1、治疗 无症状者可观察 预防病理骨折 刮除植骨或骨端切除 软组织肿瘤 Rehabilitation of Stroke and Cerebral Palsy 脑卒中及脑瘫的康复治疗脑卒中及脑瘫的康复治疗 北京大学第一临床医学院北京大学第一临床医学院 康复医学科康复医学科 黄黄 真真 概述概述 脑卒中脑卒中( (stroke), ), 又称中风或脑血管意外（又称中风或脑血管意外（cerebral vascular accident, CVA），），是一组突然起病是一组突然起病, ,以局灶性神以局灶性神 经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。包括脑梗死经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。包括脑梗死
2、、 脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血和蛛网膜下腔出血。 特点：我国城市死因前三位。特点：我国城市死因前三位。 “五高五高” 高发病率高发病率 高患病率高患病率 高死亡率高死亡率 高致残率高致残率 高复发率高复发率 219/10219/10万万 719/10719/10万万 116/10116/10万万 80% 41%80% 41% “九五九五”课题课题脑卒中脑卒中早期康复疗效研究早期康复疗效研究 “十五十五”课题课题脑卒中脑卒中三级康复方案的研究三级康复方案的研究 “十一五十一五”课题课题脑卒中脑卒中康复规范化研究康复规范化研究 “十二五十二五”课题课题脑血管病整体脑血管病整体康复适宜技术的开发
3、康复适宜技术的开发 推广及康复信息平台的建设推广及康复信息平台的建设 健康状况健康状况Health Condition 紊乱紊乱disorder/疾病疾病disease 功能障碍国际分类功能障碍国际分类(ICF) International Classification System for Functioning, Disability, and Health 环境因素环境因素 Environmental Factors 个人因素个人因素 Personal Factors 身体结构和功能身体结构和功能 （器官水平）（器官水平） Structure and Function （残损（残损 Im
4、pairment ） 活动活动 （个体水平）个体水平） Activities （残疾（残疾 Disability ） 参与参与 （社会水平）（社会水平） Participation （残障（残障 handicap ） 康复评定康复评定 (Assessment) 神经系统检查神经系统检查 意识、颅神经检查、感觉（浅感觉、深感觉）、运动意识、颅神经检查、感觉（浅感觉、深感觉）、运动 肌张力：肌张力：Modified Ashworth Scale, Tardieu Scale 肌力：肌力：M Manual Muscle Testing, MMT （Lovett） 病理反射病理反射 共济运动共济运动
5、运动功能评定运动功能评定 Brunnstrom评定、评定、Fugl-myer评定、上田敏法、评定、上田敏法、 M Motor Assessment Scale （MAS） Balance and Gait analysis Brunnstrom分期分期 软瘫，无任何运动软瘫，无任何运动 引出联合反应或出现少量共同运动，出现引出联合反应或出现少量共同运动，出现 痉挛痉挛 随意引出共同运动，痉挛明显随意引出共同运动，痉挛明显 脱离共同运动，开始出现分离运动，痉挛脱离共同运动，开始出现分离运动，痉挛 开始减弱开始减弱 分离运动更加充分，痉挛明显减弱分离运动更加充分，痉挛明显减弱 接近正常，精细协调控
6、制比健肢稍差，痉接近正常，精细协调控制比健肢稍差，痉 挛消失挛消失 言语功能评定，吞咽功能评定言语功能评定，吞咽功能评定 认知功能评定认知功能评定 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定(ADL) Barthel指数、功能独立性评定指数、功能独立性评定（FIM） 生存质量的评定生存质量的评定 WHO生活质量表（生活质量表（WHOQOL - 100量表）量表） 健康状况健康状况SF36（36 - item short- form, SF-36） 康复治疗康复治疗 (Rehabilitation) 治疗目的治疗目的 改善功能：最大限度地恢复或改善患者的运动、认改善功能：最大限度地恢复或改善患者的
7、运动、认 知、知、 言语等功能。言语等功能。 提高生活自理能力提高生活自理能力 提高患者的生存质量，使患者重返社会。提高患者的生存质量，使患者重返社会。 治疗原则治疗原则 早期开始早期开始 ，综合治疗，综合治疗 ，循序渐进，循序渐进 ，持之以恒，持之以恒 Rehabilitation 治疗内容治疗内容 物理治疗物理治疗（physiotherapy, PT） 作业治疗作业治疗（occupational therapy, OT） 语言治疗语言治疗（speech therapy, ST） 认知功能训练认知功能训练 吞咽功能吞咽功能 康复工程，支具和矫形器的应用，环境改建康复工程，支具和矫形器的应用，
8、环境改建 药物治疗，如药物治疗，如A A型肉毒毒素注射型肉毒毒素注射 健康教育，包括患者及家属健康教育，包括患者及家属 Rehabilitation at different stages 急性期：急性期：预防继发性损害预防继发性损害，为功能恢复做准备为功能恢复做准备。 被动活动被动活动，按摩按摩，功能性体位功能性体位。 恢复期：恢复期：任务导向性功能训练任务导向性功能训练。 后遗症期：后遗症期：防止功能退化防止功能退化，利用残余功能利用残余功能，最最 大限大限 度的生活自理度的生活自理，重返社会重返社会。 常用技术常用技术 软组织牵伸软组织牵伸 stretch 抗异常模式的体位性治疗抗异常模
