1、概概 述述临床综合征临床综合征各种肾脏疾病导致各种肾脏疾病导致肾功能减退而致衰竭肾功能减退而致衰竭11/5/20221慢性肾衰专业资料分分 期期分期分期GFRSCr(umol/L)症状症状肾贮备能肾贮备能力下降期力下降期50%-80%正常正常无明显症状无明显症状氮质血氮质血症期症期 25%-50%450较轻可有轻度贫血较轻可有轻度贫血多尿、夜尿等多尿、夜尿等衰竭期衰竭期10%-25%450-707症状较重各症状较重各系统损害系统损害尿毒症期尿毒症期707临床表现生话临床表现生话异常十分严重异常十分严重11/5/20222慢性肾衰专业资料一、慢性肾脏疾病的定义及分期（一）慢性肾脏病的定义：1、肾
2、脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤11/5/20223慢性肾衰专业资料（二）、慢性肾脏病的分期 GFR(ml/min/1.73m2)有肾损害无肾损害有HBP无HBP有HBP无HBP90 1 1 高血压 正常60-89 2 2高血压伴GFR GFR30-59 3 3 3 315-29 4 4 4 415 5 5 5 511/5/20224慢性肾衰专业资料病病 因因各类肾脏疾病各类肾脏疾病国内顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高国内顺序：肾小球肾
3、炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病起病隐匿，肾衰晚期就诊，病因不能确定起病隐匿，肾衰晚期就诊，病因不能确定11/5/20225慢性肾衰专业资料发病机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制11/5/20226慢性肾衰专业资料慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制q基础性疾病基础性疾病q健存肾单位学说健存肾单位学说q血管紧张素血管紧张素11/5/20227慢性肾衰专业资料血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素ACE血管收缩血管收缩血压增高血压增高肾
4、小球滤肾小球滤过率降低过率降低肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮11/5/20228慢性肾衰专业资料健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位负荷增加健存肾单位负荷增加肾单位破坏数量减少肾单位破坏数量减少高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过肾小球硬化肾小球硬化11/5/20229慢性肾衰专业资料血管紧张素血管紧张素（A）A 毛细血管内压力增高毛细血管内压力增高ECM合成增加合成增加增加细胞因子的表达增加细胞因子的表达蛋白尿增加蛋白尿增加肾小球硬化肾小球硬化11/5/202210慢性肾衰专业资料再看肾脏之功能11/5/202211慢性肾衰专业资料尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制v水、电解质和酸
5、碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调v尿毒症毒素尿毒症毒素v肾的内分泌功能障碍肾的内分泌功能障碍11/5/202212慢性肾衰专业资料临床表现临床表现水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调各系统症状各系统症状11/5/202213慢性肾衰专业资料水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调钠、水平衡失调钾的平衡失调钾的平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒磷和钙的平衡磷和钙的平衡11/5/202214慢性肾衰专业资料钠、水平衡失调钠、水平衡失调钠、水潴留钠、水潴留 水肿、高血压、心衰水肿、高血压、心衰低钠血症：稀释性低钠（严重的水肿）低钠血症：稀释性低钠（严重的水肿）丢失性
6、低钠：体液丢失丢失性低钠：体液丢失 尿钠增加尿钠增加 摄入不足摄入不足血容量不足血容量不足加重肾衰加重肾衰11/5/202215慢性肾衰专业资料钾的平衡失调钾的平衡失调高钾血症高钾血症q应用抑制肾排泄钾的药物：螺内应用抑制肾排泄钾的药物：螺内酯，酯，ACEI等等q摄入钾增加或输库存血摄入钾增加或输库存血q代谢性酸中毒代谢性酸中毒严重心律失常，心脏骤停，肌无力麻痹严重心律失常，心脏骤停，肌无力麻痹T波波高耸高耸11/5/202216慢性肾衰专业资料代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢产物磷酸、硫酸等排泄障碍代谢产物磷酸、硫酸等排泄障碍肾小管分泌肾小管分泌H+缺陷，制造缺陷，制造NH4+减弱减弱表现食欲不
