1、Appendicitis,北京积水潭医院普通外科 毕敬涛 E-mail: frankbjt,Case1,董*，女，26岁。 主诉 ：转移性右下腹痛伴发热23小时,现病史,23小时前无诱因出现上腹及脐周疼痛不适，伴恶心，呕吐两次为胃内容物，排稀便一次。腹痛发作后6小时转移至右下腹，持续阵发加重，体温37.8度。,既往史,体健,体格检查,T:37.8。C，P:90次分，R:24次分，BP:13070mmHg。 神志清楚，巩膜无黄染。两肺呼吸音清。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾区无叩痛，Murphys sign 阴性。腹部稍膨隆，右下腹有压痛，轻度肌紧张，伴反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活
2、跃。,QUESTION:,1. What disease should be diagnosed? 2. What should you do next, if you are the doctor in charge?,Appendicitis,概述,外科最常见的急腹症之一，病情变化多端，诊断有时较困难。 曾经有较高的死亡率，1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点。死亡率至0.1左右。 发病率：婴幼儿罕见 14-40岁 75.06% 61岁以上 3.01%,Anatomy,动脉的位于阑尾系膜的游离缘，为无侧支，易致阑尾坏死。 静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉
3、细菌性肝脓肿。,阑 尾 的 血 管,阑尾神经传入的背段在第10、11胸节，当阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的 脐周围牵涉痛。,阑 尾 的神 经,免疫功能：参与B淋巴细产生和成熟。 抑制外来致病细菌。 嗜银细胞：发生阑尾类癌的病理学基础。,阑 尾 的生 理 功 能,病因,病因,梗阻压力增高淋巴回流受阻、血运减少粘膜损伤细菌侵入（70%80%） 1.粪石、异物阻塞 2.寄生虫、虫卵阻塞或致阑尾粘膜损伤 3.粘连、压迫致阑尾扭曲 致病菌：大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌及厌氧菌,病理和病理生理,单纯性阑尾炎 Simple appendicitis 化脓性阑尾炎 Suppurative appen
4、dicitis 坏疽性阑尾炎 Gangrenous appendicitis 穿孔性阑尾炎 Perforated appendicitis 腹膜炎 Peritonitis 阑尾周围炎和阑尾周围脓肿 Abscess 阑尾粘液囊肿 Mucocele of appendix,急性阑尾炎的转归,炎症消退 炎症局限化：阑尾周围脓肿。 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、 化脓性门静脉炎、 感染性休克,临 床 表 现,症状 （1）转移性右下腹痛，70-80%。 （2）胃肠道症状。 （3）全身症状。,临 床 表 现,体征 （1）右下腹压痛：麦氏点压痛。 腹膜刺激征：腹肌紧张，反跳痛,临 床 表 现,其它体征 结肠充气试
5、验（Rovsing test） 腰大肌试验（ Psoas test） 闭孔内肌试验 （Obturator test） 直肠指诊 （rectal touch）,实验室检查,1.血常规：WBC 2.尿常规：出现少量红细胞和白细胞 3.血、尿淀粉酶(AMY):可正常 ，可稍高 4.胆红素：门静脉炎时可升高。 5.腹腔穿刺液：可有脓细胞,常用检查方法：,CT 及X光片 超声 腹腔镜检查,诊 断,转移性右下腹痛+消化道症状+全身症状 右下腹固定压痛 化验血象升高 影像学证据,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡穿孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病 宫外孕 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂或扭转 急性输卵管炎和盆腔炎 急性肠
6、系膜淋巴结炎 其它：急性胃肠炎、回盲部肿瘤、结核、炎性肠病、Meckel炎、胆道系统感染、右侧肺炎、胸膜炎等,少数保守治疗,应尽早手术治疗,24,治 疗,早期单纯性阑尾炎 发病3-4天，已形成炎性包块 诊断不确定 合并全身疾患，耐受力不良 病人拒绝手术,阑尾切除术,术前准备 麻醉选择 切口部位 显露、切除阑尾 缝合切口,注意事项： 术中阑尾正常 阑尾包块 阑尾周围脓肿,肝下阑尾,35,手术并发症,切口感染 腹腔残余脓肿 肠瘘 术后出血 肠粘连、肠梗阻 切口疝 门静脉炎、肝脓肿,37,38,特殊类型的急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,特点 1. 两岁前少见 2. 年龄越小临床表现越不典型 3. 易穿孔
7、 4. 胃肠道反应明显： 厌食、呕吐、腹泻和脱水 治疗原则：阑尾切除术,老年人急性阑尾炎,特点 1. 机体反应能力差 2. 临床表现不典型 3. 易发生穿孔（30%） 治疗 阑尾切除术,妊娠期急性阑尾炎,特点 1. 子宫增大，阑尾移位 2. 盆腔充血，炎症发展快 3. 炎症不易局限 注意鉴别 1. 早孕反应 2. 临产期 3. 产后感染 治疗：阑尾切除、镇痛解痉、黄体酮,复发性阑尾炎,既往急性阑尾炎病史 急性发作：典型或不典型 治疗：阑尾切除术,慢性阑尾炎,有或无急性阑尾炎病史 右下腹慢性疼痛 麦氏点局限性压痛 X线钡灌肠表现：管腔狭窄，扭曲；不显影；延迟显影 治疗：阑尾切除术 注意事项：诊断
8、慎重；术中阑尾正常，探查周围,阑尾肿瘤,45,阑尾肿瘤,阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；治疗：右半结肠切除术。 阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。 阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊肿。,思考题：,术中发现阑尾和盲肠正常，如何处理？ 哪些人存在阑尾炎诊断困难，以延误诊断并导致穿孔？ 常见的阑尾肿瘤是什么、如何处理？ 阑尾切除术后处理、可能出现的并发症？,腹腔镜阑尾切除术,51,参考文献： 吴阶平，裘法祖主编 黄家驷外科学（第六版）人民卫生出版社 黄志强，黎鳌，张肇祥主编 外科手术学（第二版）人民卫生出版社 吴在德，吴肇汉主编 外科学 （第七版）人民卫生出版社 Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed,Thank you!,53,
