1、体格检查 北京积水潭医院血液科 陆敏秋,基本检查法,视 触 叩 听,BEA Confidential. | 2,一、一般检查,1 性别,2 年龄,3 生命征,4 发育和体型,5 营养状态,6 意识状态,7 精神状态,11 姿势,12 步态,10 体位,8 语调和语态,9 面容和表情,血压,呼吸,脉搏,体温,体格检查,生命征 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况 发育：正常 体型：匀称 营养： 面容： 表情： 体位： 步态： 神志： 配合检查：,4 发育和体型 ： 发育正常还是不正常； 无力型 正力型 超力型,发育异常类型： 巨人症、侏儒症、肢端肥大症。 类宦官征（去睾
2、征）：男性女化。,发育与营养,3胸围1/2身高； 坐高下肢长度； 一般身高增长5%，体重应增加16%； 两上肢平展，指指的距离约等于身高。,（一）发育：,1标准体重（kg）：=身高（cm）-105（5%）,2体重指数（BMI）： 体重（kg）身高（m）22225。,BMI：18.524严格标准,指年龄、智力、身高、体重及身体 各相应部位的成长状态而言。,5 营养状态 ：良好 不良 中等,Cushings syndrome: Growth retardation,A Color Atlas of Endocrinology p88,意识和精神状态： 意识清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄）?,常
3、见的意识障碍,1嗜睡：指病理性的睡眠过多，是意识障碍最轻 的一种表现，可用语言或声音将其唤醒。 2朦胧：表现为反应迟钝、思维呆滞、定向不全， 常见于代谢中毒性脑病、热病（高烧、超高烧）。 3谵妄：在朦胧的基础上加上躁动不安或幻觉或 错觉，有时做出一些危险性动作（自伤、伤人）。 见于代谢性中毒性脑病。 4昏睡：较重的一种，病人沉睡，不能用声音将其唤醒， 但可用强刺激暂时唤醒。 5昏迷：严重的意识障碍表现，给予任何刺激均不能使 病人觉醒。,昏迷,（1）浅昏迷：大脑皮层功能缺失，脑干功 能、反射功能保持较好。 （2）深昏迷：除生命体征尚可保持，或呈 不稳定状态，一切反射消失。 （3）中昏迷：皮层功能
4、丧失、脑干功能减弱， 或出现防御反射。,语调和语态 面容和表情：急慢性面容？贫血、肝病、肾病、甲亢、粘液水肿、肢端肥大、苦笑、满月、面具、病危面容？,面容与表情,三、面容与表情,满月脸,哭笑面容,体位：自动、被动、强迫 姿势： 步态： （1）蹒跚步态：肌营养不良、髋关节脱臼。 （2）醉酒步态：小脑病变。 （3）慌张步态（帕金森震颤麻痹）。 鸭步、公鸡步态、 跨越步态、剪式步态。,角弓反张位,剪刀式步态,BEA Confidential. | 21,一般检查的体检纲要,全身状态： 1生命征（T P BP R ) 2 发育是否正常，体型是否匀称，营养状态 3 意识状态，能否和医师合作，精神状态是否
5、异常 4 语言是否流畅，语调是否改变 5 面容和表情是否异常 6 体位、姿势、步态有无特殊,二|、皮肤,1 颜色 2 湿度 3 弹性 4 皮疹 5 脱屑 6 皮下出血 7 蜘蛛痣、肝掌 8 水肿 9皮下结节 10 溃疡和糜烂 11 瘢痕 12 毛发,皮肤与粘膜,1苍白：皮下血管痉挛或收缩。见于贫血、休克、 大出血。局部苍白见于雷诺氏病、 红斑狼疮早期。 2潮红：皮下血管扩张、中暑、饮酒、CO中毒、 阿托品中毒、红细胞增多症、高热。 见于潮红综合征、更年期。 3发绀：（同前）,取决于皮肤血管的充盈程度、皮肤色素及皮下脂肪的厚度。,（一）皮肤的颜色：,（一）皮肤的颜色：,4黄染：皮肤粘膜变黄，分为