9、式的体位性治疗 position 调整肌张力技术调整肌张力技术 facilitation techniques 功能性运动强化训练功能性运动强化训练 functional training 肌力和耐力训练肌力和耐力训练 strength and endurance 平衡和协调控制平衡和协调控制 balance and coordination 物理因子辅助治疗物理因子辅助治疗 modalities 仰卧位仰卧位 健侧卧位健侧卧位 患侧卧位患侧卧位 坐位坐位 康复治疗策略康复治疗策略 运动学习或再学习运动学习或再学习(motor learning or relearning) 基于对正常人习得运
10、动技能过程的认识基于对正常人习得运动技能过程的认识，通通 过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现，针针 对性地制定治疗方案对性地制定治疗方案，设计并引导患者主动练习设计并引导患者主动练习 功能性活动功能性活动，促进脑功能重建促进脑功能重建，获得尽可能接近获得尽可能接近 正常的运动技能正常的运动技能。 以脑的可塑性以脑的可塑性、神经网络学说神经网络学说、行为学行为学、运运 动解剖动解剖、生物力学如运动学生物力学如运动学( (kinematics)kinematics)、动力动力 学学( (kinetics)kinetics)、表面肌电图表面肌电图( (sEM
11、GsEMG) )等等为基础等等为基础。 大脑功能重建的条件大脑功能重建的条件 具体功能性目标而非抽象性目标具体功能性目标而非抽象性目标 反复强化反复强化 具有兴趣性具有兴趣性 具有挑战性具有挑战性 社会交流性社会交流性 觉醒程度觉醒程度 站起和坐下站起和坐下 正常生物力学正常生物力学 下肢肌群在从坐到站中肌电表现下肢肌群在从坐到站中肌电表现 不能独立站起不能独立站起 下肢肌肉无力和缺乏协调能力下肢肌肉无力和缺乏协调能力 足不能后置或不充分（屈膝和踝背屈）足不能后置或不充分（屈膝和踝背屈） 腘绳肌和胫前肌力弱腘绳肌和胫前肌力弱 比目鱼肌延展性降低比目鱼肌延展性降低 Case Analysis 伸
12、展前期推动身体前移的力量弱（屈髋伸展前期推动身体前移的力量弱（屈髋 和踝背屈）和踝背屈） 足后置不够足后置不够 患肢稳定性控制不能（小腿和足）患肢稳定性控制不能（小腿和足） 用脊柱弯曲代替屈髋用脊柱弯曲代替屈髋 移动过慢移动过慢 害怕向前跌倒害怕向前跌倒 缺乏体力缺乏体力 稳定性差，特别在臀部离开座位时身体稳定性差，特别在臀部离开座位时身体 水平动量不能有效控制，以及上半身在水平动量不能有效控制，以及上半身在 髋关节处前屈变为伸展时稳定性差髋关节处前屈变为伸展时稳定性差 下肢肌无力以及反应时间减慢下肢肌无力以及反应时间减慢 缺乏节段间的协调，顺序性差缺乏节段间的协调，顺序性差 坐下时身体失控坐
13、下时身体失控 下肢伸肌离心收缩无力下肢伸肌离心收缩无力 膝前移屈曲不充分膝前移屈曲不充分 练习失去的成分练习失去的成分 练习站起练习站起 软组织牵伸软组织牵伸 激发肌肉收缩激发肌肉收缩 肌力训练肌力训练 负重逐渐增加的站起和坐下训练负重逐渐增加的站起和坐下训练 上下踏板上下踏板 肌力训练肌力训练 提踵训练提踵训练 持不同物体或交谈中进行持不同物体或交谈中进行 变换椅子高度和类型变换椅子高度和类型 改变速度，停在不同位置改变速度，停在不同位置 一组动作训练一组动作训练 Optimize the Skill 影响运动恢复的因素影响运动恢复的因素 肌肉的力量肌肉的力量 strength 软组织的柔韧
14、性软组织的柔韧性 flexibility 运动的技巧性运动的技巧性 motor skill 机体的耐力机体的耐力 physical fitness 原则原则 早期开始早期开始，科学训练科学训练，预防并发症预防并发症、废用和误用综合征废用和误用综合征 特异性原则特异性原则 (specificity principle) task-oriented training 任务导向训练任务导向训练 个体化原则个体化原则 (individual principle) 从多系统角度分析并解决问题从多系统角度分析并解决问题 alignment 生物力学生物力学 以运动技能学习过程为原则以运动技能学习过程为原则
15、，强调难易恰当的主动运动强调难易恰当的主动运动 训练训练 功能性动作反复强化原则功能性动作反复强化原则 肌张力调整的同时注意肌力肌张力调整的同时注意肌力、肌群间协调和体能训练肌群间协调和体能训练 患者和家属积极参与患者和家属积极参与 向实际环境转移向实际环境转移 新进展新进展 评定技术：评定技术：运动学运动学(kinematics)、动力学动力学(kinetics)、 表面肌电图表面肌电图(sEMG) 卒中单元卒中单元（Stroke Unit） 电脑辅助训练电脑辅助训练(computer assistive training) 部分减重步态训练部分减重步态训练 （Treadmill Train
16、ing with Partial Body Weight Support） 痉挛的处理：痉挛的处理：A A型肉毒毒素局部注射型肉毒毒素局部注射 （botulinumtoxin-A，BTX-A） 强迫性运动治疗强迫性运动治疗 （Constraint-Induced Movement Therapy） 预后及疗效预后及疗效 发病发病3 3个月内康复疗效最好个月内康复疗效最好，6 6个月内个月内9090 病人恢复达顶点病人恢复达顶点，1 1年后康复仍有一定年后康复仍有一定 进步进步。 康复后康复后7070- -9090重新步行重新步行，3030恢复一些恢复一些 工作工作。 no net change
