1、2021/2/61教学目的教学目的 了解了解:心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握掌握:临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 熟悉熟悉:心衰的药物治疗。心衰的药物治疗。2021/2/62教学要求教学要求 掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉心力衰竭的治疗原则熟悉心力衰竭的治疗原则,着重洋地黄制剂、利尿剂和着重洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。
2、2021/2/63心力衰竭心力衰竭 Heart Failure,HF 各种各种心脏结构或功能性疾病心脏结构或功能性疾病导致导致心室充盈和（或）射血心室充盈和（或）射血功能受损功能受损,心排血量不能满足机体组织心排血量不能满足机体组织代谢需要，代谢需要，以肺和以肺和/或体循环淤血，或体循环淤血，器官、器官、组织血液灌注不足为临床表组织血液灌注不足为临床表现的现的一组综合征，一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留活动受限和体液潴留。2021/2/64心功能障碍理论上是一个更广泛的概念心功能障碍理论上是一个更广泛的概念,伴伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭
3、有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）（简称心衰）。心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）2021/2/652021/2/66 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰左心室代偿功能不全所致左心室代偿功能不全所致 肺循环淤血为特征肺循环淤血为特征 常见常见见于肺心病及先心病见于肺心病及先心病 体循环淤血为特征体循环淤血为特征左心衰后肺动脉压力增高左心衰后肺动脉压力增高,右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰 见于心肌炎、心肌病患者见于心肌炎、心肌病患者.单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄左心房压升高导致肺循环高压左心房压升高导致肺循环高
4、压,右心功能不全。右心功能不全。根据部位分根据部位分:左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰2021/2/67根据病程分根据病程分:急性和慢性心衰急性和慢性心衰由于严重心肌损害、心律失常由于严重心肌损害、心律失常,心脏短时间发生衰竭心脏短时间发生衰竭慢性心衰急剧恶化。慢性心衰急剧恶化。急性左心衰常见，表现急性急性左心衰常见，表现急性肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克缓慢发展缓慢发展 代偿性心脏扩大或肥厚代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制及其他代偿机制慢性心衰慢性心衰急性心衰急性心衰2021/2/68根据心肌运动时相分根据心肌运动时相分:收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰常见常见心室主
5、动舒张功能心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍性减退及充盈障碍见于高血压和冠心见于高血压和冠心病心功能不全早期。病心功能不全早期。收缩性收缩性舒张性舒张性2021/2/69心力衰竭分期与分级心力衰竭分期与分级存在高危因素存在高危因素,尚无结构或功能异常，尚无结构或功能异常，也无心衰症状或体征也无心衰症状或体征无心衰的症状体征无心衰的症状体征,已发展为结构性心脏病。已发展为结构性心脏病。已有基础结构性心脏病已有基础结构性心脏病,既往或目前有心衰症状或体征既往或目前有心衰症状或体征患者经严格优化内科治疗患者经严格优化内科治疗,但休息时但休息时仍有症状，伴心源性恶病质，须
6、反复住院。仍有症状，伴心源性恶病质，须反复住院。前心衰阶段前心衰阶段（pre-heart failure）前临床心衰阶段前临床心衰阶段（pre-clinical heart failure）临床心衰阶段临床心衰阶段（clinical heart failure）难治性终末期心衰难治性终末期心衰（refractory end-stage heart failure）心力衰竭分期心力衰竭分期2021/2/610心力衰竭分级心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分年提出的一项分级方案级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级主要是根据患者自觉的活动能力
7、划分为四级:级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状 级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状 级：体力活动明显受限，小于平时活动出现症状级：体力活动明显受限，小于平时活动出现症状 级：不能从事任何体力活动。休息状态出现症状级：不能从事任何体力活动。休息状态出现症状上述分级法上述分级法,优点是简便易行，优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观感受和缺点是仅凭患者的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差异较大。异较大。2021/2
8、/6116分钟步行实验分钟步行实验用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。根据根据US Carvdilol研究设定的标准研究设定的标准,6分钟步分钟步行距离行距离 2.5LCI2.5L/（min.mmin.m）;PCWP12mmHg.;PCWP12mmHg.n 危重患者也可采用危重患者也可采用PiCCOPiCCO动态监测。动态监测。2021/2/644心心-肺运动试验肺运动试验n 适用于慢性稳定性心衰患者适用于慢性稳定性心衰患者,评估心功能并判断心脏评估心功能并判断心脏移植的可行性。移植的可行性。最大耗氧量最大耗氧量;心功能正常心功能正常 2020，轻至重度
9、，轻至重度16-2016-20，中至重度，中至重度10-1510-15，极重度，极重度1010无氧阈值无氧阈值 即呼气中即呼气中CO2CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，值越低心功能越差。为代表值，值越低心功能越差。2021/2/6452021/2/646 综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。主要诊断依据主要诊断依据:原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状体征
