1、第7章 循环系统疾病病人的护理 第1节 循环系统解剖生理,1.循环系统的组成 心脏 血管 调节血液循环的神经体液 2.循环系统的主要功能 全身组织、器官运输血液，并将代谢废物运走，维持机体正常的新陈代谢。,概 述,一、心脏 （一）心腔,心脏的组成： 左心房、左心室 右心房和右心室,左心房、左心室 心脏舒张期 二尖瓣开放，主动脉瓣关闭，血液从 左心房流入左心室； 心脏收缩期 二尖瓣关闭，主动脉瓣开放，血液 从左心室流入主动脉。,2. 右心房、右心室 心脏舒张期 三尖瓣开放，肺动脉瓣关闭，血液从右 心房流入右心室； 心脏收缩期 三尖瓣关闭，肺动脉瓣开放，血液从右 心室流入肺动脉。,（二）心壁 心壁
2、（由内向外）： 心内膜心肌心外膜。 心包腔：心外膜与心包的壁层形成，腔 内有少量浆液起润滑作用，约30ml。,（三）心脏的传导系统,窦房结（心脏正常窦性心律的起搏点） 结间束 房室结 房室束（又称希氏束） 左右束支和普肯耶纤维,（四）心的血管 心脏的供血来自冠状动脉，分 为左、右两支，行走于心脏的表面。,二、血管 动脉、毛细血管、静脉,三、调节血液循环的神经、体液 （一）调节血液循环的神经 心肌和血管平滑肌受自主神经支配， 当交感神经兴奋时，心肌收缩力增加、 心率增快、心脏的传导加快、外周血 管收缩； 当迷走神经兴奋时，心肌收缩能力 减弱、心率减慢、外周血管扩张。,（二）调节血液循环的体液 肾
3、素-血管紧张素系统 血管加压素 血管内皮生成的血管活性物质 心钠素,第2节 心功能不全病人的护理,心力衰竭是指心肌收缩力下降使心 排血量不能满足机体代谢的需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和 （或）体循环淤血的表现。,概 述,1. 定义,按发展速度分为：急性和慢性（多见） 按发生的部位分为左、右和全心衰竭； 按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒 张性心力衰竭。,2. 分类,一、病因和诱因 （一）病因 1. 原发性心肌损害 如冠心病、心肌炎、心肌病和心肌代谢障碍性疾病等。,慢性心力衰竭,2心脏负荷过重 （1）前负荷（容量负荷）过重： 见于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全； 房间隔缺损、室
4、间隔缺损、动脉导管未闭； 慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。 （2）后负荷（压力负荷）过重： 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄等。,（二）诱因 1感染 最常见、最重要的诱因。 2心律失常 心房颤动 3血容量增加 如钠盐摄入过多，输液过多、 过快等。 4过度劳累或情绪激动。 5. 妊娠和分娩。 6治疗不当 如不恰当的停用利尿剂、降压 药、洋地黄类药物等。 7原有心脏疾病加重或并发其他疾病。,二、临床表现 （一）左心衰竭 以肺循环淤血和心排血量降低表现为主。 1. 症状 （1）呼吸困难： 最早出现劳力性呼吸困难，休息后可缓解； 最典型的是夜间阵发性呼吸困难； 晚期出现端坐呼吸； 最
5、严重的是急性肺水肿。,（2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）其他：由于心排血量减少，器官、组 织灌注不足及代偿性心率增加，可出现乏力、 疲倦、头昏、心慌等。严重的左心衰竭，可 出现少尿及肾功能损害的症状。,2体征 肺部可闻及湿啰音。除基础心脏病出现 的体征外，慢性左心衰竭的病人有心脏 扩大、肺动脉瓣第二心音亢进及舒张 期奔马律。交替脉,（二）右心衰竭 以体循环淤血表现为主。 症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 2. 体征 （1）水肿：早期出现在身体最低垂的 疏松部位。 （2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。 （3）肝脏肿大和肝区压痛。 （4）发绀,（三）全心衰竭 继发于左心衰竭而形成的右心衰竭，当 右心
6、衰竭出现后，右心排血量减少，肺 淤血症状反而有所减轻。,（四）心功能分级 根据临床表现和活动能力，心功能分级： 级：病人患有心脏病，但日常活动量不受限制。 级：病人的体力活动轻度受限，休息时无症状，日 常活动可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等。 级：病人的体力活动明显受限，休息时无症状，稍 事活动可引起上述症状等。 级：病人的体力活动重度受限，休息状态下可出现 上述症状。,三、辅助检查 1X线检查 可反映心功能状态。 2超声心动图 能准确提供各心腔大 小变化及心瓣膜结构情况。 3放射性核素检查 4有创性血流动力学检查,四、治疗要点 （一）治疗病因、消除诱因 （二）一般治疗 1休息 控制体力活