17、 in CBF keep neck straightconstriction of jugular venous outflow increases ICP avoid hypotension (SBP hypotension avoid hypoxia (pO2 20 years ( if negative, the patient should be followed with repeat studies at later dates） 5 Mental status changes depression lethargy apathy 6. Symptoms suggestive of
18、 a TIAor stroke may be due to : A . occlusion of a vessel by tumor cells B . hemorrhage into the tumor : any tumor may hemorrhage , C . focal seizure 7 in the special case of pituitary tumor A symptoms due to endocrine disturbances B pituitary apoplexy C CSF leak Focal neurologic deficits associated
19、 with brain tumor In addition to nonfocal signs and symptoms ( seizures, increased ICP) 1.Frontal lobe: abulia, dementia, personality changes. Often nonlateralizing, but apraxia, hemiparesis or dysphasia( with dominant hemisphere involement ) may occur 2.Temporal lobe: auditory or olfactory hallucin
20、ations, memory impairment. Contralateral superior quadrantanopsia may be detected on visual field testing. 3. Parietal lobe: contralateral motor or sensory impairment, homonymous hemianopsia, Agnosias (with dominant hemisphere involvement) and apraxias may occur 4. Occipital lobe: contralateral visu
21、al field deficit, alexia(especially with corpus callosum involvement with infiltrating tumors 5. Posterior fossa : cranial nerve deficits, ataxia(truncal or appendicular ) Diagnosis of a brain tumor The diagnosis of brain tumors include three steps A Whether B What C Where 1 Clinical diagnosis histo
22、ry and signs 2 Image investigations CT MRI DSA PET Differentiate Diagnosis brain abscess parasitic infection brain hemorrhage brain infarction benign increased ICP Treatment of brain tumors 1 Relieve increased ICP 2 Operation 3 Radiation therapy 4 Chemotherapy 5 GAMMA-knife Glioma Glioma comprise th
23、e majority of brain tumors and arise from the neuroglial cells derived from neuroectodermal origin There are four types of glial cells : Astrocytes Oligodendroglia Ependymal cells Neuroglial precursor Astrocytoma (WHO grade I or II) The most common neuroepithelial tumor invade diffusely and have no
24、distinct tumor margin. Location ： may arise in any part of the brain Adult ：cerebrum Children ：cerebellum Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma (Malignant, WHO III orIV) ) grow more aggressively and can invade more cerebral lobes, even invade over midline. Astrocytoma Glioblastoma Clinical presentati
