1、邯郸市中心医院邯郸市中心医院护理近似错误案例分析汇报护理近似错误案例分析汇报神经内五科高莹 1案例事件经过测血糖去测血糖值多少啊血糖仪是坏了吧，怎么测出值显示这个（Hi）。Hi吗，这个是患者血糖过高了我以为值是我以为值是8.18.1。我们需要立即我们需要立即通知医生给予通知医生给予降糖处理降糖处理见习护士见习护士 我我 20162016年年3 3月月3 3日下午日下午17:0017:00，一名见习护士给，一名见习护士给1414床陈付莲患者测餐前血糖，测完床陈付莲患者测餐前血糖，测完回来说回来说”这个血糖仪是坏了吧，怎么测出值显示这个（这个血糖仪是坏了吧，怎么测出值显示这个（HiHi），我给患者
2、说了），我给患者说了个值个值8.1”8.1”。2.案例分析u如果血糖仪显示如果血糖仪显示HiHi，表明患者的血糖值高，表明患者的血糖值高于于 3333.3 3mmol/Lmmol/L，如，如显示显示L Lo o，表明患者的血，表明患者的血糖值低于糖值低于2.2mmol/L2.2mmol/L，超出了血糖仪的检测超出了血糖仪的检测范围。范围。u如果患者的血糖值一直很稳定，则有可能如果患者的血糖值一直很稳定，则有可能是因为血样不足引起血糖仪检测出现误差是因为血样不足引起血糖仪检测出现误差而显示而显示H Hi i或或LoLo,使用一张新的试纸重新检测使用一张新的试纸重新检测，如继续出现，如继续出现H
3、Hi i或或LoLo，我们应当立即通知，我们应当立即通知医生给予急症处理。医生给予急症处理。3糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷由于严重高血糖症或水、电解质平衡紊乱而由于严重高血糖症或水、电解质平衡紊乱而致患者出现昏迷、休克及多器官功能衰竭。致患者出现昏迷、休克及多器官功能衰竭。急性并发症急性并发症血糖过高的危害性4一、导致血管、神经的病变加重一、导致血管、神经的病变加重 糖尿病患者血糖过高会使患者血管糖尿病患者血糖过高会使患者血管及神经病变加重。及神经病变加重。血糖过高的危害性慢性并发症慢性并发症二、导致胰岛功能的衰竭二、导致胰岛功能的衰竭 长期高血
4、糖对胰岛长期高血糖对胰岛 细胞不断刺激细胞不断刺激，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。5血糖过高的危害性三、导致抵抗力降低三、导致抵抗力降低 高血糖状态下，葡萄糖不能够非常好地被高血糖状态下，葡萄糖不能够非常好地被机体机体 吸收利用而是从尿中大量丢失，机体通过吸收利用而是从尿中大量丢失，机体通过分解脂肪、蛋白质来提供能量，导致全身消瘦分解脂肪、蛋白质来提供能量，导致全身消瘦乏力，机体免疫力下降。乏力，机体免疫力下降。慢性并发症慢性并发症6血糖过高的危害性四、导致电解质紊乱四、导致电解质紊乱 高血糖时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。五、视力减退五、视力减退 血
5、糖升高时，眼睛视力往往减退。7案例思考 试想：试想：如果这名护士如果这名护士在不了解这方在不了解这方面知识情况下面知识情况下单独值班单独值班，仅仅以为血糖仪，仅仅以为血糖仪测量出现误差，而耽误患者的病情，导致测量出现误差，而耽误患者的病情，导致患者出现昏迷或其他的症状，必然会引起患者出现昏迷或其他的症状，必然会引起医疗纠纷。这样一来，不但会增加医院的医疗纠纷。这样一来，不但会增加医院的经济负担，还会引起负面的社会舆论，使经济负担，还会引起负面的社会舆论，使医院和医务人员的声誉受到极大的损害。医院和医务人员的声誉受到极大的损害。8案例原因分析l 学校课本上没有对血糖仪的使用学校课本上没有对血糖仪
6、的使用的讲解。的讲解。l 进入工作单位没有接受血糖仪使进入工作单位没有接受血糖仪使用相关培训。用相关培训。l 工作时间短，没有遇到此类情况。工作时间短，没有遇到此类情况。9案例后果 未造成患者身体伤害未造成患者身体伤害堵漏洞后堵漏洞后 未造成患者怀疑或不信未造成患者怀疑或不信任任 未造成患者不满意未造成患者不满意101.1.医院应该针对糖尿病及血糖这方医院应该针对糖尿病及血糖这方 面知识面知识进行全员进行全员培训，完善科室培训，完善科室 培训计划，加强科室对低年资、培训计划，加强科室对低年资、见习、实习学生培训。见习、实习学生培训。整改方案112.2.年轻护士也应积极学习补充知识，虚心向年轻护
7、士也应积极学习补充知识，虚心向高年资护士学习，善于观察分析和总结护高年资护士学习，善于观察分析和总结护理经验，消除错误隐患，严格执行每项工理经验，消除错误隐患，严格执行每项工作制度和操作流程。作制度和操作流程。整改方案123.3.我们高年资护士都要起到监督管理低我们高年资护士都要起到监督管理低年资护士年资护士 ，他们是发生护理差错的高，他们是发生护理差错的高发人群，对实习护士要求专人一对一发人群，对实习护士要求专人一对一带教，放手不放眼，避免出现护理问带教，放手不放眼，避免出现护理问题。题。整改方案134.4.发生护理近似错误后，及时上报，发生护理近似错误后，及时上报，填写邯郸市中心医院近似错
8、误上填写邯郸市中心医院近似错误上报表严格报表严格执行执行上报制度，及时总上报制度，及时总结教训，是把差错发生率及差错造结教训，是把差错发生率及差错造成的损失率降到最低程度的手段。成的损失率降到最低程度的手段。整改方案14 5.5.对发生的差错不管情节轻重，当事人对发生的差错不管情节轻重，当事人都应该做深刻检查，科室进行护理近都应该做深刻检查，科室进行护理近似错误讨论，分析原因，制定整改措似错误讨论，分析原因，制定整改措施，以便今后在工作中减少或避免差施，以便今后在工作中减少或避免差错发生。错发生。整改方案15案例效果评价1 1.科室有计划对低年资护士培训血糖仪科室有计划对低年资护士培训血糖仪方面的知识。方面的知识。2.2.护士对血糖仪使用的相关知识有了更护士对血糖仪使用的相关知识有了更多的了解。多的了解。3.3.暂未出现此类事件发生。暂未出现此类事件发生。16共勉u护理工作护理工作责任重于泰山！责任重于泰山！u时刻提醒自己，警示他人，防时刻提醒自己，警示他人，防止类似事件发生。止类似事件发生。u不辜负患者的信任！不辜负患者的信任！17.谢谢大家！18
