1、创伤急救创伤急救容量复苏问题容量复苏问题FengHu Dept.of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College一节、创伤性休克概述一节、创伤性休克概述二节、失血量的估计和休克程度的分类二节、失血量的估计和休克程度的分类三节、低血容量性休克的急救程序三节、低血容量性休克的急救程序四节、容量复苏原则和常用的复苏液四节、容量复苏原则和常用的复苏液五节、复苏的监测五节、复苏的监测容量复苏容量复苏概述1731年：法国学者Henri首先提出19世纪中期：中枢神经系统的损害，导致生命机体的严重失调20世纪40年代：血容量和
2、血管床容量间的矛盾，Cap灌流不足，生命细胞运输系统的停顿20世纪7080年代：脂质代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害容量复苏概述近2030年：代谢方面：早期过度通气、深快呼吸，以代偿酸和循环混乱；高血钾症；代酸；高血糖症；负氮平衡 内源性阿片肽：抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多（生成系统激活、损伤系统的再循环、内源性清除系统的活力下降）近15年药物治疗研究：液体复苏（输血、输液）是关键性措施，升压药物，强心，体液因子抑制剂，受体阻断剂容量复苏概述 主要死因是出血；成人血液总量70-80mlkg左右，失血30就可能危及生命；及时扩充血浆容量，恢复有
3、效循环血容量是容量复苏的首要任务 微循环最新定义：微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量传递的血液、淋巴和组织液的流动容量复苏概述休克微循环变化特征休克微循环变化特征代偿期 失代偿期 难治期1.微动脉、前括约肌、微静脉收缩2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支开放1.血管平滑肌反应性下降2.微血管的收缩逐渐消退3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞1.血管反应性进一步下降2.微血管麻痺扩张3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流容量复苏概述创伤与失血性休克临床特点：创伤与失血性休克临床特点：5P征：皮肤苍白 p
4、allor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 pulmonary dificiency容量复苏 二节失血量的估计失血量的估计1、休克指数脉率 收缩压 正常值为0.5左右 约为1时血容量丧失2030，约1000ml，为2时血容量丧失3050,约2000ml2、收缩压80mmHg以下时 失血达1500ml以上容量复苏 二节3、以下情况之一者，失血达、以下情况之一者，失血达1500ml以上以上：a.苍白、口渴 b.颈外静脉塌陷c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折d.快速输平衡液1000ml，血压不回升容量复苏 二节创伤和失血性休
5、克程度的分类创伤和失血性休克程度的分类项目 前期 轻度 中度 重度收缩压 正常或偏高 8090 6080 60以下脉压 30以上 2030 1020 010脉搏 100以下 100120 120以上 数不清休克指数 0.51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 负数临床表现 无症状冷汗、口渴、皮肤苍白、情绪激动等呼吸急促、发紺、烦躁点头呼吸、昏迷皮肤冷容量复苏 三节低血容量休克急救程序低血容量休克急救程序病情评估：意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、
6、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖创伤失血性 非创伤失血性 失血浆为主 失水为主 内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面积烧伤严重腹泻备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情况止泻；大便培养、应用抗生素原发病治疗：手术或保守治疗平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用容量复苏 四节容量复苏原则容量复苏原则：先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶
7、段方案原则 目的：目的：恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分的氧供创造必要的条件。容量复苏 四节容量复苏的三阶段方案容量复苏的三阶段方案第一阶段：活动性出血期第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时）主要特点：急性失血或失液 治疗：平衡液或浓缩红细胞复苏，比例23：1；不主张高渗液、全血及过多的胶体液 高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。全血及胶体溶液：一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。容量复苏 四节第二阶段：强
8、制性细胞外扣押期（历时第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时13天）天）主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿 体重增加。治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量 不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用 利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。容量复苏 四节第三阶段：血管再充盈期第三阶段：血管再充盈期 主要特点：机体机能逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内 治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测下用利尿剂 容量复苏要解决的三个问题容量复苏要解决的三个问题 一、恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量是以维持细胞外液为主要目的 容量复苏 四节二、维持血液携带氧的功能
9、容量复苏 四节晶体溶液和人工胶体溶液都缺乏携氧的功能，红细胞比积不能低于0.2 ，达此下线应补充红细胞或其它可以携氧的溶液 三、维持正常止血功能容量复苏 四节 晶体溶液、人工胶体溶液都不含有血小板和凝血因子，天然胶体中库存全血的血小板和凝血因子也大都破坏。中等度(300m1)以下失血的治疗，临床上输血输液不存在问题，但严重失血(3000m1)时的救治，大量输入不含凝血因子和血小板的溶液，会发生凝血功能障碍 容量复苏 四节容量复苏时机：容量复苏时机：即刻复苏（Immediately Resuscitation）：（传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏，应用血管 活性物质，尽快提升血压。延迟复苏
10、（Delayed Resuscitation）：对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量 平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。容量复苏 四节补充液体的量：补充液体的量：失血量丢失的功能性细胞外液扩张的血管内容积 总量约为失血量的24倍 补充液体的速度：补充液体的速度：先快后慢，依据检测结果调整容量复苏 四节几种晶体、胶体液：几种晶体、胶体液：复苏的液体分为晶体和胶体溶液两大类。晶体溶液有等渗和高渗溶液，胶体溶液有人工和天然之分。晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液 作用：在于补充细胞外液 一般不超过1500
11、2000ml，或者RBC压积大于30时仍可用。缺点：保持血容量效果差（2小时，80达到血管外）容量复苏 四节胶体液：常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等 维持血容量较晶体效果好 降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环 复盖血小板和血管壁，出血倾向 不超过1500ml 电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性 降低血粘度、疏通微循环 无凝血障碍 容量复苏 四节高渗液：常用有7.5盐水，安全剂量为4ml/Kg,效果快 适用于大血管输入 可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血容量复苏 四节容量复苏的辅助治疗：纠正酸中毒：宁酸勿碱 补碱公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容积)2.24体重Kg0.3 首次用量为计算量的1213 应用血管活性物质 激素应用 体位、休克裤等容量复苏 五节容量复苏监测内容：神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等）循环恢复良好指标：尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上；SBP大于100mmHg；脉压大于30mmHg；CVP510cmH2O复习题：Thank you
