1、流行病学基础知识流行病学基础知识公公共共卫卫生生导导论论概念概念什么是流行病学什么是流行病学说到流行病学你想到什么？说到流行病学你想到什么？传染病传染病EpidemiologyEpidemiology的含义：的含义：Epi(Epi(在在之之中中)demdem(人群人群)iologyiology（学科）（学科）学科的起源：学科的起源：2020世纪才真正形成世纪才真正形成研究内容：人群，疾病，发生原因，表现研究内容：人群，疾病，发生原因，表现形式，特征，防治对策形式，特征，防治对策一一种医学方法学，是所有公共卫生、预防种医学方法学，是所有公共卫生、预防医学分支学科的基础医学分支学科的基础流行病学的
2、概念流行病学的概念随着时代的发展，服务的对象主体的变化，随着时代的发展，服务的对象主体的变化，各种新技术的出现，它的概念也在发生变各种新技术的出现，它的概念也在发生变化化“流行病学是研究人群中疾病与健康状况流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。促进健康的策略和措施的科学。”人人民卫生出版社民卫生出版社流行病学流行病学20122012年第七版年第七版案例：我们身边的流行病学案例：我们身边的流行病学临床上：病人询问医生自己的病临床上：病人询问医生自己的病社区健康促进：运动、饮食社区健康促进：运动、饮食预
3、防接种预防接种药物研发药物研发突发公共卫生事件（突发公共卫生事件（SARSSARS非典）非典）流行病学的主要任务流行病学的主要任务1.1.研究疾病在人群的分布研究疾病在人群的分布2.2.探索病因以及影响因素探索病因以及影响因素3.3.研究疾病的自然史研究疾病的自然史4.4.疾病监测（为控制疾病提供实时数据）疾病监测（为控制疾病提供实时数据）5.5.探索疾病的控制措施与方法探索疾病的控制措施与方法6.6.评价疾病预防控制的效果评价疾病预防控制的效果7.7.制定疾病预防的对策制定疾病预防的对策常用指标与术语常用指标与术语定量资料定量资料什么是定量什么是定量资料：年龄、身高、体重、血压、资料：年龄、
4、身高、体重、血压、血脂、血糖血脂、血糖数据的特点：连续性的数字数据的特点：连续性的数字，一般有计量单位，一般有计量单位，分布分布有一定的特征。有一定的特征。指标与特征：平均值，最大、最小值，中位数、指标与特征：平均值，最大、最小值，中位数、四分位数，四分位数，定性资料定性资料什么是定性资料：什么是定性资料：性别、种族、肤色、血型、性别、种族、肤色、血型、患病与否、治愈与否、有无并发症患病与否、治愈与否、有无并发症数据特点：分类，分等级，间断性，一般没有数据特点：分类，分等级，间断性，一般没有单位，单位，可以用可以用“是是/否，轻否，轻/中中/重，重，A/B/C/DA/B/C/D，1/2/3/4
5、/51/2/3/4/5”表示。表示。描述的指标：绝对数（描述的指标：绝对数（countcount，numbernumber，n=.)n=.)相对数（两个数值之比）相对数（两个数值之比）相对数相对数1.1.构成比，比例（构成比，比例（ProportionProportion）指一事物内指一事物内部某一组成部分所占的比重部某一组成部分所占的比重。特点：各个成分的总和一定等于特点：各个成分的总和一定等于100%100%100%构成比某组成部分的观察单位数各组成部分的观察单位总数 学历学历 人数人数构成比（构成比（%）本科本科 99 0.14大专大专 1248 1.74中专中专53521 72.65无
