1、支气管哮喘专业知识支气管哮喘专业知识培训培训定 义 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气道慢性变应性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘专业知识培训2流行病学 全球约有3亿患者；各国患病率1%18%不等。欧美发达国家7%8%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般儿童成人，超过50于12岁前发病
2、。每年死亡人数约25万，医疗负担占全球1。我国患病率1%4%，西藏最低，华南最高，儿童约4；现病患者约2千万。支气管哮喘专业知识培训3主要发病机制1.变态反应2.气道慢性炎症3.神经机制气道高反应性支气管哮喘专业知识培训4一、变态反应 速发型哮喘反应（IAR:immediate asthmatic reaction）迟发型哮喘反应（LAR:late asthmatic reaction）双相型哮喘反应（DAR:diphase asthmatic reaction）支气管哮喘专业知识培训5速发型哮喘反应（IAR）在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。介导IAR
3、的主要细胞是肥大细胞、嗜碱性粒细胞。变应原机体APC摄取传递信息T细胞Th2分化 Th2型细胞因子分泌介导B细胞合成特异性IgE与效应细胞表面的IgE受体结合支气管哮喘专业知识培训6速发型哮喘反应（IAR）变应原再次进入机体Ag-FcR1-IgE效应细胞合成并释放炎症介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润 介质支气管哮喘专业知识培训7迟发型哮喘反应（LAR）约6小时左右开始，持续时间长，可达数天，临床症状重，肺功能损害严重。机制：变应原机体特异性IgEsIgE与FcR2结合产生介质慢性持续性炎症反应支气管哮喘专业知识培训8双相型哮喘反应（DAR）IAR+LAR支气管哮喘专业
4、知识培训9二、气道慢性炎症 炎症细胞 炎症介质 细胞因子 炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用支气管哮喘专业知识培训101、炎症细胞（包括一些结构细胞）嗜碱性粒细胞/肥大细胞 嗜酸性粒细胞 T细胞（Th1/Th2;Treg）中性粒细胞 巨噬细胞 上皮细胞 内皮细胞支气管哮喘专业知识培训112、炎症介质快速释放性介质：组胺、嗜酸性粒细胞 趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）继发产生性（缓慢释放性）介质：PGs（前列腺素）、LTs（白三烯）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒细胞胞浆蛋白支气管哮喘专业知识培训123、细胞因子内皮素1（ET-1）生长因子：TG
5、F-、bFGF粘附分子（adhesion molecules,AMs）白细胞介素：IL-4,5,12,13 支气管哮喘专业知识培训13炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用支气管哮喘专业知识培训14炎症细胞嗜酸性粒细胞是气道慢性炎症的主要作用细胞。可产生多种毒性蛋白及炎性介质：主要碱基蛋白MBP 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白ECP 嗜酸性粒细胞过氧化酶EPO 嗜酸性粒细胞神经毒素EDN PAF LTC4支气管哮喘专业知识培训15炎症介质约有50余种炎症介质参与哮喘发病，主要有：组胺 ECFA(嗜酸性粒细胞趋化因子A)嗜酸粒趋化。LTB4中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞聚集。支气管哮喘专业知识培训
6、16细胞因子有至少20余种细胞因子参与，主要有：IL-4：IL-4主要由Th2细胞产生，对人B细胞、T细胞、巨噬细胞、肥大细胞和其它血液前体细胞有促进生长及分化的多向性作用，在诱导B淋巴细胞合成免疫球蛋白，尤其是IgE同型转换中起关键作用，可抑制Th1型细胞产生IFN-，促进IL-6、IFN-的合成及气管内嗜酸性粒细胞、淋巴细胞的浸润，因此与支气管哮喘的发作、慢性气道炎症的产生和维持有密切关系。支气管哮喘专业知识培训17IL-5 IL-5可促进嗜酸粒细胞骨髓终末分化，通过抑制嗜酸粒细胞的凋亡延长成熟嗜酸粒细胞的生存。可上调嗜酸粒细胞对上皮细胞的粘附作用，进一步增加嗜酸粒细胞的浸润，从而增加嗜酸
7、粒细胞的细胞毒性和炎性介质释放。已经证实糖皮质激素的重要作用之一是抑制IL-5基因表达，抑制IL-5的产生，进而抑制嗜酸粒细胞功能，控制哮喘病人的症状。支气管哮喘专业知识培训18哮喘病人正常人气道炎症充血充血 肿胀肿胀 狭窄狭窄支气管哮喘专业知识培训19Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落支气管哮喘专业知识培训20平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出Barns PJ支气管哮喘专业知识培训21三、神经机制l 胆碱能神经：M1、M3功能亢进，M2功能低下。l 肾上腺素能神经：肾上腺素能神经受体尤其是2受体功能低
8、下。受体功能增强。l NANC（非肾上腺素能非胆碱能）神经：舒张介质(如NO)减少，收缩介质（如P物质）增加 P物质受体功能增强、VIP（血管活性肽）受体功能不足支气管哮喘专业知识培训22其它发病机制1、遗传：多基因遗传。遗传度约70%80%。约2/3的患者有家族史。2、环境因素激发因素：l特异性和非特异性吸入物：如尘螨、花粉、动物毛屑、昆虫蛋白（蟑螂）等。l感染因素：如细菌、病毒、寄生虫。支气管哮喘专业知识培训23l食物：如鱼虾。l药物：主要有解热镇痛药（如阿司匹林）、受体阻滞剂（如心得安）、含碘造影剂。l运动：运动性哮喘。l胃食管反流：l鼻及鼻窦病变：l心理因素：l妊娠：l其他：如气候。支