10、是早期发现心衰的关键症状体征是早期发现心衰的关键 完整的病史采集及相近的体格检查非常重要完整的病史采集及相近的体格检查非常重要 左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难+肺部啰音肺部啰音 右心衰右心衰 颈静脉征颈静脉征+肝大肝大+水肿水肿 以及心衰的奔马律以及心衰的奔马律,瓣膜瓣膜区杂音等是重要依据区杂音等是重要依据 症状严重程度与心功能不全程度无明确相关，需客观检查症状严重程度与心功能不全程度无明确相关，需客观检查评价评价 BNPBNP测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因 判断原发病，明确是否合并并发症判断原发病，明确是否合并并发症 2021/2/647 预后评价预后评
11、价:准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必要信息要信息,也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：LVEFLVEF降低降低 NYHA分级恶化分级恶化 VO2max2max降低降低 血细胞比容下降血细胞比容下降 QRS波增宽波增宽 持续性低血压、心动过速持续性低血压、心动过速 肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷 BNP明显升高等明显升高等2021/2/648n 支气管哮
12、喘支气管哮喘 BNP水平有较大参考价值水平有较大参考价值n 心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 根据病史、心脏及周围血根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别管体征进行鉴别,超声心动图可帮助鉴别。超声心动图可帮助鉴别。n 肝硬化腹水伴下肢水肿。肝硬化腹水伴下肢水肿。与慢性右心衰竭鉴别，基础与慢性右心衰竭鉴别，基础心脏病体征可鉴别，非心源性肝硬化无颈静脉怒张等心脏病体征可鉴别，非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。上腔静脉回流受阻的体征。2021/2/6492021/2/650n 治疗目标治疗目标:防止和延缓心力衰竭的发生发展防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状缓解临床症
13、状,提高生活质量提高生活质量;改善长期预后，降低病死率与住院率。改善长期预后，降低病死率与住院率。n 治疗原则：治疗原则：对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展阻止或延缓心室重塑的进展。2021/2/651n生活方式管理生活方式管理患者教育患者教育 患者及家属应得到准确的有关疾病知识和患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导管理的指导体重管理体重管理 日常体重监测能简便直观的反映患者体液日常体重监测能
14、简便直观的反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效潴留情况及利尿剂疗效,帮助指导调整治疗方案帮助指导调整治疗方案饮食管理饮食管理 减少钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分减少钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分限盐。限盐。2021/2/652n休息与活动休息与活动 急性期急性期,不稳定者限制活动，卧床不稳定者限制活动，卧床;适适宜活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。鼓励病宜活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。鼓励病情稳定的心衰患者主动活动。情稳定的心衰患者主动活动。n 病因治疗病因治疗:病因治疗病因治疗 对导致心衰的疾病的治疗对导致心衰的疾病的治疗 消除诱因消除诱因 常见的感染，特别是呼吸道感染；心常见的感染
15、，特别是呼吸道感染；心律失常房颤也是常见诱因，潜在的甲亢、贫血是加律失常房颤也是常见诱因，潜在的甲亢、贫血是加重原因予以纠正重原因予以纠正2021/2/653n 利尿剂的应用利尿剂的应用:皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换2021/2/654 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂:双氢克尿塞双氢克尿塞25mg,2-325mg,2-3次次/日日 (需补钾需补钾)引起高尿酸血症引起高尿酸血症,干扰糖脂代谢干扰糖脂代谢;保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通2
16、0mg,3-420mg,3-4次次/日日,常与噻常与噻 嗪类合用嗪类合用 襻利尿剂：速尿襻利尿剂：速尿20-40mg+25%20-40mg+25%葡萄糖葡萄糖20 ml20 ml缓慢静缓慢静 推，补钾；推，补钾；n 利尿剂的应用利尿剂的应用:2021/2/655n RAAS抑制剂抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)主要作用机制主要作用机制:抑制抑制RAS 系统系统 抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解 抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性,改善心室重塑。改善心室重塑。ACEI早期足量应用可缓
17、解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。ACEI有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利等，各种等，各种ACEI对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异2021/2/656血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。副作用副作用:低血压、
18、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿存在威胁生命的不良反应：血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女存在威胁生命的不良反应：血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女及过敏者禁用及过敏者禁用;低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾慎用。慎用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。n RAAS抑制剂抑制剂2021/2/6572021/2/658各种各种ACEIACEI治疗治疗LVLV功能不全的推荐剂量功能不全的推荐剂量药物药物 初始剂量初始剂量 目