6、学历无学历18763 25.47合计合计73667100.00某地某地19921992年护理人员学历构成年护理人员学历构成2.2.率（率（rate)rate)：在某一事件中，实际发生某一：在某一事件中，实际发生某一现象的观察数与现象的观察数与可能会可能会发生该现象的总观察发生该现象的总观察数之比。用于说明数之比。用于说明某现象发生的频率或强度。某现象发生的频率或强度。如：患病率、发病率、感染率、治愈率、死如：患病率、发病率、感染率、治愈率、死亡率、病死率亡率、病死率 k k可以是可以是100%100%，10000/10000/万，万，100000/10100000/10万万K发生某现象的观察单
7、位数率可能发生某现象的观察单位总数发病率与患病率发病率与患病率发病率和患病率的区别发病率和患病率的区别 记住记住Incidence Incidence 与与 PrevalencePrevalence 发病率描述一个疾病在一定时间内的严重程度。发病率描述一个疾病在一定时间内的严重程度。尤其适合于传染病尤其适合于传染病 患病率描述一个疾病对社会的负担。更适合于慢患病率描述一个疾病对社会的负担。更适合于慢性病性病 发病率中会出现一个病人被多次纳入计算的情况发病率中会出现一个病人被多次纳入计算的情况（病程短、反复发作）；在患病率中一个病人只（病程短、反复发作）；在患病率中一个病人只能被纳入一次。能被纳
8、入一次。死亡率与病死率死亡率与病死率其他指标其他指标病残病残率与致残率率与致残率罹患罹患率（短时间内的发病率）率（短时间内的发病率）感染率感染率存活率（生存率）存活率（生存率）暴露（暴露（ExposureExposure）指研究对象曾经接触过某因素，或具备某指研究对象曾经接触过某因素，或具备某些特征，或处于某种状态。些特征，或处于某种状态。指研究对象具有希望被研究的因素或特征。指研究对象具有希望被研究的因素或特征。RRRR与与ORORRRRR的取值范围在的取值范围在0 0到正无穷之间。到正无穷之间。当当RR=1RR=1时，时，表示表示暴露疾病暴露疾病的发病没有关系。的发病没有关系。当当RR1R
9、R1时，表示暴露可增加疾病发病的可能性。时，表示暴露可增加疾病发病的可能性。这时候暴露因素是危险因素。这时候暴露因素是危险因素。当当RR1RR1RR1时，表示暴露可增加疾病发病的可能性。时，表示暴露可增加疾病发病的可能性。这时候暴露因素是危险因素。这时候暴露因素是危险因素。当当RR1RR1时，表示暴露可降低疾病发病的可能性。时，表示暴露可降低疾病发病的可能性。这时候暴露因素是保护因素。这时候暴露因素是保护因素。RRRR值越接近值越接近0 0说明暴露因素的保护作用越强；说明暴露因素的保护作用越强；RRRR越接近于正无穷表明暴露的危险性越大。越接近于正无穷表明暴露的危险性越大。队列研究的特点队列研
10、究的特点队列研究的用途队列研究的用途检验病因假设：探讨暴露因素与发病的关检验病因假设：探讨暴露因素与发病的关联性与关联强度，再根据出现的先后顺序联性与关联强度，再根据出现的先后顺序来确定因果关系。来确定因果关系。描述疾病的自然史：实验者观察到了一个描述疾病的自然史：实验者观察到了一个疾病从无到有的全过程疾病从无到有的全过程队列研究的优点队列研究的优点观察到了整个疾病的发生过程，研究结论观察到了整个疾病的发生过程，研究结论有说服力，结论可靠性强有说服力，结论可靠性强可充分直接地分析研究暴露因素的作用，可充分直接地分析研究暴露因素的作用，与发病的关联强度与发病的关联强度一次性地可观察到多种结局（单
11、因素多结一次性地可观察到多种结局（单因素多结局）局）不存在回忆偏性（偏倚）不存在回忆偏性（偏倚）可了解疾病的自然史可了解疾病的自然史队列研究的局限性队列研究的局限性 不适合于研究发病率很低的疾病，否则需要观察不适合于研究发病率很低的疾病，否则需要观察大量的对象，导致费用过高大量的对象，导致费用过高 同样同样地，对于潜伏期过长的疾病，需要观察的时地，对于潜伏期过长的疾病，需要观察的时间过长，在事先不了解的情况下往往会半途而废间过长，在事先不了解的情况下往往会半途而废 观察时间长容易发生失访偏倚观察时间长容易发生失访偏倚 研究耗时、费力、开支大研究耗时、费力、开支大 设计要求高，实施复杂。而且在实