25、on Raised ICP Focal neurological signs Epilepsy Diagnosis Clinical presentation CT MRI Treatment : Operation : primary Radiation therapy: prolong the survival time Chemotherapy Prognosis：depend on the location of the tumor Median survival Astrocytoma: aboute over 5 years Anaplastic : 2-3 years gliob
26、lastoma: 1 years Medulloblastoma One of the most malignant brain tumor ( may seed in the subarachnoid cavity) location ：cerebelar vermis age：before 10 years old Clinical presentation： Increased ICP Ataxia Teatment：surgery radiation therapy chemotherapy Prognosis：5-year survival is above 30%以上，the be
27、st 80%. Meningioma Arise from arachnoid (not dura), slow growing, extra-axial, usually benign, circumscribed(non-infiltrating). Account for 14.319% Peak incidence 45 years age Female:male ratio 1.8 : 1 Meningioma 1。May occur anywhere that arachnoi cells are found, most commonly located along falx, c
28、onvexity, or sphenoid bone 2。Usually cured (if completely removed, which is not always possible ）. 3。Malignant incidence 1.7% of meningiomas 4。Multiple 8% of cases (more common in Neurofibromatosis) Treatment Surgery Radiation therapy Ineffective as primary modality of treatment Efficacy in preventi
29、ng recurrence is controversial Outcome 5 year survival for patients with meningioma 91.3% Pituitary adenoma Pituitary adenoma arise from the anterior gland (adenohypophysis) May be classified by endocrine function routine histological staining method electron microscopic apperance Microadenoma: a pi
30、tuitary adenoma 5ml) 一一、脑震荡脑震荡 ( (concusionconcusion ofof brain)brain) 属原发性脑损伤，轻型。 诊断应慎重！诊断应慎重！ *1. 有明确的外伤史； 2. 有短暂意识丧失，30分钟； 2.伤后立即表现局灶性神经系统症状和体征； 3.腰穿证实蛛网膜下腔出血(目前已少用)或 影像(CT、MRI)阳性发现。 没有意识障碍，也无神经系统缺陷， 影像阳性发现? 处理：处理：由于损伤程度差异较大，处 理因人而异。 严密观察神经恢复药对症处 理，必要时降颅压处理。 三三、脑干损伤：脑干损伤：(injury(injury ofof brain
31、brain stem)stem) 原因原因: :早期为原发挫裂伤，以后继发 水肿和血肿等改变。也可是仅 由脑疝引起的继发性损伤。 诊断：诊断： 1. 昏迷持续时间12小时； 2. 瞳孔不等大或多变，眼球分离 或眼姿异常； 3. 颅神经损害交叉性麻痹或双 侧锥体束征或伴有去大脑强直。 4.生命体征变化。呼吸不规则， 血压不稳，高热等。 5.常合并内脏症状，如应激性溃 疡致消化道出血。 四、弥散性轴索损伤（Diffuse axonal injury, DAI）： 损伤方式：加速性旋转暴力（剪应力）或挤压伤。损伤效应： 脑中轴部分为主的弥漫性神经轴索损伤。影像和病理改变： 主要位于大脑皮质和白质之间
32、、灰质核团和白质交界处、脑 室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑等处，多数为挫伤、出 血及水肿。常出现去皮层状态 去皮层状态和去大脑强直状态去皮层状态和去大脑强直状态 去皮层 去大脑 部位 弥漫性大脑皮质 脑干或中脑红核 或皮质下 原因 轴突损伤，脑缺血氧， 原发或继发脑干 ICP晚期 损伤(脑疝） 预后 植物生存状态或植物人 死亡或缄默症 刺激 上肢屈曲，下肢伸展 四肢伸展 时反应 第四节第四节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 (traumatic intracranial hematoma)(traumatic intracranial hematoma) 一一、急性期特征：急性期特征： 1.