19、标剂量目标剂量卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）12.5mg TID12.5mg TID 50mg TID 50mg TID依那普利依那普利 2.5mg BID2.5mg BID 20mg BID 20mg BID福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)10mg OD 10mg OD 40mg OD 40mg OD赖诺普利赖诺普利 5mg OD5mg OD 20mg OD 20mg OD奎那普利奎那普利 5mg BID5mg BID 20mg BID 20mg BID雷米普利雷米普利 2.5mg BID2.5mg BID 5mg BID 5mg BID群多普利群多普利 1 1mg ODmg OD 4mg
20、 OD 4mg OD2021/2/659n RAAS抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers,ARBangiotensin receptor blockers,ARB）阻断阻断RASRAS效应，无抑制缓激肽降解作用，效应，无抑制缓激肽降解作用，干咳及血管性水肿的副作用少见。干咳及血管性水肿的副作用少见。心衰患者首选心衰患者首选ACEI,ACEI,不耐受者改用不耐受者改用ARBARB。不主张不主张ACEI ACEI 与与ARBARB联合联合2021/2/660 血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素
21、原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体2021/2/661竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1受体受体2021/2/662ARB相关临床研究相关临床研究 19971997年年ELITEELITE试验试验:选选722722例心功例心功II-IIIII-III级级EF40%EF40%氯沙坦与氯沙坦与 卡托普利卡托普利,比较氯比较氯沙坦死亡率较卡批普利低。沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-IIELITE-II同样方法，选
22、同样方法，选30253025例例未能证实死亡率低。未能证实死亡率低。20002000年年Val-HeFTVal-HeFT试验：试验：缬沙坦与安慰剂比较缬沙坦与安慰剂比较50105010例病人，结果缬沙妲病死率下降例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3%13.3%2021/2/663n RAAS抑制剂抑制剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应,以至心以至心血管重塑，改善心衰的远期预后。血管重塑，改善心衰的远期预后。注意监测血钾。注意监测血钾。依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适用于老龄、依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适用于老
23、龄、糖尿病和肾功能不全患者。糖尿病和肾功能不全患者。肾素抑制剂：目前尚不推荐用于肾素抑制剂：目前尚不推荐用于ACEI/ARBACEI/ARB的替代治疗。的替代治疗。2021/2/6642021/2/665v RALESRALES临床试验临床试验:v 入选入选16631663心衰病人心衰病人 螺内酯和安慰剂螺内酯和安慰剂,观察观察2424个月，结果死亡率降低个月，结果死亡率降低27%27%。仅有。仅有8-9%8-9%有男性乳有男性乳房增生。房增生。2021/2/666n 受体拮抗剂受体拮抗剂 抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用可减轻抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应
24、用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。症状、改善预后、降低死亡率和住院率。已验证的包括选择性已验证的包括选择性1 1受体拮抗剂受体拮抗剂美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔与非选与非选择性肾上腺素能受体拮抗剂择性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛卡维地洛。禁忌证禁忌证支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用,逐渐加大剂逐渐加大剂量并长期维持。量并长
25、期维持。突然停用突然停用-受体拮抗剂可致临床症状恶化，持续服用不增加风受体拮抗剂可致临床症状恶化，持续服用不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。2021/2/667-受体阻滞剂美多心安美多心安2021/2/668n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物机制机制:正性肌力作用正性肌力作用 ;电生理作用电生理作用 ；迷走神经兴奋作用；作用肾；迷走神经兴奋作用；作用肾小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。洋地黄制剂的选择：洋地黄制剂的选择：地高辛地高辛 适用于中度心力衰竭的维持治疗适用于中度心力衰竭的维持治疗 毛花甙丙
26、适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时,特别适用特别适用于心衰伴快速房颤者可静脉用药。于心衰伴快速房颤者可静脉用药。毒毛花甙毒毛花甙K K 同上同上2021/2/669受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案药物首剂靶剂量(mg/天)递增间期 比索洛尔1.25mg102周1月 美托洛尔5mg1502周1月 美托洛尔缓释剂12.5-5mg2002周1月 卡维地洛3.125mg50-1002周1月 2021/2/670n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄的临床应用洋地黄的临床应用伴有快速心房颤动伴有快
27、速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭心房扑动的收缩性心力衰竭,包括扩张型心肌病、包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。利尿剂、利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可考虑加用地高辛考虑加用地高辛代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时