12、际生活中，很设计要求高，实施复杂。而且在实际生活中，很难控制暴露组与非暴露组的其他各类因素的一致难控制暴露组与非暴露组的其他各类因素的一致性，这些因素也可能影响到发病，最终使分析复性，这些因素也可能影响到发病，最终使分析复杂化。杂化。病例对照研究（病例对照研究（case-control case-control study)study)根据是否患病将人群分为根据是否患病将人群分为“病例组病例组”和和“对照组对照组”。调查这两组人群的暴露史，。调查这两组人群的暴露史，比较两组的暴露比例。从而推断暴露因素比较两组的暴露比例。从而推断暴露因素是否为患病的危险因素。是否为患病的危险因素。病例对照研究原
13、理示意图病例对照研究原理示意图病例组对照组暴露非暴露暴露非暴露进行比较进行比较病例对照研究与回顾性队列研病例对照研究与回顾性队列研究的区别究的区别 两者都是收集分析历史性资料两者都是收集分析历史性资料 回顾回顾性队列研究是明确知道什么是暴露因素以及性队列研究是明确知道什么是暴露因素以及暴露出现的时间，并且知道非暴露组一直不存在暴露出现的时间，并且知道非暴露组一直不存在这个暴露因素这个暴露因素 而病例对照研究在研究初始并不知道哪个因素肯而病例对照研究在研究初始并不知道哪个因素肯定是暴露因素，而是存在多个潜在的暴露因素，定是暴露因素，而是存在多个潜在的暴露因素，通过分析来判断最终的暴露因素通过分析
14、来判断最终的暴露因素 即，回顾性队列研究是一个暴露（原因）导致一即，回顾性队列研究是一个暴露（原因）导致一个或多个疾病（结果）；而病例对照研究是从一个或多个疾病（结果）；而病例对照研究是从一个结果（患病）去推导是由哪些原因所造成的个结果（患病）去推导是由哪些原因所造成的（一个或多个暴露）（一个或多个暴露）病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表组别组别病例病例非病例非病例合计合计暴露组ab非暴露组cd合计a+b+c+d=TOROR值的计算值的计算组别组别病例病例非病例非病例合计合计暴露组ab非暴露组cd合计a+b+c+d=T病例对照研究中的病例对照研究中的OROR值值评价暴露与疾病的关联强
15、度时，最好的方评价暴露与疾病的关联强度时，最好的方法是计算法是计算RRRR（简单，易于理解），但是病（简单，易于理解），但是病例对照研究不能计算发病率，因为研究者例对照研究不能计算发病率，因为研究者不知道暴露开始的时间，也就无法知道单不知道暴露开始的时间，也就无法知道单位时间里的新发病例数。位时间里的新发病例数。可以用可以用OROR（比值比）来代替（比值比）来代替RRRR，估计暴露，估计暴露与疾病之间的关联强度。与疾病之间的关联强度。OROR值的意义：虽然难于理解，但是可以把值的意义：虽然难于理解，但是可以把它看作与它看作与RRRR值相同的意义。值相同的意义。病例对照研究的优点病例对照研究的优
16、点 获取数据资料容易（医院病案），可用于罕见病获取数据资料容易（医院病案），可用于罕见病的研究。的研究。省时省时省力，开支小省力，开支小 通过疾病可以反推病因，适合于多因素致病疾病，通过疾病可以反推病因，适合于多因素致病疾病，尤其是病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病尤其是病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病 由于病例组是已知样本大小的，所以对照组的选由于病例组是已知样本大小的，所以对照组的选取相对容易，使样本量在可控范围内取相对容易，使样本量在可控范围内病例对照研究的局限性病例对照研究的局限性因为是从疾病去推论暴露，所以如果暴露因为是从疾病去推论暴露，所以如果暴露率很低的话就需要很多的样本。导致