7、振、呕吐、无力、呼吸深表现食欲不振、呕吐、无力、呼吸深长、严重可昏迷、心衰、血压下降长、严重可昏迷、心衰、血压下降HCO3-未透析者未透析者 非肾衰患者非肾衰患者冠心病主要冠心病主要。脑动脉和全身周围动脉。脑动脉和全身周围动脉 亦同样发生亦同样发生由高脂血症和高血压所致由高脂血症和高血压所致学者认为与血学者认为与血PTHPTH增高有关增高有关11/5/202224慢性肾衰专业资料n酸中毒呼吸深而长。酸中毒呼吸深而长。n体液过多可引起体液过多可引起肺水肿肺水肿。n尿毒症毒素可引起尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎尿毒症肺炎n肺部肺部X X线检查出现线检查出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征，透析征，透析可迅速改善上述
8、症状。可迅速改善上述症状。呼吸系统症状呼吸系统症状11/5/202225慢性肾衰专业资料血液系统表现血液系统表现 1)贫血贫血2)出血倾向出血倾向3)白细胞异常白细胞异常11/5/202226慢性肾衰专业资料1)红细胞生成素(EPO)减少2)铁的摄入减少，3)血液透析过程失血或频繁的抽血化验4)慢肾衰时红细胞生存时间缩短5)叶酸缺乏、6)体内缺乏蛋白质、7)尿毒症毒素对骨髓的抑制等贫贫 血血引起许多症状，有冠心病者可因贫血而诱发心绞痛11/5/202227慢性肾衰专业资料出血倾向、白细胞异常出血倾向、白细胞异常 出血时间延长，血小板第出血时间延长，血小板第3 3因子的活因子的活力下降，血小板聚
9、集和粘附能力异常力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障碍，等引起凝血障碍，尿毒症毒素引起尿毒症毒素引起白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易发生感染容易发生感染，透析后可改善11/5/202228慢性肾衰专业资料胃肠道症状胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现最早期表现A.恶心、呕吐厌食而致热量摄入不足B.口气常有尿味C.消化道出血消化道出血：胃粘膜糜烂或消化性溃疡D.病毒性肝炎（透析患者）11/5/202229慢性肾衰专业资料神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状早期症状之一之一a)性格改变、抑郁、记忆力减退性格改变、抑郁、
10、记忆力减退b)神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛c)精神异常、对淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、精神异常、对淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、d)周围神经病变周围神经病变，感觉神经较显著，尤以下，感觉神经较显著，尤以下肢远端为甚，肢远端为甚，肢体麻木11/5/202230慢性肾衰专业资料皮皮 肤肤 症症 状状皮肤搔痒皮肤搔痒：可能与钙盐在皮肤以及神经末：可能与钙盐在皮肤以及神经末梢沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关。梢沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关。尿毒症面容：尿毒症面容：尿毒症患者面部肤色常较深尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，这是由于贫血，并萎黄，有轻度浮肿
11、感，这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成而形成。11/5/202231慢性肾衰专业资料肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症依常见顺序包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症 骨质疏松症、肾性骨硬化症病因病因 ：骨化三醇缺乏、继发性甲旁亢：骨化三醇缺乏、继发性甲旁亢 营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒自发性骨折、骨酸痛、行走不便等自发性骨折、骨酸痛、行走不便等11/5/202232慢性肾衰专业资料内分泌失调内分泌失调A.肾素可正常或升高B.1,25(OH)2D3则降低C.血浆红细胞生成素降低D.肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素
