1、如何处理右室/下壁心肌梗死的患者?1正式稿件Part1：关键概念n大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌注患者）注患者）n与左室相比，右室氧耗低（心肌细胞小，后负荷小）与左室相比，右室氧耗低（心肌细胞小，后负荷小）n右冠状动脉在收缩期及舒张期均有血流灌注右冠状动脉在收缩期及舒张期均有血流灌注n左冠到右冠的侧支循环更多见，范围更大左冠到右冠的侧支循环更多见，范围更大n右室心梗后极少发生慢性右心衰竭右室心梗后极少发生慢性右心衰竭右心室特点：右心室特点：2正式稿件Part1：关键概念n下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗n右室心肌梗死后血流动
2、力学异常程度取决于：（1）右室游离壁功能丧失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受损程度 （4）右室（左室）舒张功能异常也可能导致血流动力学受损右室心肌梗死：RVMI3正式稿件右室心肌缺血的血流动力学改变atrioventricular dyssynchrony 房室不同步房室不同步 Clin.Cardiol.23,473-482(2000)4正式稿件左室与右室功能的关联Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557.5正式稿件心肌分段及梗死定位6正式稿件Part2：病史（症状）n消化不良n恶心、呕吐n大汗n头晕n胸痛7正式稿件Part3：体格检查n低血压n颈静脉
3、压力升高n肺野清晰n右室S3/4奔马律n三尖瓣反流n奇脉n心源性休克8正式稿件心源性休克与低灌注n心源性休克时由于心力衰竭导致终末器官灌注不足nCS血流动力学参数包括：持续性低血压（收缩压80-90mmHg，或平均动脉压较基础下降30mmHg同时心脏指数严重下降【（1.8L.min-1.m-2）无支持或18mmHg或右室舒张末压力10-15mmHg】n低灌注可表现为四肢冰冷，尿量减少，神智异常9正式稿件Part4：心电图n标准12导联通常可见到下壁心肌梗死n加做右室导联心电图以评估右室心肌梗死n常可见缓慢型心律失常，但快速型心律失常也不少见（1/3RVMI患者可发生）10正式稿件Case111
4、正式稿件12正式稿件如何通过心电图更好地预测靶血管病变？13正式稿件ECG诊断流程预测急性下壁AMI靶血管 Journal of Electrocardiology 42(2009)120 127 14正式稿件15正式稿件靶血管：RCA16正式稿件靶血管：LCX17正式稿件右室心肌梗死是否发生快速型心律失常？18正式稿件Case3：右冠再灌注前、中、后发生VT19正式稿件Case3：右冠再灌注36h后发生电风暴20正式稿件右室心肌梗死再灌注前后均可发生VT/VF 21正式稿件J Am Coll Cardiol 2001;37:3743 22正式稿件Part5：影像学n胸部X线片：可无肺水肿n超
5、声心动图：三尖瓣反流，右室壁局部运动异常，右室扩大，射血分数下降nSwanz导管：右房压升高10mmHg，肺动脉收缩压下降，肺毛细血管楔压下降23正式稿件心肌梗死患者超声心动图变化【经典】24正式稿件LVEF合并RVEF功能受损预后最差 J Am Coll Cardiol Img 2010;3:123746 25正式稿件Swanz导管：血流动力学监测n右心房压力升高10mmHgn右心房压力/肺毛细血管楔压比值0.8(平均0.6)n心脏指数下降n肺动脉导管可用于评估治疗26正式稿件Part6：鉴别诊断nRVI 右室心肌梗死nCardiac tamponade心包填塞nacute pulmonar
6、y embolous急性肺栓塞nacute tricuspid regurgitation急性三尖瓣反流npulmonary hypertension with RVfailure肺动脉高压合并右心衰nacute myocardial infarction with LV failure急性心肌梗死合并左心衰nright heart mass obstruction右心室阻塞性肿物nconstriction/restriction？限制性心肌病？27正式稿件Part7：综合分析（治疗策略）nR-MI=明确诊断为右室心肌梗死的患者nHU=血流动力学不稳定：低血压（收缩压90mmHg）、明显的心动
7、过缓（HR3s）、休克表现（精神状态改变或尿少）nHS=血流动力学稳定：血压正常，精神较好，无休克表现28正式稿件Part7：综合分析（治疗策略）nSTAB=支持治疗 (1)低血压时快速补液，反应较差时可给予多巴胺5ug/kg/min (2)心动过缓可给予阿托品1mg静脉注射 (3)心动过缓仍持续者可考虑临时起搏器nMI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治疗nMED-TX=药物治疗 禁用受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物29正式稿件液体治疗-扩容、维持血压n一旦患者出现低血压，应立即给予静脉液体治疗n一旦迅速的液体输注导致颈静脉压力升高（或肺毛细血管楔压）升高至15mmHg，同时主动脉压力无反应性升
8、高，进一步的液体扩容不能改善血流动力学uptodate2013,this topic last updated:August 9,201330正式稿件非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非非ST段抬高型心肌梗死不建议溶栓，但怀疑段抬高型心肌梗死不建议溶栓，但怀疑“真后壁（下基底段）真后壁（下基底段）”心肌梗死或心肌梗死或avR导联抬高的情况下除外。导联抬高的情况下除外。31正式稿件非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？32正式稿件Take-Home Messagen下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗nECG诊断流程帮助预测急性下壁AMI靶血管n常可见缓慢型心律失常，但快速型心律失常也不少见（1/3RVMI患者可发生）nRVMI患者禁用受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物33正式稿件谢谢！34正式稿件