7、动 2饮食 限制钠盐摄入。,（三）药物治疗 1利尿剂的应用：最常用的药物 常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、袢利 尿剂和保钾利尿剂。 肾功能不全者禁用保钾利尿药。,2扩血管药物 扩张小静脉：能减轻心脏容量负荷 如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。 扩张小动脉：能减轻心脏压力负荷 如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、 1受体阻滞剂等。,3正性肌力药物 （1）洋地黄类药物：最常用的强心药物 具有增加心肌收缩能力和减慢心率的作用。 1）应用洋地黄的适应证 充血性心力衰竭，尤其对伴心室率增快的心 房颤动者。 2）应用洋地黄的禁忌证 急性心肌梗塞24小时内、肥厚性梗阻型心肌病、 严重房室传导阻滞不宜应用。,3）常用洋
8、地黄制剂：如地高辛、毛花甙 C（西地兰）等。 4）洋地黄中毒的表现及其处理 洋地黄中毒的表现 心律失常：最重要的反应，最常见的是 室性期前收缩，多呈二联律 胃肠道反应 神经系统表现:黄、绿视,洋地黄中毒的处理 立即停药。 对快速性心律失常者，如血钾浓度低 则静脉补钾，停用排钾利尿剂； 血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠。 对传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿 托品静脉注射. 一般不需要安置临时心脏起搏器。,（2）非洋地黄类正性肌力药物：如 受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂等。 4受体阻滞剂 可对抗交感神经激 活，提高运动耐量，降低死亡率。常 用药物为美托洛尔、比索洛尔、卡维 地洛等。有支气管哮喘、心动
9、过缓、 二度及二度以上房室传导阻滞者禁用。,五、护理诊断 1气体交换受损 与左心衰竭导致的 肺循环淤血有关。 2体液过多 与右心衰竭导致的体 循环淤血有关。 3活动无耐力 与心排血量下降有关。 4潜在并发症：洋地黄中毒。,六、护理措施 （一）一般护理 1休息与活动 根据病人的心功能分级制定活动计划：,据病人自觉活动能力 护理措施 级 活动不喘 可不限制活动，防剧烈运动 级 剧动才喘 轻微活动，增加午休 级 稍动即喘 卧休为主，限制活动量 级 不动也喘 绝对卧休,2饮食 低盐、高蛋白、高维生素、 清淡、易消化饮食，少量多餐。 限钠每日量小于5克 不宜过饱，防产气食物和刺激性食物 3吸氧 予持续性
10、鼻导管吸氧，流 量24L/min。 4严格控制输液速度和量，输液速 度一般为2030滴/min。 5保持大便通畅。,（二）病情观察 密切观察呼吸困难、水肿的程度，记 录24小时出入水量；观察病人的大便 情况；密切观察体温、咳嗽、咳痰情 况；定期检查电解质及酸碱平衡情况等。,（三）用药护理 1使用利尿剂的护理 长期使用利尿剂时，应密切监测电解质，特别 是血钾。 应用利尿剂的时间宜选择早晨或日间， 避免夜间排尿次数增多从而影响睡眠。 噻嗪类，痛风及糖尿病慎用。 肾功能不全者禁用保钾类,2使用洋地黄的护理 （1）严格遵医嘱给药，密切监测病人心率、心律及 心电图变化，如心率低于60次/分、节律由规则变
11、得 不规则或由不规则变得规则，应暂停给药并及时通知医生。 （2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、 胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。如与钙剂合 用，应间隔4小时以上，以免增加洋地黄类药物的毒性。 （3）密切观察是否出现洋地黄中毒的表现，监测血清 地高辛的浓度。如出现毒性反应， 通知医生并立即处理。,一、病因 如急性广泛前壁心肌梗死、高血压心脏病 血压急剧升高、严重的心律失常、输液过 多过快、瓣膜穿孔、腱索断裂等,急性心力衰竭,二、临床表现 临床上以急性左心衰竭最常见， 多表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率 约3040次/分，强迫坐位、发绀、大汗、 烦躁，咳嗽、咳痰，咳大量粉红色泡沫痰
12、， 乏力、尿少等。听诊时两肺布满湿啰音和 哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张早 期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,三、治疗要点 药物滴速每分钟20-30滴。 1体位 取坐位，双腿下垂 2吸氧 吸入用20%30%的酒精湿化、 高流量（68L/min）氧气。 使泡沫的表面张力下降而破裂。 3镇静 吗啡可镇静和扩张静脉及小动脉， 从而减轻心脏负荷。 注意有无呼吸抑制 4利尿：速尿，注意记录尿量 。,5 .血管扩张药，硝普钠（避光），严密观察血压；使用中应密切监测血压，因其含有氰化物，所以用药时间不宜连续超过24小时。 6 .强心药，毛花苷C，观察有无洋地黄中毒； 7. 解痉：氨茶碱、皮质激素,治疗,
