1、自发性气胸专题知识自发性气胸专题知识讲座讲座自发性气胸专题知识讲座2 自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支炎，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。自发性气胸专题知识讲座3 自发性气胸临床表现常不典型，往往为原发病所掩盖。约有近1/4的病例起病缓慢，症状逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加 重；部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急；40%60%的病例以剧烈咳嗽后突发显著的气急、胸闷、心慌及呼吸困难。少数病人还可因体育活动、用力排便
2、、喷嚏、负重等原因诱发。胸痛，特别是气自发性气胸专题知识讲座4 胸典型的突发锐痛不多见。其他常见症状有咳嗽、发绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础病而有咳痰。大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安。少量气胸时体征不明显；肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心自发性气胸专题知识讲座5 浊音界消失或肝浊音界下移、呼吸音和语颤减弱或消失，这有时易与肺气肿混淆。部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。此类患者多系重度肺气肿、肺功能不全，又有胸膜粘
3、连而多房分隔。这类病人在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。自发性气胸专题知识讲座6 肺功能检查：通常气胸在压缩20%以上时才可能出现限制性通气损害(肺容量和肺活量降低)。老年气胸由于基础疾病的存在，往往在肺压缩不到20%时就已出现严重的肺功能障碍。临床怀疑有气胸者，不宜进行用力呼吸动作的肺功能项目检查，以免导致病情恶化。自发性气胸专题知识讲座7 动脉血气检查：急性发作期气胸患者由于萎陷肺组织的无效灌流，引起右到左的分流而出现低氧血症。后期由于萎陷肺的血流减少，低氧血症反而可以有所缓解。中青年人气胸一般在肺被压缩20%30%以上才会出现低氧血症。老年性自发性气胸者常在轻度肺压缩时即发生低氧血症。自
4、发性气胸专题知识讲座8 X线检查：气胸的典型X线为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖部，此部透亮度增加，无肺纹。气胸延及肺下部时肋膈角显示锐利。少量气胸时积气多局限于肺尖，易被锁骨影遮掩。此时，深呼气相的X线征象有助于诊断。部分自发性气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”，积气影可能被肺或纵隔遮掩，需转动体位透视检查方能发现。自发性气胸专题知识讲座9 胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔0.290.49kPa(3.5cmH2O)。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸
5、。自发性气胸大都是继发性的，由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接自发性气胸专题知识讲座10 近于零，而成为“开放性气胸”；部分病人因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96kPa(20cmH2O)，成为“张力性气胸”；由于上述原因，自发性气胸常难以愈合，再发气胸、局限性气胸比较多见，而单纯的闭合型气胸反而较少。自发性气胸专题知识讲座11 气胸除外伤或诊治造成的人工气胸外，均称为自发性气胸。自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或
6、空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维 自发性气胸专题知识讲座12 病灶基础上，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。自发性气胸专题知识讲座13 自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。患者出现下列情况时应考虑气胸的能：突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者；突然发生剧烈胸憋伴呼吸
7、困难，除外心肌梗死和肺梗死者；自发性气胸专题知识讲座14 不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者；喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者；迅速或进行性加重的发绀。自发性气胸专题知识讲座15 1.X线检查是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著；少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门；如有液气胸则见液平面。自发性气胸专题知识讲座16 2.CT对胸腔
8、内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大泡、胸膜带状粘连，肺被牵拉、裂口不易闭合等。气胸基本表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。自发性气胸专题知识讲座17 3.胸膜腔造影 此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因。当肺压缩面积在30%40%时行造影为宜，肺大泡表现为肺叶轮廓之内单个或多个囊状低密度影；胸膜裂口表现为冒泡喷雾现象，特别是当患者咳嗽时，由于肺内压增高，此征象更为明显。自发性气胸专题知识讲座18 4.胸腔镜可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸
9、膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。自发性气胸专题知识讲座19 2.胸腔积液 胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。自发性气胸专题知识讲座21 3.心肌梗死、肺梗死 张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及人工气胸机诊断性穿刺可确诊。自发性气胸专题知识讲座22 4.支气管哮喘发作 部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。胸腔积气征、对解痉剂-皮质激素-氧疗无效、抽气后呼吸
10、困难及哮鸣音消失而别于哮喘。自发性气胸专题知识讲座23 1.按一般呼吸系统疾病诊疗常规。2.卧床休息，必要时用小量镇静剂。3.如有休克，应尽快纠正，除一般抗休克措施外，由张力性气胸引起的休克，应紧急抽气减压；血气胸引起者，应按失血性休克治疗。作胸腔闭式引流，在12天内引流尽胸内血液，如出血不止，应考虑开胸血管结扎和破裂口修补。自发性气胸专题知识讲座24 4.气胸处理 (1)斜坡卧位，吸氧。(2)轻度(如肺压缩不超过20%)闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气。经休息，气体可自行吸收而痊愈。(3)胸腔闭式引流术：有明显症状者或肺压缩超过30%，必要时可加负压吸引。自发性气胸专题知识讲座25 (4
11、)保守治疗无效者，可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口修补手术。(5)慢性气胸(3个月以上)，用负压吸引；复发性气胸，可在气体很少时，胸腔内注射滑石粉、短小棒状杆菌或50%葡萄糖液作胸膜粘连治疗。自发性气胸专题知识讲座26 5.对症处理。咳嗽剧烈者可给可待因。保持大便通畅，必要时给缓泻剂。6.原发病治疗。胸膜腔有感染可能者用抗生素预防，有结核者应行抗结核治疗。7.治愈标准 临床症状消失，胸腔内气体完全吸收，肺组织扩张良好，可认为痊愈。自发性气胸专题知识讲座27 1.胸腔积液发生率30%40%，多在气胸发病后35天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。2.脓气胸继发于
12、金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。自发性气胸专题知识讲座28 3.血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。自发性气胸专题知识讲座29 4.慢性气胸部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3
13、个月以上。自发性气胸专题知识讲座30 5.纵隔气肿多并发于张力性气胸。气量少时可无明显症状；气量多且发生迅速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心搏不能扪及、心浊音界缩小或消失、经常伴有皮下气肿(局部肿胀、触诊有握雪感、听诊有捻发音)，X线胸片表现为纵隔两旁以条索影为界的透亮带。自发性气胸专题知识讲座31 6.呼吸衰竭这是继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。7.循环衰竭多并发于张力性气胸。8.心力衰竭多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等原因均可诱发心力衰竭。自发性气胸专题知识讲座32 预后治疗预后治疗 自发
14、性气胸复发率高，19%36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。气胸的病死率为9%32.9%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。自发性气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。自发性气胸专题知识讲座33 预防治疗预防治疗 气胸预防的关键是积极防治原发疾病，特别是COPD和呼吸道感染。对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重。反复发生气胸者胸膜粘连术是防止再发的主要方法。自发性气胸专题知识讲座34谢谢自发性气胸专题知识讲座35