6、 （1）真性黄疸：血内胆红素浓度2mg。 开始部位为巩膜，后向全身扩展。 有肝、胆或溶血疾病可循。 （2）假性黄疸：血内胆红素浓度1mg或0.2mg。 开始部位为手心、脚心，后向全身扩展。 有过多食用黄色素或某些黄色药物的历史 （核黄素、胡萝卜素等）。 5色素沉着：妊娠、肾上腺皮质减退（Addison 病，典型）、肝硬化、黑热病。,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,盗汗：刚入睡或醒来。见于结核、植物神经功能 紊乱、更年期。 多汗：风湿病、退烧、多汗质、虚弱体质、虚脱 （一时性）、休克。 无汗：植皮、烧伤、植物神经功能不全、 Shy-Drager、皮肤干燥症、Vi
7、tA缺乏、 硬皮病、皮肤病。,皮肤,（二）皮肤的湿度与出汗： 出汗的多少都可能是疾病的征象。,（三）皮肤的弹性：检测部位,4 皮疹 5 脱屑 6 皮下出血 7 蜘蛛痣、肝掌,（三）皮疹（eruption）：某些皮疹的分布形态、 出现日期、消退日期对疾病的诊断有价值。 1.斑疹 maculae 2.玫瑰疹 roseolas 3.丘疹 papules 4.斑丘疹 maculopapulae 5.疱疹 bleb 6.荨麻疹urticaria 7Kopliks斑 皮疹出现与发烧的关系：红花麻斑肠。,皮肤,1.斑疹:只有皮肤局部颜色的改变，没有高低的变化， 如红斑、色素斑、出血斑、环形红斑。 2.玫瑰疹
8、：见于伤寒第5、6天，由于毒素作用，皮肤 小血管扩张，只见于胸腹部皮肤。 一般小于10个。 3.丘疹：只有皮肤局部高低的变化而无颜色的改变， 常常局部发红，典型的是维生素A缺乏。 见于麻疹、湿疹、药物疹。 4.斑丘疹：既有颜色的改变，又有皮肤高低的变化。 药疹、湿疹、猩红热、风疹。,（三）皮疹,5.疱疹：皮肤的水疱成簇出现，标志着病毒性感 染，带状疱疹，单纯疱疹。水疱疹、 脓疱疹（细菌感染）、败血症。 6.荨麻疹：过敏（型变态反应），也称风团， 形状大小各异呈团块状，是皮肤暂时性 的水肿渗出，往往伴有奇痒，腹痛或呼 吸困难。 7Kopliks斑：属粘膜斑丘疹，在颊部粘膜相当 于第二臼齿部位的、
9、针头大小、顶部微 白、周边红晕的小疹粒，自然光线下易 见，13个，见于麻疹第二天。,（三）皮疹,斑疹,丘疹,疱疹,带状疱疹,荨麻诊,Kopliks斑,麻疹,猩红热,猩红热,草莓舌,杨梅舌,紫癜,瘀斑,蜘蛛痣,8 水肿：轻度、中度、重度 9皮下结节,可凹性水肿,肾源性水肿,血管神经性性水肿,肝硬化腹水,粘液性水肿,10 溃疡和糜烂 11 瘢痕 12 毛发,1颈部淋巴结：颈前三角、颈后三角、耳前淋巴、耳后淋巴。 颈前三角：面部、耳前、下颌、鼻咽腔、舌下淋巴液。 颈后三角：头皮、乳突的淋巴液。 2左锁骨上淋巴结：食道下段、胃及胃底的淋巴液 （魏而啸淋巴结）。 3右锁骨上淋巴结：气管、胸膜及肺部淋巴液
10、。,正常人浅表淋巴结一般在0.5-1.0cm以内，光滑，有活动度，无压痛，每一组浅表淋巴结引流一定范围的淋巴液，因此某一组淋巴结肿大，首先想到某一引流范围的疾病、感染、结核等。检查淋巴结要自上而下，左右对比进行检查。,淋巴结：有2组：表浅淋巴结、深部淋巴结。,三、淋巴结检查顺序,耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上淋巴结 腋窝 腹股沟,注意事项,1 视诊 2 触诊,皮肤黏膜、淋巴结的体检纲要,皮肤黏膜： 颜色有无改变，湿度有无异常，弹性如何，有无皮疹及皮肤脱屑，有 无皮下出血、蜘蛛痣、水肿、皮下结节、溃疡糜烂、瘢痕、毛发分布状况 淋巴结： 部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质