13、四、护理诊断 1. 气体交换受损 与急性肺水肿有关。 2. 清理呼吸道无效 与呼吸道内大量 分泌物有关。 3. 恐惧 与病情重、发展快有关。 4. 潜在并发症：心源性休克、呼吸道 感染。,五、护理措施 一般护理 协助病人取坐位，双腿下垂； 吸入用20%30%的酒精湿化、高流量 （68L/min）氧气； 协助病人排痰，保持呼吸道通畅。 2病情观察,3. 用药护理 快速建立静脉通道，遵医嘱给 药，严格控制输液速度，一般为每分钟20 30滴，并观察药物的不良反应。 4. 心理护理,第3节 心律失常病人的护理,1. 定义： 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动次序的异常。,一、
14、概 述,根据心率的快慢，分为快速型心律失常 和缓慢型心律失常。 按心律失常发生原理，可分为冲动形成 异常和冲动传导异常两大类。,2.分类,一、正常窦性心律 冲动起源于窦房结 其心电图特点为： PR间期为0.120.20秒。 P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 频率为60100次/分。,二、窦性心律失常,（一）窦性心动过速 1. 心电图特点 成人心率超过100次/分 2. 临床意义 健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、剧烈运 动及情绪激动时均可发生。 病理状态见于发热、甲亢、贫血、休克、心 肌缺血、充血性心力衰竭等。 应用肾上腺素、阿托品等药物。 3. 治疗要点 一般不必治疗。,（二）窦性心动过
15、缓 1. 心电图特点 成人心率低于60次/分， 2. 临床意义 常见于健康的青年人、运动员和睡眠状态。 病理状态见于颅内高压、甲减、严重缺氧、 低温、阻塞性黄疸、应用某些药物等。 3. 治疗要点 无症状者通常不必治疗； 若心率太慢，可用阿托品等药物； 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗。,（三）窦性心律不齐 心电图特点：心电图符合窦性心律的 特征，P-P或R-R间期长短不一 （相差大于0.12秒）。,三、期前收缩,期前收缩是指窦房结以外的异位起搏点过早 发出冲动控制心脏搏动所致，是临床上最常 见的心律失常。 根据异位起搏点的部位不同分 房性 房室交界性 室性(最常见),频发：5次/分 多源性多个
16、异位起搏点，同导联上出现不同形态 单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,（一）病因 1. 过度疲劳、情绪紧张、过多吸烟、饮酒 时健康人可出现期前收缩。 2. 各种心脏病如冠心病、风心病、心肌炎、 心肌病等可引起期前收缩。药物、电解质紊 乱亦可引起各种类型的期前收缩。,（二）临床表现 偶发期前收缩:多无症状，部分病人可有心悸。 频发室性期前收缩:心悸、乏力、心绞痛、胸 闷、憋气甚至晕厥等。 听诊呈心律不齐，室性期前收缩后出现较长的 停顿，室性期前收缩的第二心音
17、减弱，仅能听 到第一心音。,（三）心电图特点 1. 房性期前收缩 提前出现的P波，与窦性P波形态不同， P-R间期大于或等于0.12秒。 提前出现的P波后的QRS波形态通常正常。 期前收缩后有不完全代偿间歇。,（三）心电图特点 2. 室性期前收缩 提前出现的QRS波，时限通常大于0.12 秒、宽大畸形，其前面无相关P波。 T波与QRS波群主波方向相反。 期前收缩后有完全代偿间歇。,（四）治疗要点 1. 积极治疗病因，消除诱因。 2. 药物治疗 房性期前收缩通常无需治疗；当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予维拉帕米、普罗帕酮或受体阻滞剂等。 室性期前收缩如无器质性心脏病，且无
18、明显症状，不必使用药物治疗；症状明显者室性首选利多卡因，受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等药物治疗；,四、阵发性心动过速 定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律， 是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 （一）病因 1阵发性室上性心动过速 常见于无器质性心脏病的正常人。 可见于冠心病、高血压、风心病、甲亢、 洋地黄中毒等心脏病病人。 2阵发性室性心动过速 多见于各种器质性心脏病病人，其中冠心病 最常见。,（二）临床表现 1阵发性室上性心动过速 心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。 发作时可有心悸、胸闷、头昏、乏力等。 2阵发性室性心动过速 非持续性室性心动过速者可无症状； 持续性室性心动
