1、腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术手 术 配 合武汉市第一医院手术室 夏 赟2腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石 解 剖胆道：分肝内和肝外二部分，肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆管；肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆囊：为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间。长8-12cm，宽3-5cm；容积为40-60ml。分为底、体、颈三部分。胆囊管2-3cm，直径为0.3cm。胆总管：长约7-9cm，直径约0.6-0.8cm。1cm应视为病理情况。分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。3腹腔镜胆囊切除胆
2、总管探查取石4腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石腹腔镜胆总管切开取石适应症 术前或术中造影明确的胆总管结石 无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石 胆总管直径1.0 胆总管结石1.5 5腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术体位 头低脚高15-30度、左倾30度卧位 将双下肢固定防止患者坠床,右上肢外展不超过90度,左上肢固定体侧。注意患者身体各部位不能接触到金属铁器。约束带松紧要适宜。既要做到不影响手术,又要患者舒适,不能坠床。第一切口完成后先将手术床降到最低,再将手术床设为头高足低位,然后向左倾斜,这样可充分的暴露术野。6腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石仪器位置 腹腔镜机器（显示器、摄像系统、冷光源、气腹机、电刀
3、）置于患者头部偏右侧,胆道镜机器（显示器、光源机、摄像系统）置于右侧中部。吸引器及冲洗器置于患者头部偏左侧7腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石腔镜刀柄9腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石腔镜针持10腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石腔镜持镜钳11腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石胆道镜器械（摄像头、光纤、三通、吸引器接头、套石网篮）12腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石三通、吸引器接头13腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石吸引器接头14腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术配合 协助医生消毒皮肤,铺无菌巾。将各种导线固定好并由巡回护士连接好。用气腹针建立气腹，压力为1014 mm Hg。在脐上做一小切口插入10 mm trocar,置
4、入腹腔镜镜头,在腹腔镜监视下再在相应的部位做其余3个穿刺口。剑突下 10 mm trocar作为主操作孔，右肋缘下 2 个 5 mm trocar作为辅助操作孔。15腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术配合 游离胆囊动脉和胆囊管,切除胆囊。电凝钩切开肝十二指肠韧带前层,看清胆总管走向,剥开胆总管前壁浆膜。切开刀切开胆总管 1.0 1.5cm，经剑突下穿刺孔进入胆道镜，探查胆总管并进行取石。能够确认术中结石已取净，一期缝合胆总管切口（4-0薇乔），否则留置 T 形管以便术后胆道镜检查或取石。16腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术配合 探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。点数，解除气腹，拔出trocar后缝
5、合切口。17腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石18腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术器械及机器的保养腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受压变形。使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗,高压气枪吹干。胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备用。19腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石手术器械及机器的保养导线类要盘旋或弧形挂起,严禁成角,防止光纤折断。机器在使用时严格按照开关机顺序,不要随意
6、拔出连线。每次手术后均要进行详细登记,记录仪器的使用情况。对常用器械及仪器应进行每天小检查,每月大检查,进行详细登记,发现问题及时汇报和处理。20腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石注意事项建立气腹时CO2起始充气宜慢，确认气体进入腹腔且顺利时刻增加充气速度。勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。气腹机确定余气排尽后关机。腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开腹,所以应随时备好开腹器械和敷料,一旦中转开腹,巡回护士和洗手护士做到忙而不乱,应付自如,迅速清理术中所用物品,准确清点新添加的器械、缝针和纱布,并做好记录,保证中转开腹手术的迅速进行。21腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石22腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石