9、气管哮喘专业知识培训24气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR）概念：气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是AHR的重要基础。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族倾向，受遗传因素的影响。长期吸烟、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。支气管哮喘专业知识培训25病 理 大体：支气管壁增厚、粘膜肿胀充血、粘液栓形成。镜下：（1）气道上皮下肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。（2）粘膜下组织水肿、纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，分泌物增多。（3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纤维化，致气道重构。支气管哮喘专业知识
10、培训26临床表现 症状症状：反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。体征体征：发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。但在轻度或非常严重的哮喘，哮鸣音可无。严重发作者可有心率增快、奇脉、矛盾呼吸运动、发绀。支气管哮喘专业知识培训27实验室检查 血常规一般无明显变化，合并细菌感染时可有中性粒细胞增高。支气管哮喘专业知识培训28实验室检查 痰液检查：涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP 支气管哮喘专业知识培训29实验室检查 肺功能测定：呼气流速指标均下降：FEV1、FEV1/FVC%、M
11、MER、PEF。残气增加 舒张试验阳性：FEV1增加15%，且绝对增加值200ml。支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降20%。支气管哮喘专业知识培训30实验室检查 胸部X线 缓解期无明显异常 发作期呈过度充气状态支气管哮喘专业知识培训31实验室检查 血气分析：低氧血症 PaCO2增高或降低 酸碱平衡失调 电解质紊乱支气管哮喘专业知识培训32实验室检查 特异性变应原检测 皮试 sIgE检测 激发试验支气管哮喘专业知识培训33诊断标准1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主
12、的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5、临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：支气管哮喘专业知识培训34诊断标准 (续)（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性：FEV1增加15%，且FEV1增加绝对值200ml。（3）最大呼气流量（PEF）日变异率或昼夜变异率20%。符合1-4或4、5两项者，可以诊断。支气管哮喘专业知识培训35鉴别诊断1、心源性哮喘2、喘息性慢性支气管炎：实质是慢支合并哮喘。3、肺癌4、变态反应性肺浸润支气管哮喘专业知识培训36心原性哮喘支气管哮喘病史多有高血压、心脏病病史多
13、有支气管哮喘或其他变态反应性疾疾病病史病因左心衰竭支气管哮喘严重发作症状咳粉红色泡沫痰白粘痰或黄痰体征广泛干湿罗音，左心扩大，奔马律干罗音为主X线肺淤血征肺纹理增重，可见充气征年龄多见于中老年多见于青少年支气管哮喘专业知识培训37分 期 急性发作期 Exacerbation：是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。慢性持续期 P
14、ersistent：是指在相当长的一段时间内，每周均不同频度和/或不同程度地出现症状。缓解期Catabasis：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘专业知识培训38病情评价 未治疗前病情严重程度的分级39未治疗前病情严重程度的分级分 级临 床 特 点1级（间歇）症状每周1次；夜间症状每月2次；FEV1(PEF)80%，FEV1（PEF）变异率20%2级（轻度）症状每周1次，每月2次,30%4级（重度）每天有症状，经常出现夜间症状，活动受限；FEV1(PEF)30%支气管哮喘专业知识培训40Asthma Control or Uncont
15、rolGlobal Initiative for Asthma支气管哮喘专业知识培训41哮喘治疗期间病情严重程度的分级目前症状 原设定 治疗级别及肺功能1级2级3级1级1级2级3级2级2级3级4级3级3级4级4级4级4级4级4级支气管哮喘专业知识培训42哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态尚安静稍烦躁焦虑意识障碍出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加30 次/分辅助呼吸肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末，散在较响亮，弥漫响亮，弥漫减弱/无脉率 120变慢或不规则肺性奇脉无，25mmHg若