28、慎用或减量应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量肥厚性心肌病患者禁用洋地黄肥厚性心肌病患者禁用洋地黄风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用;窦缓或窦缓或AVBAVB起搏器植入前禁用起搏器植入前禁用心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛2021/2/6712021/2/672n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理:洋地黄中毒表现：各类心律失常洋地黄中毒表现：各类心律失常;胃肠道反应；中枢神经系统症胃肠道反应；中枢神经系统症状状影响洋地黄中毒的因素：水、
29、电解质紊乱；肾功能不全；与其影响洋地黄中毒的因素：水、电解质紊乱；肾功能不全；与其他药物相互作用他药物相互作用洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：停药；停药；快速性心律失常快速性心律失常 若低钾可静脉补钾若低钾可静脉补钾,若钾不低可用利多卡因或苯妥英若钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；钠；传导阻滞及缓慢性心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常 阿托品皮下或静脉注射；阿托品皮下或静脉注射；电复律一般禁用，因易致心室颤动电复律一般禁用，因易致心室颤动2021/2/673临床应用临床应用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70岁以上0.125mg 肾功能不全者0.125mg 二天一次 胃肠瘀血者可先用
30、西地兰 血药浓度监测不必要 心功 I 级 不用 联合用药地高辛用量地高辛用量2021/2/674n 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂受体兴奋剂:多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力降低外周阻力,扩张肾血管、冠脉、脑血扩张肾血管、冠脉、脑血管管 多巴胺多巴胺 25g/kg.min，;心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显 多巴胺多巴胺5g/kg.min 缩血管作用，增加左心室后负荷缩血管作用，增加左心室后负荷 多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小注意注意:短期静脉应用短期静脉应用,慢性
31、心衰加重时过度，连续用药超过慢性心衰加重时过度，连续用药超过72小时出现耐药，小时出现耐药，长期应用增加死亡率长期应用增加死亡率!！2021/2/675磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的c AMP 降解受阻降解受阻 cAMP增高增高 细胞膜上的蛋白激酶活性增高细胞膜上的蛋白激酶活性增高 钙通道膜蛋白磷酸化钙通道膜蛋白磷酸化 钙钙离子内流增加离子内流增加 心肌收缩力增强心肌收缩力增强;氨力农和米力农氨力农和米力农 短期应用改善症状短期应用改善症状长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终心脏
32、术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终末期心力衰竭的患者使用末期心力衰竭的患者使用n 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药2021/2/676米力农PROMISE试验:米力农米力农 10881088：19061906例例 NYHANYHA心功心功III-IVIII-IV 死亡增加而提前终止2021/2/677 不推荐使用不推荐使用,仅在伴有心绞痛或高血压仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗，的患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者应禁用狭窄的患者应禁用2021/2/678n 抗心力衰竭药物治疗进展抗心力衰竭药物治疗进展 人重组脑钠肽（
33、人重组脑钠肽（rhBNP）:如奈西利肽（如奈西利肽（nesiritide）,适用于急性失代偿性心衰适用于急性失代偿性心衰 左西孟旦（左西孟旦（levosimendan）:与肌钙蛋白与肌钙蛋白C结合，适结合，适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结）：选择性特异性窦房结If f电流抑制剂电流抑制剂 AVP受体拮抗剂（托伐普坦受体拮抗剂（托伐普坦tolvaptan）：不增加排）：不增加排钠。钠。2021/2/679n 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（cardiac resync
34、hronization therapy,CRT）I I类适应证类适应证:已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状LVEF35%LVEF35%心功能心功能NYHANYHA分级分级III-IVIII-IV级级窦性节律时心脏不同步（窦性节律时心脏不同步（QRSQRS间期间期120ms120ms）2021/2/680n 左 室 辅 助 装 置左 室 辅 助 装 置（l e f t ventricular assistant device,LVAD）适用于严重心脏事件后或准备适用于严重心脏事件后或准备行心脏一直输患者的短期过度治行心脏一直输患者的短期过度治疗和急性心衰的辅
35、助性治疗。疗和急性心衰的辅助性治疗。n 心脏移植心脏移植:治疗顽固性心力衰竭治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。的最终治疗方法。n 细胞替代治疗细胞替代治疗 干细胞移植干细胞移植2021/2/681积极积极寻找寻找并治疗基础病因并治疗基础病因降低肺静脉压降低肺静脉压受体拮抗剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARBACEI/ARB尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律在无收缩功能障碍的情况下在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。禁用正性肌力药物。2021/2/682第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart Failure2021/2/683n 急性心力衰竭急性心力衰