11、地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管,体格检查,体温(T) 脉搏(P) 次/分 呼吸(R) 次/分 血压(BP) / mmHg 一般状况 发育（正常、不正常），体型（匀称、肥胖）， 营养（良好、中等、不良），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、恐惧、安静），（自动、被动、强迫）体位，（ ）步态、神志（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。 皮肤黏膜 颜色（苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），水肿，湿度，弹性，皮疹，出血，皮下结节，蜘蛛痣，肝掌，溃疡及瘢痕，并明确记录大小和形态。 淋巴结 全身或局部浅表淋巴结（部位）有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动
12、度、瘘管、瘢痕）,三、头部,（一）头颅形状、大小及毛发分布、头围。头部运动。 （二）眼（视力、视野） 1眼眉 有无稀疏、脱落 2眼睑 注意水肿、睑裂大小和睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍。 3眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐辏反应（聚合反应，见后）。 4结膜 注意充血、苍白、水肿、出血点。 5巩膜 注意颜色。 6角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。 7瞳孔 注意大小、形状、两侧是否对称，对光反应，调节反应和聚合反应。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。 8晶体 注意透明度,BEA Confidential. | 57,（三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突
13、压痛及听力（粗试）。 （四）鼻 注意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。 （五）口 1唇 颜色、疱疹、口角炎。 2齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。 3齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。 4舌 颜色、乳头、舌苔、伸舌有无偏斜。 5颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。 6扁桃体 注意大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。 7咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。 8喉 发音,BEA Confidential. | 58,五、颈部 （一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。 （二）甲状腺 注意大小、硬度、压痛、结节、震
14、颤、血管杂音。 （三）气管 注意气管位置。 （四）血管 1颈动脉 观察异常搏动。 2颈静脉 注意半坐位时有无充盈或怒张。,BEA Confidential. | 59,一、头颅,1小颅：小儿囟门闭合过早，影响智力发育。 2巨颅：由颅内炎症性病变、脑脊液吸收障碍。 见于脑积水，双目下视，巩膜外露称落日现象。 3方颅：佝偻病。,小颅,巨颅,方颅,尖颅,二、头部器官：（一）眼,1眼眉：脱眉：麻风病、席汉氏病。先天性眉少。 2眼睑：下垂：（1）重症肌无力，晨轻暮重。 （2）霍纳综合症（Horner）。 （3）动眼神经麻痹。 闭合不良：面神经麻痹，甲亢突眼。 水肿：肾脏疾病。 3结膜：充血、点状出血、滤