33、出现颅内压增高症状； 2. 进行性加重的意识障碍；典型的变化模 式为“原发昏迷清醒或意识好转 再 次昏迷”或“清醒昏迷”。注意：躁动 不安往往是病情恶化的转折点。 * *所谓的中间清醒期常不明显所谓的中间清醒期常不明显，也就不太可靠也就不太可靠。千万不千万不 要以此有无来决定颅内血肿的有无要以此有无来决定颅内血肿的有无。 3. 出现新的局灶症状或体征； 或原有症状加重； 4. 生命体征变化：血压升高、 脉博和呼吸变慢； 5. 发生脑疝。以小脑幕切迹疝 为多。 诊断：诊断：严密观察发现上述变化； 尽早行头颅平片或CT检查,必要时 可复查；急诊病人可钻孔探查。 二二、分类：分类： 1. 1. 按症
34、状出现的时间分类：按症状出现的时间分类： 急性：3周 此分类现在有缺陷 2.按部位分为硬膜外、硬膜下、脑 内、脑室内、后颅凹及混合性 3. 特殊类型 (1)单纯性颅内血肿（simple intracranial hematoma) 指不伴有脑挫裂伤的血肿。如：硬膜外血肿、桥静 脉破裂引起的硬膜下血肿（当时未发现，以后出现 症状才发现，即慢性硬膜下血肿 (2)复合性颅内血肿（complicated intracranial hematoma) 指血肿部位伴有脑挫裂伤，以硬膜下血 肿多见 （3）创伤性脑室出血、脑干血肿、后颅凹血肿、基底 节血肿等 （4）迟发性颅内血肿：(delayed intra
35、cranial hematoma) 指伤后首次CT扫描未发现血肿，当病情 变化时再次CT检查发现的血肿。 三三、硬膜外血肿硬膜外血肿（extraduralextradural hematoma)_xhematoma)_x00010001_ _ 血肿位于颅骨和硬脑膜之间，占颅内血肿的 1/3,多由于颅骨骨折（线性多见）引起。基 本上都是急性或亚急性，慢性罕见。 出血来源：出血来源： （1）脑膜中动脉及分枝； （2）静脉窦； （3）颅骨板障静脉出血 临床表现特点：临床表现特点： (1) 中间清醒期较多见，额颞顶区好发； (2) 血肿位于着力点处骨折附近，特别是与脑膜 中动脉沟交叉处。局部软组织肿胀
36、。 (3) 颅内压增高，症状明显，继发昏迷前常有躁动不安； (4) 头颅平片示线性骨折，有时可见骨折线与血 管沟或静脉窦交叉。CT示梭型高密度影； MRI示硬膜外高信号病变（梭型） 例：例：男，18岁，砖块击伤左颞后半小时， 伤后不省人事10分钟。醒后来我院急诊。 自述头痛、恶心。神经系统检查正常。左 颞头皮肿胀青紫无破裂。头颅平片示左颞 线性骨折并与脑膜中动脉沟交叉。CT见左 颞骨板不连续，未见颅内血肿。住院观察 期间病人出现躁动不安很快转为嗜睡。此 时我院CT出现故障。 本病人目前最有可能出现什么情况？ 四四 、 硬 膜 下 血 肿硬 膜 下 血 肿 (subdural(subdural
37、hematoma)hematoma) 血肿位于硬膜与蛛网膜之间的硬膜 下腔，占颅内血肿的5060。可 见单纯性（桥静脉撕断所致)和复 合性（多见，合并脑挫裂伤使皮质 小动脉破裂）。急性占70，亚急 性占5，慢性占25。 急性急性（Acute)Acute)或亚急性或亚急性( (subacutesubacute) )的临床特点：的临床特点： (1) 很少中间清醒期； (2) 血肿多发生在对冲部位，额极、颞极、额颞底部多见； (3) 临床表现较重，脑挫裂伤和血肿压迫的局灶症状和体征 ICP； (4) 50的头颅平片无骨折， CT或MRI示硬膜下月牙状病灶。 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿: : (ch
38、ronic(chronic subduralsubdural hematoma)hematoma)的临床的临床 特点：特点： (1) 多数有外伤史，可能不明显或不在意； (2) 好发于高龄老年人，脑萎缩是基础。 (2) 临床表现轻，多为进行性颅内压增高，伴随或不伴随 局灶症状和体征； (3) 血肿多已液化或大部液化。CT或MRI示硬膜 最肯定的原因是桥静脉损伤。 处理：钻孔引流。 桥静 脉 五五、脑内血肿脑内血肿（intracerebralintracerebral hematoma)hematoma) 血肿深在脑内并可破入脑室，临床表现重， 常合并硬膜下血肿。需CT或MRI定位定量。 六六、
39、多发性颅内血肿多发性颅内血肿(mutiple(mutiple intracranialintracranial H)H) 发生在同一部位或不同部位的血肿，经常造成临 床诊断的混乱，需CT或MRI。 第五节：开放性损伤第五节：开放性损伤 （open craniocerebral open craniocerebral injury)injury) 1 1、非火器伤非火器伤，创缘整齐，颅骨 条状缺损，脑组织 混同血及 CSF外溢，失血多，局部伤重， 而全脑症 状轻。应尽早清创。 (2)(2)贯通性损伤：贯通性损伤： （Penetrating injuryPenetrating injury） 见于
40、 锐器或弹片伤，直接进入颅内 破坏脑组织。 3 3、火器伤：原发伤继发损伤火器伤：原发伤继发损伤，继发继发 原发原发 致伤机制：致伤机制：（1 1）挤压和撕裂；挤压和撕裂；（2 2）空腔形成；空腔形成；（3 3）震波效应震波效应 非穿透伤非穿透伤（nonpenetratingnonpenetrating wound)wound)： 头皮头皮/ /或和颅骨伤或和颅骨伤，硬膜完整硬膜完整 （1 1）浅切线伤浅切线伤 （2 2）反跳伤反跳伤 穿透伤：穿透伤： （penetrating wound) （1 1）切线伤切线伤，枪弹以切线方向擦过， 造成颅骨与 脑组织沟槽状损伤。 （2 2）盲管伤盲管伤，
41、只有一个入口而无出口，枪弹停留 在伤道远端。包括盲管反跳伤。 （3 3）贯通伤贯通伤，锐器伤：锐器伤：伤道异物感染； 弹片伤：弹片伤：伤道热辐射和气浪伤异物感染。 枪弹贯通头部，有入口和出口，出 口入口，出 口常伴放射状骨折，损伤较入口重。 清创要求达到一次性及彻底性，应彻底清除可以 取出的骨碎片。 早期处理：早期处理：尽快彻底清创，变开放性为闭合性； 同时预防颅内感染（药物、环境消毒，勤换药等） 处理：一、急救原则处理：一、急救原则 1 1、保持呼吸道通畅，吸出呕吐物，血液，防 止误吸及窒息。-这是急救现场的首选处理。 2 2、制止出血和纠正休克，维持血循环。 原则:(1)寻找失血原因，常为
42、其它脏器损伤； (2)维持血循环先于解除脑受压； (3)在休克得到纠正以前，切忌随意转 移病人。 3 3、预防和术前尽早治疗脑疝， 争取时间(脱水、穿刺引流)。 4 4、注意其它脏器复合伤，血气 胸及肝脾破裂等应先于脑部手 术处理。 5 5、避免长途转运。 二二、接诊和检查接诊和检查 病史：病史：注意受伤方式、经过、病人的意识及 瞳孔的变化。 检查：检查：测量血压、脉搏、呼吸、体温等，注 意意识及瞳孔的变化。检查并记录伤口部位、 深度、长度或范围、有无骨折等，并进行相 应处理。 * *神经系统检查应抓住重点神经系统检查应抓住重点，适当全面适当全面，节省节省 时间时间。对可能合并的损伤进行相应检
