔束后索：薄束、楔束 特征：特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。
48、b.感觉性共济失调感觉性共济失调 ( sensory ataxia) c.Romberg氏征（氏征（+） ( 闭目难立征阳性闭目难立征阳性) 临床疾病：临床疾病： 炎症：脊髓痨炎症：脊髓痨Tabes dorsalis (晚期神经实质性梅毒感染晚期神经实质性梅毒感染) 变性：亚急性合并性硬化变性：亚急性合并性硬化 （Subacute combined sclerosis） 后索后索+外侧索（锥体束）外侧索（锥体束） 也叫共济失调性痉挛性截瘫也叫共济失调性痉挛性截瘫 脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍， 病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。 叫叫Brown-Sequard氏综合征型的感觉障碍。氏综合征型的感觉障碍。 临床疾病：临床疾病： 肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤）肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤） 外伤：脊椎骨折外伤：脊椎骨折spinal fracture 压迫：结核性脊柱炎压迫：结核性脊柱炎spondylitis tuberculosa 脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害： 特征：病变水平以下传导束型分布