15、泡、出血点， 结膜炎、流行性结膜热（红眼病）、沙眼、 败血症、心内膜炎。 苍白贫血。 4巩膜：黄疸、巩膜出血（片状）。 小儿巩膜蓝色脆骨症。,5角膜：透明度、白斑、角膜溃疡。 老年环areus senilis， 灰白色类脂质沉积的结果。 凯-费环K-F（Kayser-Fleischer） 蓝灰色，铜代谢障碍，见于豆状核 变性。必要时用角膜裂隙灯。 角膜反射：传入神经为三叉神经，传出为面 神经。脑干病变、濒危症角膜反射消失、迟钝。,二、头部器官：（一）眼,6眼球：有无突出。 眼球突出： 在平视状态下，角膜的顶端距外眦的垂直 距离16mm者，谓之眼球突出。 见于突眼性甲亢、垂体病变、眶内肿瘤。 干
16、性突眼垂体，湿性突眼甲亢。 眼球凹陷：见于严重脱水、眼球萎缩。 眼球运动：动眼神经、滑车神经、外展神经 3个支配。,二、头部器官：（一）眼,特点：眼裂增宽，目光炯炯有神；少瞬眼，上眼睑缩，向下看时不能随眼球向下转动；两眼看近物时向内侧聚合不良； 向上看时前额皮肤不能皱起。,浸润性突眼,眼球运动支配的神经,7瞳孔：等大正圆。 （1）双侧瞳孔缩小：有机磷中毒、吗啡中毒、 安眠药中毒、颅高压。 （2）瞳孔散大：阿托品中毒、颠茄中毒、 临死前、动眼神经麻痹。 （3）大小不等：霍纳氏综合征、梅毒（A-R瞳孔）、 脑疝、一侧动眼神经麻痹。 （4）对光反射：一侧消失：视神经病变； 两侧均消失：病变波及脑干，
17、 非常严重、垂危征兆。,（二）鼻,1马鞍鼻：鼻骨破坏、鼻梁塌陷者称之。 见于梅毒晚期。 酒渣鼻：见于螨虫感染。 2鼻翼扇动：呼吸困难。 3副鼻窦有无压迫：有无鼻窦炎。,蛙状鼻,肥大鼻息肉,（三）耳,1耳廓有无结节：痛性结节为痛风。 2外耳道异常：流脓中耳炎， 流水脑脊液漏。 3乳突有无压痛：压痛为慢性中耳炎、 胆脂瘤。,痛风结节,（四）口,1口唇的颜色 有无发绀、 疱疹、口角糜烂及歪斜、 色素沉着。 2口腔粘膜：黄色膜、溃疡，克氏斑（Koplik斑）：早期诊断麻疹（第2天）， 位于第2磨牙相对的颊粘膜处出现针尖大小灰白色斑点，1-2个，4-5天消失。 3齿龈：牙周病、溢脓、 红肿、铅线 （见于
18、慢性铅中毒，蓝灰色点线）。,4牙列,81,81,18,18,2缺齿,6龋,郝氏牙：中切牙间隙过宽，并出现切缘呈 锯齿状不齐。见于先天性梅毒。,5舌：,（1）草莓舌：舌乳头肥大并有刺。见于猩红热。 （2）地图舌：见于烟草酸缺乏症、糙皮病。 （3）牛肉舌：舌紫见于舌炎、维生素B缺乏。 （4）光滑舌（镜面舌）：见于缺铁性贫血、 慢性萎缩性胃炎。 （5）裂纹舌：横纹：维生素缺乏。纵纹：舌梅毒。 （6）毛毛舌：霉菌感染（黑色、黄褐色）， 如鹅口疮。,地图舌,裂纹舌,毛毛舌,干燥舌,正中菱形舌,镜面舌,草莓舌,6扁桃体：,肿大分三度： 不超过咽腭弓者 超过咽腭弓者，但未及中线 中线或超越中线,急性炎症时，
19、 可见扁桃体红肿、增大， 在扁桃体隐窝内有黄色脓性分泌物，或渗出物形成 苔状假膜，较易剥离。 白喉假膜呈灰白色且不易剥离。,扁桃体位置及其大小分度示意图,1.悬雍垂 2.扁桃体 3.舌腭弓 4.咽腭弓,7软腭运动： 拉帘征在发“啊”音时，如软腭及悬雍垂 运动减弱或不能升起， 见于延髓麻痹或重症肌无力。 一侧麻痹偏向健侧。 8喉（见72页） 9腮腺：肿大见于 （1）急性腮腺炎，有压痛。 （2）腮腺混合瘤，呈韧性结节，边缘清楚。 （3）腮腺癌时质地较硬，有粘连。 腮腺三角：耳唇颧弓根下颌角范围。,（四）口,（一）形态：颈部是全身最大 的活动关节，活动自如。 1先天性斜颈、痉挛性斜颈 2颈部强直：