43、查对可能合并的损伤进行相应检查。一一 定要注意有无复合伤定要注意有无复合伤。 特殊检查：特殊检查：（1） X片; （2）CT ; （3）钻孔探查; （4）怀疑脑干 损伤者，还应在适当的时间作MRI； （5 5）腰穿和脑血管造影为传统观 念， 目前已经少用，已有或怀疑 颅内压增高者禁做腰穿。 例题： 男，26岁。施工时因塌方受伤， 被同事从土堆中救出后送入医院。 1. 接诊早期应特别注意 A. 不要遗忘神经系统检查项目 B. 首先行胸部平片检查 C. 有无抽风病史 D. 口腔内有无异物影响呼吸 E. 头部平片除外颅骨骨折 (D) 2. 清除口腔异物后， 病人仍有呼吸困难。 发现病人处于浅昏迷状态
44、, 以下哪项检查 应稍后再作 A. 测血压、脉搏 B. 胸部望诊，观察呼吸节律及胸廓运动 C. CT扫描除外颅内血肿 D. 检查病人的两侧瞳孔大小及对光反应 E. 胸部叩诊及呼吸音的双侧比较 ( C ) 3. 胸部检查发现左侧有矛盾呼吸, X线平片发 现：左颞顶线形骨折；左侧胸部第57多发多根 肋骨骨折, 伴液气胸; 左下肢胫骨干骨折。CT未 见颅内血肿。此时应首先进行的重要处置是 A. MRI检查了解有无脑干损伤 B. 无需MRI，直接送神经外科监护室监护 治疗 C. 行气管切开术 D. 请骨科医师行下肢骨折固定 E. 胸腔穿刺，同时针对矛盾呼吸进行处置 ( E ) 例题： 女，35岁，车祸
45、后从前窗摔出受 伤半小时。嗜睡状态。左侧中枢性面瘫； 左上、下肢肌力IV级；左足Babinski征 （+）。呼吸急促；心率115次/分；律整， 血压60 /40mmHg。血红蛋白90g/L、白细 胞计数12 X 109/L、分类计数正常。 CT 检查发现右额顶挫裂伤, 腹部穿刺抽出不 凝血液200ml。 1. 此患者目前最危急的情况可能是 2. 最佳治疗方案应是 三三、伤情分级伤情分级 【格拉斯格昏迷计分分级格拉斯格昏迷计分分级】 （一一）轻型：轻型：1315分，伤后昏迷6小时，或 在伤后24小时内再次昏迷6小时者。有人有人 将其中将其中GlasowGlasow计分为计分为3 3 5 5分者列
46、为特重型分者列为特重型。 【监护和治疗监护和治疗】 ( (一一) )手术治疗手术治疗 原则是减压原则是减压，外减压和内减外减压和内减 压压（清除血肿及坏死脑组织清除血肿及坏死脑组织。 1 1. . 血肿清除术血肿清除术（1）钻孔：适用于慢性硬 膜下血肿或伤情较重、迅速恶化的特急性 患者；根据损伤机理和临床征象判定钻孔 探查部位。（2）开颅：用于定位明确，尚 无恶化迹象如脑疝的患者。（3）去骨瓣或 骨窗开颅：适用于各种重型病人（如急性 脑膨出、广泛脑挫裂伤或脑疝引起严重脑 水肿）需要外减压或清除血肿后仍不能达 到减压要求者。 清创缝合术, 变开放伤为闭合。 ( (二二) )监护期治疗监护期治疗
47、1. 1. 控制脑水肿，同时要注意纠正酸碱 平衡和水电解质紊乱。 2.预防及控制肺部、泌尿道及其它部 位感染，合理使用抗生素。 3.预防及控制消化道出血，如使用奥 美拉唑等。 4.防治肾功能衰竭及其它脏器并发症， 如肝功能异常、心衰等。 5.昏迷病人要加强护理，防止褥 疮等并发症。特别要注意口腔和 呼吸道护理，保证良好通气及吸 氧，必要时行气管切开甚或使用 呼吸机。注意保证足够的营养， 不能进食者，可通过鼻饲或静脉 补充。 6.针对其它问题治疗，避免和纠正 加重损伤的继发因素：包括缺氧、 血压过高或过低（休克）、颅内压 增高或颅内占位扩大、高热、癫痫、 外伤后高血糖或糖尿病、便秘、尿 崩 等。 合理使用改善脑代谢的药物、巴比 妥类药物、镇静和抗癫痫药物、钙 桔抗剂及冬眠降温治疗等 第七节第七节 晚期并发症及后遗症晚期并发症及后遗症 一一、外伤性颅骨缺损：外伤性颅骨缺损： 可造成美观破坏、体位性眩晕、癫痫及心 理负担