16、无提示呼吸肌疲劳应用支扩剂后PEF占预计值80%60%-80%80mmHg，正常60mmHg60mmHgPaCO245 mmHgSaO2（吸空气）95%91%-95%90%pH1000布地耐德200400400800800氟替卡松100250250500500支气管哮喘专业知识培训64茶碱类药物的药理作用 抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和cGMP水平；拮抗腺苷受体 增加儿茶酚胺分泌 抑制炎症介质 对离子通道的作用：抑制钙内流 诱导B细胞凋亡等免疫调节作用；抑制LAR；其他：增加隔肌张力，减轻膈肌及其他呼吸肌的疲劳等。支气管哮喘专业知识培训65茶碱的临床应用指征 哮喘急性发作 慢性反复发作性
17、哮喘 茶碱可用于慢性症状性哮喘的治疗，特别是有以下3个指征之一者：（1）对于使用吸入皮质类固醇有困难者，如学龄前儿童；（2）患者更愿接受口服治疗者；（3）常规皮质类固醇吸入不能控制症状而需附加用药者。支气管哮喘专业知识培训66常用茶碱 口服 氨茶碱 控/缓释型茶碱 静脉 安全、有效血药浓度6-15mg/L 多索茶碱 双羟丙茶碱（喘定）支气管哮喘专业知识培训672受体激动剂的作用 2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。支气管哮喘专业知识培训68抗胆碱药的作用 可阻断迷走神经节后传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。可防治吸入刺激物
18、引起的反射性支气管收缩。其扩张支气管的作用较2激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。支气管哮喘专业知识培训70抗胆碱药的应用 某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。支气管哮喘专业知识培训71抗胆碱药物 吸入剂 溴化异丙托品 溴化氧托品 溴化泰乌托品 雾化剂 溴化异丙托品 噻托溴氨支气管哮喘专业知识培训72其他抗炎药（一）色甘酸钠、尼多酸钠 是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、
19、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。支气管哮喘专业知识培训73其他抗炎药（二）白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（安可来）：20mg,bid 孟鲁司特（顺尔宁）：10mg,qd 异丁司特：10mg,bid支气管哮喘专业知识培训74抗组胺药 阻断H1受体，抑制肥大细胞释放炎性介质。曲尼斯特、酮替酚、（地）氯雷他定、（左）西替利嗪等。氮卓斯丁气雾剂支气管哮喘专业知识培训75特异性免疫疗法Allergen Specific Immunotherapy,SIT 或称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy,AIT）或脱敏疗法（Desensitization
20、）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对该变应原耐受的一种针对病因的治疗方法。支气管哮喘专业知识培训76SIT 1997年WHO和国际过敏、哮喘和免疫学会于瑞士日内瓦发布了“免疫治疗指南”。肯定了SIT在过敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治疗的地位和作用。指出SIT是目前临床上唯一针对过敏性疾病的病因进行治疗的方法，并将变应原提取物（Allergen Extract,AE）更名为变应原疫苗（Allergen Vaccine,AV），为了提高疗效和安全性，还提出必需使用标准化AV。支气管哮喘专业知识培训77SIT 目前主要是对花粉或尘螨过敏者采用相应标准化过敏原疫苗作减
21、敏治疗以缓解哮喘发作。其它过敏原尚无标准化疫苗。支气管哮喘专业知识培训78缓解期的处理 鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。病情缓解后应继续维持原级别治疗至少3个月方可降级。根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。支气管哮喘专业知识培训79哮喘患者的教育（1）相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。了解哮喘的促（诱）发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促（诱）发因素，以及避免诱因的方
22、法。简单了解哮喘的本质和发病机理。熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记。支气管哮喘专业知识培训80哮喘患者的教育（2）学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用。掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）。知道什么情况下应去医院就诊。与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。支气管哮喘专业知识培训81哮喘患者的系统管理 鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度。避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。制定哮喘长期管理的用药计划。制定发作期处理方案。长期定期随访保健。支气管哮喘专业知识培训82预 后支气管哮喘专业知识培训83再 见支气管哮喘专业知识培训84