36、竭(acute heart failure,AHF)是是指心力指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征,可表可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。2021/2/684类型类型n 临床分类临床分类急性左心衰急性左心衰 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低急性发作或加重的心肌收缩力明显降低,心脏负荷加重，心脏负荷加重，造成急性造成急性心排血量骤降、心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足组织器官灌注不
37、足和心源性休克的临和心源性休克的临床床综合征。综合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。常。急性右心衰急性右心衰 右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死，急加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死，急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。非心源性急性
38、心非心源性急性心衰衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。合征）、严重肺动脉高压等所致。2021/2/685类型类型n 严重程度分类严重程度分类Killip分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。I 级级 无心力衰竭的临床症状与体征无心力衰竭的临床症状与体征II级级 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿罗以下肺野湿罗音音,心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血III级级
39、 严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。以上肺野湿性啰音。IV级级 心源性休克心源性休克2021/2/6862021/2/687症状症状突发重度呼吸困难突发重度呼吸困难呼吸频率速呼吸频率速强迫坐位强迫坐位,发绀，大汗，面色灰白发绀，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉红色泡沫样痰咳嗽，咳粉红色泡沫样痰严重者休克神志模糊严重者休克神志模糊体征体征 两肺满布湿性罗音和哮鸣音，两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，律，肺动脉
40、瓣第二心音亢进。肺动脉瓣第二心音亢进。2021/2/688n 胸部胸部X线片线片 早期间质水肿早期间质水肿 上肺静脉充盈、肺门血管影模上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚糊、小叶间隔增厚 肺水肿肺水肿 蝶形肺门蝶形肺门 严重肺水肿严重肺水肿 弥漫满肺的大片阴影弥漫满肺的大片阴影n 重症患者重症患者 漂浮导管床旁血液动力学监测漂浮导管床旁血液动力学监测,肺毛楔压增高肺毛楔压增高2021/2/689治治 疗疗2021/2/690治治 疗疗n 血管活性药物血管活性药物l血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠硝酸酯类硝酸酯类受体拮抗剂受体拮抗剂l正性肌力药物正性肌力药物受体兴奋剂受体兴奋剂磷酸二酯酶抑
41、制剂磷酸二酯酶抑制剂n 机械辅助治疗机械辅助治疗l主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（intra-a o r t i c b a l l o o n counterpulsation,IABP）用于）用于冠心病急性左心衰患者。极冠心病急性左心衰患者。极危重患者，可采用危重患者，可采用LVAD和临和临时心肺辅助系统。时心肺辅助系统。l病因治疗病因治疗2021/2/691病例分析 患者男患者男,40,40 岁，因活动后心悸、气促岁，因活动后心悸、气促 2 2 月伴下肢水肿月伴下肢水肿 1 1 天入院。天入院。诉诉 2 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐月前起在上楼或行走
42、较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。黏液痰。3 3 天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前不能平卧。入院前 1 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。天，发现踝部浮肿，尿量减少。既往无胸痛、既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史胸闷发作，无高血压病史.体查体查:T T：37.8 P37.8 P：110110次次/分分 R R：2626次次/分分 BPBP：100/80mmHg 100/80mm
43、Hg 发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第位于左侧第 6 6 肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 2cm 2cm 处，搏动范围弥散，心率处，搏动范围弥散，心率 110 110 次次 /分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及/收缩期吹风样杂音，无收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下 3cm 3cm 处可及，质中，无触痛，肝处可及，质中，无触痛，肝颈静脉反
44、流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。2021/2/692 实验室检查实验室检查:血常规：血常规：WBC 12.5 WBC 12.5 10 9/L,N 85%,10 9/L,N 85%,L 23%,M 2%,RBC 4.8 L 23%,M 2%,RBC 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 214 214 10 9/L 10 9/L。请解答请解答 :1 1、完整诊断及依据。、完整诊断及依据。2 2、为明确诊断、为明确诊断,还须作哪些检查还须作哪些检查?3 3、患者住院期间的治疗原则。、患者住院期间的治疗原则。4 4、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？些药物？如何服用？2021/2/693思考题 心力衰竭的定义是什么心力衰竭的定义是什么?左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么?慢性心衰的治疗方案是什么慢性心衰的治疗方案是什么?急性心衰的临床表现及治疗方案是什么急性心衰的临床表现及治疗方案是什么?2021/2/694谢谢谢谢2021/2/695