20、下颌离胸骨二指为度。 当脑膜炎、蛛网膜下腔出血时都有 不同程度的颈抵抗，颈椎病、破 伤风也可引起。 （二）颈部淋巴： 颈前三角、颈后三角。,三、颈部检查,1颈静脉怒张（半卧位情况下观察），正常人看 不到，当心包炎、右心衰竭或胸腔压力过高时 （肺心病），纵隔有肿瘤时均能观察到颈静脉怒张。 （大于锁骨上窝到下颌角连线的1/3称怒张）。 2颈动脉搏动：见于动脉瓣关闭不全、甲亢、严 重贫血等，原因为脉压过大。 3颈部血管杂音：正常人无杂音。有杂音者见于 大动脉狭窄、硬化斑或形成狭窄、大动脉炎，动脉 硬化时杂音以收缩期为主。或于立位时于左锁骨上 窝处可闻及轻柔的静脉回流莹莹声，无病理意义。,（三）颈部血
21、管,颈静脉怒张, 位于甲状软骨的下方和两侧，是重要的代谢性内分泌器官。 1甲状腺肿大分度： 不能看出肿大但能触及者 能看到肿大且能触及者， 但不超过胸锁乳突肌外缘者 超过胸锁乳突肌外缘者,（四）甲状腺：,2甲状腺肿大的原因：根据质地分为： 软：地方性甲状腺肿，缺碘引起。 柔韧：甲亢、细震颤（触诊）、 血管杂音（听诊）。 岩石样硬、菜花样：甲状腺癌。 象皮样硬、光滑有压痛：甲状腺炎。,体格检查,体温(T) 脉搏(P) 次/分 呼吸(R) 次/分 血压(BP) / mmHg 一般状况 发育（正常、不正常），体型（匀称、肥胖）， 营养（良好、中等、不良），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、恐惧、
22、安静），（自动、被动、强迫）体位，（ ）步态、神志（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。 皮肤黏膜 颜色（苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），水肿，湿度，弹性，皮疹，出血，皮下结节，蜘蛛痣，肝掌，溃疡及瘢痕，并明确记录大小和形态。 淋巴结 全身或局部浅表淋巴结（部位）有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）,头部 头颅：大小、形态、压痛、包块 眼：眉毛有无稀疏、脱落、倒睫，眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、出血，眼球是否正常、震颤、有无运动障碍，巩膜有无黄染，角膜是否有溃疡、瘢痕，瞳孔是否圆形等大，对光反射是否正常。 耳：耳廓是否畸形，是否触及结节，外耳道
23、是否通畅，有无异常分泌物，乳突有无压痛，触诊听力是否正常。 鼻：外形是否正常，有无鼻翼扇动，鼻中隔有无偏曲，有无异常分泌物，鼻窦有无压痛。 口：口唇是否红润，有无苍白、发绀、疱疹、皲裂，牙（龋齿、缺齿、义齿、残根：注明位置），牙龈色泽、有无肿胀、溢脓、出血、铅线，舌红、舌苔、有无溃疡、伸舌有无偏斜、有无震颤，黏膜有无溃疡、出血、皮疹、腮腺开口有无异常分泌物，有无异常分泌物。 颈部 有无阻感，颈静脉搏动是否正常，颈静脉是否怒张，肝颈回流征，甲状腺是否肿大对称，有无结节。,BEA Confidential. | 97,思考题,1检查瞳孔对光反应的注意点，瞳孔对光反应消失的临床意义。 2颈部强直的检查方法及其临床意义。 3甲状腺检查的内容、方法及其临床意义。 4气管位置的检查方法及其临床意义。 5颈动脉异常搏动和颈静脉怒张的临床意义,BEA Confidential. | 99,Thank You,思考题,1 淋巴结需检查的内容。 2 意识状态分为几种？ 3 皮下出血有几种常见类型，如何区分？,头部,1 头发、头皮 2,