17、有时率很低的话就需要很多的样本。导致有时难以收集这么多的样本。难以收集这么多的样本。因为不知道暴露是出现在发病前还是发病因为不知道暴露是出现在发病前还是发病后（潜伏期），所以有时难以判断因果关后（潜伏期），所以有时难以判断因果关系。系。容易出现选择偏倚、回忆偏倚、混杂偏倚容易出现选择偏倚、回忆偏倚、混杂偏倚不能计算发病率，所以只能用不能计算发病率，所以只能用OROR代替代替RRRR可靠性不如队列研究。可靠性不如队列研究。病例对照研究的用途病例对照研究的用途检验病因假设：在检验病因假设：在已经已经知道哪个知道哪个因素可能因素可能是病因的时候，可以通过病例对照研究在是病因的时候，可以通过病例对照研
18、究在较小的样本量的前提下检验此假设。较小的样本量的前提下检验此假设。探索病因：通过探讨病人发病前的各种暴探索病因：通过探讨病人发病前的各种暴露因素，来分析病因露因素，来分析病因尤其适合于罕见病的病因探索尤其适合于罕见病的病因探索比如：比如：19711971年年HerbstHerbst等使用病例对照研究，只用等使用病例对照研究，只用了了8 8个病例和个病例和3232个对照就阐明了乙烯雌酚与女性个对照就阐明了乙烯雌酚与女性阴道腺癌的关系。阴道腺癌的关系。实验性研究实验性研究将研究对象随机分成实验组和对照组，对将研究对象随机分成实验组和对照组，对实验组施加某种干预措施，对照组不施加，实验组施加某种干
19、预措施，对照组不施加，随访观察一段时间后，比较两组的发病随访观察一段时间后，比较两组的发病/健健康改变情况，从而判断干预措施的效果。康改变情况，从而判断干预措施的效果。它也是一种前瞻性的研究方法它也是一种前瞻性的研究方法实验性研究原理示意图实验性研究原理示意图基本特点基本特点对照试验：可以是两组，也可以是多组对照试验：可以是两组，也可以是多组随机分组：为保证实验组和对照组在基线随机分组：为保证实验组和对照组在基线上的一致性上的一致性干预试验：不是观察疾病的自然发展，而干预试验：不是观察疾病的自然发展，而是人为给予干预（治疗，预防措施，动物是人为给予干预（治疗，预防措施，动物毒理试验），因此涉及
20、到伦理问题毒理试验），因此涉及到伦理问题前瞻性研究：随访观察干预的效果前瞻性研究：随访观察干预的效果主要类型主要类型(药物药物)临床试验：临床试验：Clinical trialsClinical trials现场干预试验：可分为现场干预试验：可分为社区试验：社区预防干预社区试验：社区预防干预个体试验：评价疫苗的预防效果个体试验：评价疫苗的预防效果诊断试验与筛检试验诊断试验与筛检试验什么是筛检试验（什么是筛检试验（Screening Test)Screening Test)？通过相对简单、快捷、便宜的方法把可通过相对简单、快捷、便宜的方法把可疑病人从人群中挑选出来。疑病人从人群中挑选出来。筛筛检
21、试验不是诊断试验，仅是初步检查，检试验不是诊断试验，仅是初步检查，对筛检阳性者要进一步确诊并治疗对筛检阳性者要进一步确诊并治疗筛检试验有时又称为二级预防（不准确），筛检试验有时又称为二级预防（不准确），也可以是一级预防也可以是一级预防筛检的目的筛检的目的：早期发现可疑患者；发现高：早期发现可疑患者；发现高危人群；识别疾病的早期阶段，帮助了解危人群；识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史；合理分配卫生资源（高危、疾病的自然史；合理分配卫生资源（高危、低危人群的分流就诊）。低危人群的分流就诊）。筛检试验的优点：筛检试验的优点：简单、快捷、便宜。简单、快捷、便宜。筛筛检不是最终目的检不是最终目的，