12、作用延长11/5/202233慢性肾衰专业资料易于并发感染易于并发感染尿毒症患者易并发严重感染，为为主要死因之一主要死因之一。常见的感染是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染11/5/202234慢性肾衰专业资料代谢失调及其他代谢失调及其他体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常 11/5/202235慢性肾衰专业资料【诊断】【诊断】慢性肾衰竭诊断通常不难，慢性肾脏病史慢性肾衰竭诊断通常不难，慢性肾脏病史Scr133umol/LScr133umol/L，GFR80ml/GFR80ml/分分病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别基础疾病
13、的诊断基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素寻找促使肾衰竭恶化的因素11/5/202236慢性肾衰专业资料慢性肾衰多有慢性肾衰多有贫血、双肾缩小贫血、双肾缩小、尿毒症、尿毒症面容、低钙高磷等可与急性肾衰鉴别。面容、低钙高磷等可与急性肾衰鉴别。基础疾病的诊断 很重要，因有一些原发病，可能仍然有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。鉴别鉴别诊断诊断11/5/202237慢性肾衰专业资料寻找促使肾衰竭恶化的因素寻找促使肾衰竭恶化的因素n血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有钠水丢失的患者n感染：常见的是呼吸道感染n尿路梗阻：最常见的是尿路结石；n心力衰竭和严重心律失常；n肾毒
14、性药物：如使用氨基糖甙类抗生素n急性应激状态：如严重创伤、大手术；n高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；n高钙血症、高磷血症或转移性钙化。11/5/202238慢性肾衰专业资料【治疗】【治疗】治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展并发症的治疗并发症的治疗药物的使用，追踪随访药物的使用，追踪随访 替代疗法替代疗法11/5/202239慢性肾衰专业资料治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素基础疾病基础疾病：在治疗后有可逆性，：在治疗后有可逆性，如狼疮肾如狼疮肾炎的尿毒症炎的尿毒症，若肾活检示病变中度
15、慢性化，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有所改善。所改善。纠正可逆因素纠正可逆因素：亦可使肾功能获得改善：亦可使肾功能获得改善水钠缺失；及时控制感染；解除尿路梗阻等水钠缺失；及时控制感染；解除尿路梗阻等11/5/202240慢性肾衰专业资料延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展v饮食治疗v必需氨基酸的应用v控制全身性和（或）肾小球内高压力v其它v中医药11/5/202241慢性肾衰专业资料饮食治饮食治疗疗限制蛋白饮食：限制蛋白饮食：0.6g/Kg，GFR为为10-20ml/min 可加可加5g，GFR 20ml/min 即需限制，
16、即需限制，GFR350350mmolmmol/L/L者者,可能会引起肾可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。功能急剧恶化，故应慎用。11/5/202245慢性肾衰专业资料其他治疗其他治疗高脂血症：降脂治疗高脂血症：降脂治疗高尿酸血症：如有痛风需予别嘌呤淳高尿酸血症：如有痛风需予别嘌呤淳0.1g日日2次口服次口服中医药治疗：辨证论治，去湿，活血药中医药治疗：辨证论治，去湿，活血药，加大黄。，加大黄。11/5/202246慢性肾衰专业资料并发症的治疗并发症的治疗v水电解质的失调水电解质的失调v心血管和肺并发症心血管和肺并发症v血液系统并发症血液系统并发症v感染感染v神经精神和肌肉系统并发症神经精神和
17、肌肉系统并发症11/5/202247慢性肾衰专业资料水电解质的失调水电解质的失调钠、水平衡失调钠、水平衡失调高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒钙磷平衡失调和肾性骨营养不钙磷平衡失调和肾性骨营养不良良11/5/202248慢性肾衰专业资料钠、水平衡失调钠、水平衡失调q水肿：应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用速尿。还可透析，应加强超滤。q水肿伴有稀释性低钠血症：则需严格限制水的摄入，每日宜为前一日的尿量再加水500ml。补钠要缓慢慎重。q钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗紧急进行透析治疗。11/5/202249慢性肾衰专业资料高钾血症高钾血症v10%
