1、掌握心力衰竭的掌握心力衰竭的临床表现、治疗临床表现、治疗要点；心衰的健要点；心衰的健康教育；心脏瓣康教育；心脏瓣膜病的临床表现、膜病的临床表现、治疗要点。治疗要点。知识目标知识目标了解心衰的诱了解心衰的诱因；常用的抗因；常用的抗心律失常药物心律失常药物。课程目标课程目标 舒张期心力衰竭（冠舒张期心力衰竭（冠心病或高心病导致的心病或高心病导致的心功能不全早期或原心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病等）发性肥厚型心肌病等）病因病因：几乎所有类型的心脏、大血管疾病几乎所有类型的心脏、大血管疾病原发性心肌损害原发性心肌损害 心肌负荷过重心肌负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌
2、病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍压力负荷过重压力负荷过重 容量负荷过重容量负荷过重1.2.诱因诱因 病理生理病理生理心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心功能的分级心功能的分级心衰心衰度度心衰心衰度度心衰心衰度度 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)肺淤血肺淤血程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿心排血量降低心排血量降低乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 左心衰：左心衰：以肺淤血和心
3、排血量降低表现为主以肺淤血和心排血量降低表现为主 症状：症状：左心衰左心衰 体征：体征：肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏体征心脏体征 基础心脏病体征基础心脏病体征心脏扩大心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律舒张期奔马律右心衰的临床表现右心衰的临床表现 以体静脉淤血的表现为主以体静脉淤血的表现为主 症状：症状：消化道症状消化道症状 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难腹胀腹胀食欲不振食欲不振恶心恶心呕吐呕吐右心衰右心衰体征体征:水肿水肿 身体最低垂部位，对称性可压陷性身体最低垂部位，对称性可压陷性颈静脉征颈静脉征 搏动增强，充盈，怒张搏动增强，充盈，怒张肝脏肿大肝脏肿大 基础心
4、脏病体征基础心脏病体征心脏体征心脏体征 三尖瓣反流性杂音三尖瓣反流性杂音检检查查n心心-肺肺吸吸氧氧运运动动试试验验(最最大大耗耗氧氧量、量、无无氧氧阈阈值）值）n有有创创性性血血流流动动力力学学检检查查(心心脏脏指指数数 2.2.5 5L L m mi in.n.m m2 2、肺肺小小动动脉脉楔楔压压 1 12 2m mm mH Hg)g)实验室检查实验室检查心影大小心影大小肺淤血肺淤血收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断症状：不同程度的呼吸困难症状：不同程度的呼吸困难体征：颈静脉怒张，肝肿大，水肿体征：颈静脉怒张，肝肿大，水肿+支气管哮喘与支气管哮喘与“心源性哮喘心
5、源性哮喘”心包积液，缩窄性心包炎心包积液，缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿实验室检查：胸部实验室检查：胸部X X线，心脏彩超线，心脏彩超+治疗治疗利尿剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂，血血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮管紧张素受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂受体拮抗剂正性肌力药正性肌力药受体受体 阻滞剂阻滞剂扩血管药物：硝酸异山梨酯扩血管药物：硝酸异山梨酯双氢克尿噻双氢克尿噻速尿速尿安体舒通安体舒通洋地黄类洋地黄类肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂新进展：人重组脑钠肽新进展：人重组脑钠肽非非药药左室辅助装置n3.心脏移植急
6、性心力衰竭急性心力衰竭 症状：症状：突发严重呼吸困难，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳突发严重呼吸困难，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳 粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰体征：体征：两肺满布湿啰音，心尖部第一心音减弱，第三心音奔两肺满布湿啰音，心尖部第一心音减弱，第三心音奔 马律，肺动脉瓣区第二心音亢进马律，肺动脉瓣区第二心音亢进患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流吸氧吸氧吗啡吗啡快速利尿：快速利尿：速尿速尿血管扩张剂血管扩张剂洋地黄类药物：洋地黄类药物：最适合于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩最适合于心房颤动伴有快速心室率并已知有
7、心室扩大伴左心室收缩 功能不全者功能不全者正性肌力药物：正性肌力药物：多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂硝普钠（扩张动静脉）硝普钠（扩张动静脉）硝酸甘油（扩张小静脉）硝酸甘油（扩张小静脉）重组人脑钠肽（重组人脑钠肽（rhBNPrhBNP）机械辅助治疗机械辅助治疗见见习习学学生生分分总总结结式式教教n病史特点：病史特点：n患者：女，患者：女，75岁，主诉：反复发作心悸、气促岁，主诉：反复发作心悸、气促3年，再发年，再发加重伴头痛加重伴头痛1周；周；n现病史：患者近现病史：患者近3年来开始反复发作出现心悸、气促，心年来开始反复发作出现心悸、气促，心悸为心前区慌
8、乱不适、心搏增强感，气促为气不够用感，悸为心前区慌乱不适、心搏增强感，气促为气不够用感，无明显胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，严重时有夜间阵无明显胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，严重时有夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹胀、纳差、恶发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹胀、纳差、恶心、呕吐，无颜面及双下肢水肿，无头晕、头痛、黑朦、心、呕吐，无颜面及双下肢水肿，无头晕、头痛、黑朦、晕厥等不适，曾于晕厥等不适，曾于2015年在我科住院诊断为年在我科住院诊断为“心力衰竭心力衰竭 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全”，院外长期口服利尿药物。近，院外长期口服利尿药物。近1周周患者受凉后出现上症再