22、进一步确诊，进一步确诊并干预才并干预才是是目的。目的。筛检试验与诊断试验筛检试验与诊断试验筛检试验是为诊断试验做准备。筛检试验是为诊断试验做准备。筛筛检试验比诊断试验的准确性差。检试验比诊断试验的准确性差。筛筛检试验与诊断试验可以是同一种方法。检试验与诊断试验可以是同一种方法。筛筛检试验面向的是人群，诊断试验面向的检试验面向的是人群，诊断试验面向的是个体是个体筛筛检试验必须考虑预算（花小钱办大事）检试验必须考虑预算（花小钱办大事）金金标准：目前公认的最权威、最准确、最标准：目前公认的最权威、最准确、最可靠的诊断方法。可靠的诊断方法。筛筛检试验的评价检试验的评价准确性（准确性（accuracya
23、ccuracy）或真实性、效度）或真实性、效度（validityvalidity）可靠性（可靠性（reliability)reliability)或可重复性或可重复性(repeatability)(repeatability)或精确性（或精确性（precision)precision)、稳定性稳定性收益收益(yield,(yield,benifitbenifit）准确性和可靠性准确性和可靠性待评价试验待评价试验金标准确诊金标准确诊合计合计病例病例非病例非病例阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+dN=a+b+c+d筛检试验的评价列联表筛检试验的评价列
24、联表筛检试验的准确性筛检试验的准确性筛检试验的可靠性筛检试验的可靠性第二次判断第二次判断第一次判断第一次判断阳性阴性阳性ab阴性cd筛检试验筛检试验的收益的收益Bayes Bayes 定理定理似然比似然比(likelihood ratio)(likelihood ratio)评价评价筛查是否实施的最低标准筛查是否实施的最低标准1.1.所筛检的疾病的死亡率所筛检的疾病的死亡率/致残率较高致残率较高/对个对个人和社会造成的负担较人和社会造成的负担较重。重。2.2.筛检出来的病人可以有效治疗筛检出来的病人可以有效治疗/早期干预、早期干预、预防。预防。3.3.筛检试验对参加者必须有益无害。筛检试验对参
25、加者必须有益无害。4.4.筛检试验必须简单、快捷、便宜，易于接筛检试验必须简单、快捷、便宜，易于接受。受。5.5.因为筛检试验面对的是无症状的人群，所因为筛检试验面对的是无症状的人群，所以在临床症状出现以在临床症状出现前需要有一个适合筛检试前需要有一个适合筛检试验进入的空窗期。（慢性病）验进入的空窗期。（慢性病）开展筛查的前提要求开展筛查的前提要求1.1.伦理学（参加人员的知情同意）伦理学（参加人员的知情同意）2.2.要有足够的资源用于筛查后的随访干预要有足够的资源用于筛查后的随访干预3.3.有可接受的准确性、可靠性，从而可以达有可接受的准确性、可靠性，从而可以达到较高的收益。到较高的收益。4
26、.4.充分考虑成本充分考虑成本-效益比。效益比。5.5.在决定是否开展一项筛查项目时，也要考在决定是否开展一项筛查项目时，也要考虑到疾病的患病率。虑到疾病的患病率。患患病率对筛查结果的影响病率对筛查结果的影响如果患病率较高，则应该减少漏诊率，需如果患病率较高，则应该减少漏诊率，需要敏感度较大的筛查试验；要敏感度较大的筛查试验；如果如果患病率较低，则应该减少误诊率，需患病率较低，则应该减少误诊率，需要特异度较大的筛查试验。要特异度较大的筛查试验。综合综合考虑筛检试验的不良后果：考虑筛检试验的不良后果：假假阴性结果（漏诊阴性结果（漏诊）延误治疗延误治疗假假阳性结果（误诊阳性结果（误诊）对个人和对个人和社会社会造成不必要的损失和负担造成不必要的损失和负担。