18、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-2010-20mLmL稀释后缓慢注射稀释后缓慢注射v5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200100-200mlml静滴静滴v50%50%葡萄糖葡萄糖5050mlml加胰岛素加胰岛素1010U U缓慢静住缓慢静住v透析透析血钾超过血钾超过6.5mmol/L6.5mmol/L，应予以及时处理，应予以及时处理排除加重因素：药物，食物排除加重因素：药物，食物11/5/202250慢性肾衰专业资料代谢性酸中毒代谢性酸中毒酸中毒不严重：酸中毒不严重：口服口服碳酸氢钠碳酸氢钠1-21-2g/g/日日3 3次次二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于13.513.5mmolmmolL
19、 L，尤其伴尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱静脉补碱，5%5%碳碳酸氢钠酸氢钠100-250100-250mlml静滴，宜缓慢补充。静滴，宜缓慢补充。11/5/202251慢性肾衰专业资料钙磷平衡失调口服口服碳酸钙碳酸钙2g2g，一日，一日3 3次，既可降低次，既可降低血磷，又可供给钙血磷，又可供给钙应给予骨化三醇：应给予骨化三醇：0.25ug0.25ug日一次口服日一次口服11/5/202252慢性肾衰专业资料心血管和肺并发症心血管和肺并发症高血压高血压：利尿降压，：利尿降压，ACEI类类心包炎心包炎：积极透析，可每天一次，心包填：积极透析，可每天一次，心包填塞可心
20、包穿刺引流。塞可心包穿刺引流。心力衰竭心力衰竭：扩血管，利尿，强心，透析：扩血管，利尿，强心，透析11/5/202253慢性肾衰专业资料血液系统并发症血液系统并发症补足造血原料，如铁和叶酸补足造血原料，如铁和叶酸EPOEPO每次用量为每次用量为 80-120U 80-120Ukgkg每周分每周分 3 3次皮下注射次皮下注射HbHb至至110-120g/L110-120g/L为达标，为达标，EPOEPO可逐渐减可逐渐减量。量。11/5/202254慢性肾衰专业资料感感 染染积极抗感染，选用肾毒性的药物积极抗感染，选用肾毒性的药物，剂量根据肾功能调整，剂量根据肾功能调整神经精神和肌肉系统症状神经精
21、神和肌肉系统症状充分透析，肾移植，骨化三醇和加充分透析，肾移植，骨化三醇和加强补充营养，使用强补充营养，使用EPO11/5/202255慢性肾衰专业资料其其 他他糖尿病肾病：调整胰岛素用量，一般糖尿病肾病：调整胰岛素用量，一般减少减少皮肤瘙痒：外用药，口服抗组胺药，皮肤瘙痒：外用药，口服抗组胺药，控制高磷及强化透析控制高磷及强化透析不宜妊娠不宜妊娠11/5/202256慢性肾衰专业资料药物使用药物使用需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加不良反应。潴留，增加不良反应。根据药物代谢与排泄途径、根据药物代谢与排泄途径、GFR调整调整剂量剂量首次使用可给予正常的药
22、物量，以后首次使用可给予正常的药物量，以后调整调整11/5/202257慢性肾衰专业资料追踪随访追踪随访q至少需每三个月就诊一次q就诊时必须询问病史，体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测11/5/202258慢性肾衰专业资料替代治疗替代治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植慢肾衰当血肌酐高于慢肾衰当血肌酐高于707umol707umolL L，且患者开始出现尿毒症症状时，便且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。应透析治疗。11/5/202259慢性肾衰专业资料血液透析v先作动静脉内瘘动静脉内瘘v每周作血液透析3次，每次46小时v血肌酐
23、和尿素氮不会下降到正常水平v贫血、肾性骨营养不良症仍然存在v许多血液透析患者如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。11/5/202260慢性肾衰专业资料=11/5/202261慢性肾衰专业资料+透透 析析=采取了透析治疗采取了透析治疗11/5/202262慢性肾衰专业资料腹膜透析腹膜透析 原理 通路 效果 缺点11/5/202263慢性肾衰专业资料肾肾 移移 植植肾移植后长期需用免疫抑制药肾移植后长期需用免疫抑制药要配型合适的基础上，选择供肾者据文献报告，移植肾的1年存活率约为85%；5年存活率约为60肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。11/5/202264慢性肾衰专业资料W1308246090821415814111/5/202265慢性肾衰专业资料11/5/202266慢性肾衰专业资料11/5/202267慢性肾衰专业资料