9、发，性质同前，但自觉程度较前加患者受凉后出现上症再发，性质同前，但自觉程度较前加重，伴头痛、头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐重，伴头痛、头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐症状，无明显发热、寒颤、抽搐，无胸闷、胸痛，无咳嗽、症状，无明显发热、寒颤、抽搐，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血等不适，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊咳痰、咯血等不适，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以以“风心病二尖瓣关闭不全风心病二尖瓣关闭不全 头痛查因头痛查因”收入我科。收入我科。n 患者病后精神、食欲、睡眠尚可，体力明显下降，体患者病后精神、食欲、睡眠尚可，体力明显下降，体重无明显减轻，大小便未见异常。重无
10、明显减轻，大小便未见异常。n既往史：既往史：1周前因头晕出现跌倒，未出现肢体活动障碍。周前因头晕出现跌倒，未出现肢体活动障碍。否认否认“高血压、糖尿病、肾病、胃病高血压、糖尿病、肾病、胃病”及及“肝炎、结核肝炎、结核”等病史；否认手术、外伤史及输血史。否认药物及食物过等病史；否认手术、外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史。否认相关疾病家族史。敏史。否认相关疾病家族史。n体格检查：体格检查：T36.8，R20次次/分，分，P70次次/分，分，BP110/70mmHg，神志清楚，查体合作，驼背畸形，神志清楚，查体合作，驼背畸形，口唇轻度紫绀，颜面部潮红，全身皮肤及粘膜未见黄染、口唇轻度紫绀，颜面部
11、潮红，全身皮肤及粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，咽无充血，胸廓无按压痛，双肺呼怒张，甲状腺无肿大，咽无充血，胸廓无按压痛，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量的湿性啰音，心率吸音稍粗，双下肺可闻及少量的湿性啰音，心率70次次/分，分，律齐，主动脉瓣及二尖瓣区可闻及律齐，主动脉瓣及二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹级收缩期杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病理反射未引出。病理反射未引出。n门诊资料：门诊资料：2015年年
12、5月我科出院小结一份：心电图示：月我科出院小结一份：心电图示：窦性心律、左室肥厚、窦性心律、左室肥厚、ST-T改变。脑钠肽改变。脑钠肽 338.60pg/ml。电解质示：钾。电解质示：钾3.47mmol/L。肾功。肾功示：尿素氮示：尿素氮7.60mmol/L。尿常规示：白细胞计数。尿常规示：白细胞计数1+、尿胆原尿胆原2+。大便常规示：潜血。大便常规示：潜血 阳性阳性(+)。血常规、肝功。血常规、肝功能、血脂、凝血功能、肌钙蛋白未见异常。心脏彩超示：能、血脂、凝血功能、肌钙蛋白未见异常。心脏彩超示：二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全 左心增大、左心增大、EF58%。胸部胸
13、部CT示：双肺示：双肺MSCT轴位平扫未见明显异常轴位平扫未见明显异常 脊柱侧弯脊柱侧弯畸形。畸形。n诊断依据：诊断依据：n1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全 心功能心功能3级级 2.头痛查因：脑头痛查因：脑血管意外？血管性头痛血管意外？血管性头痛?n1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全 心功能心功能3级：老年女性，绝经级：老年女性，绝经多年，反复发作心悸、气短等心功能不全表现，严重时胸腔有较多积多年，反复发作心悸、气短等心功能不全表现，严重时胸腔有较多积液，查体：口唇轻度紫绀，颜面部潮红，目前主要以心功能表现为主，液，查体：口唇轻
14、度紫绀，颜面部潮红，目前主要以心功能表现为主，门诊心脏彩超提示二尖瓣脱垂并重度关闭不全，故诊断风湿性心脏病门诊心脏彩超提示二尖瓣脱垂并重度关闭不全，故诊断风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全，现一般活动下即可诱发，故诊断心功能二尖瓣关闭不全，现一般活动下即可诱发，故诊断心功能3级。级。2.头头痛查因：脑血管意外？血管性头痛痛查因：脑血管意外？血管性头痛?：老年患者，近一周出现头痛症：老年患者，近一周出现头痛症状，伴头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐症状，需考虑脑血状，伴头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐症状，需考虑脑血管病可能，虽然门诊头颅管病可能，虽然门诊头颅CT未见异常，仍需排除脑血管意外
15、可能。未见异常，仍需排除脑血管意外可能。n既往无高血压病史，因此高血压性心脏病引起的心衰可能性不大，可既往无高血压病史，因此高血压性心脏病引起的心衰可能性不大，可暂不考虑。无甲亢病史，查体未触及甲状腺肿大，不考虑甲亢性心脏暂不考虑。无甲亢病史，查体未触及甲状腺肿大，不考虑甲亢性心脏病可能。此外，尚需警惕呼吸系统疾病，院内完善胸部病可能。此外，尚需警惕呼吸系统疾病，院内完善胸部CT检查明确。检查明确。n1.低盐低脂饮食，卧床休息，告病重，留陪低盐低脂饮食，卧床休息，告病重，留陪1人，吸氧。人，吸氧。n2.完善相关检查：血、尿、粪三大常规，心电图，肝肾功能、电解质、完善相关检查：血、尿、粪三大常规，心电图，肝肾功能、电解质、血脂、脑钠肽、肌钙蛋白、心脏彩超、胸片等。血脂、脑钠肽、肌钙蛋白、心脏彩超、胸片等。n3.暂予营养心肌、改善循环、调脂稳定斑块、利尿及对症等治疗，根暂予营养心肌、改善循环、调脂稳定斑块、利尿及对症等治疗，根据病情调整相应治疗方案。据病情调整相应治疗方案。