19、过速者可出现气促、低血压、 晕厥、心绞痛。心脏听诊第一心音强弱不一。随时 有猝死的危险。,（三）心电图特点 1. 阵发性室上性心动过速 起始突然。 P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于 其终末部分。 QRS波群形态与时限均正常。 心率为150250次/分。,（三）心电图特点 2. 阵发性室性心动过速 连续3次或3次以上室性期前收缩。 心室率为100250/min，心律节律，也可略 不规则。 心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成 室房分离。 通常发作突然开始。 心室夺获与室性融合波。是确诊室速最重要依据,（四）治疗要点 1阵发性室上性心动过速 发作时间短暂，可自行停止者，不需特殊治疗。
20、如持续发作几分钟以上或原有心脏病人应采取 兴奋迷走神经的方法，如诱导恶心、Valsalva动作 （深吸气后屏气，再用力作呼气动作）、颈动脉窦 按摩、按压眼球、将面部浸没于冰水中等。如上述 方法无效则可选用药物治疗，如腺苷、钙通道阻滞 剂等。,2. 阵发性室性心动过速 发作时治疗首选利多卡因静脉注射。 如上述药物无效，或病人己出现低血压、休克、 心绞痛、充血性心力衰竭、脑血流灌注不足时， 可用同步直流电复律，洋地黄中毒引起的室速， 不宜用电复律，应给予药物治疗。 急性发作控制后可选用心律平、奎尼丁、普鲁卡 因胺等药物维持疗效。,五、颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵发性心 动过速的范围时，形成扑
21、动或颤动。 颤动根据异位起搏点的部位不同分： 心房颤动 心室颤动：最严重、致命性的心律失常。,（一）病因 1. 心房颤动 大多数见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、 冠心病、心肌病等，也可见于甲状腺功能亢进症、 洋地黄中毒。 2. 心室颤动 多见于急性心肌梗死、心肌病、电 击伤、严重低血钾及洋地黄、胺碘酮、奎尼丁中毒等。,（二）临床表现 1. 心房颤动 心室率不快者可无任何症状； 心室率快者可出现心悸、胸闷、头晕、乏力等； 心室率超过150次/分时，易发生心绞痛和心力衰竭。 持久性心房颤动，易形成左房内附壁血栓，血 栓脱落可引起体循环动脉栓塞。 心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则， 脉搏短
22、绌现象。 2. 心室颤动 一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继 之呼吸停止，听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。,（三）心电图特点 1. 心房颤动 窦性P波消失，代之为大小、形态及规律不 一的f波，频率为350600次/分。 QRS波群形态一般正常。 心室率极不规则，通常为100160次/分之间。 2. 心室颤动 QRS波群和T波完全消失，呈完全不规则的波 浪状曲线，其波形、频率及振幅极不规则。,（四）治疗要点 1. 心房颤动 （1）阵发性心房颤动，自觉症状不明显者无需特殊治疗。 （2）药物治疗：心率快、发作时间长者可给予洋地黄、 受体阻滞剂等减慢心室率；奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮 等抗心
23、律失常药物进行复律。 （3）同步直流电复律术：是目前最有效的复律手段。 （4）其他： 2. 心室颤动 立即予非同步直流电复律，并配合胸外心脏按 压、人工呼吸，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道， 并静脉给予复苏和抗心律失常药物。,五、护理措施 （一）一般护理 1. 休息与活动 协助病人取舒适卧位，尽量避免 左侧卧位。影响心脏排血功能的心律失常者应绝对 卧床。 2. 饮食 宜予低脂、易消化饮食，不宜饱餐，少 吃多餐，避免吸烟、酗酒和刺激性饮料等。,（二）病情观察 1密切观察生命体征、心率、心律、神志等变化。 2. 对严重心律失常者应进行心电监测 潜在引起猝死危险的心律失常：频发性、多源 性、成联律
24、、R on T 室性期前收缩，阵发性室上性 心动过速，心房颤动，二度型房室传导阻滞。 随时有猝死危险的心律失常：阵发性室性心动 过速、心室颤动、三度房室传导阻滞等。一旦发现， 立即报告医师并及时处理：嘱病人卧床、吸氧、开放 静脉通路、准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏 器等。,（三）用药护理 严格遵医嘱按时按量予抗心律失常药，观察药物 的不良反应. 利多卡因：剂量过大可出现中枢神经系统和心血 管反应。 胺碘酮：最严重的心外毒性为肺纤维化。 奎尼丁：对心脏的毒性反应较严重，给药前须测 血压、心率，在使用期间应经常监测血压、心电图。 普罗帕酮：不良反应较轻，可有眩晕。视力模糊、 恶心、呕吐等。,
25、（五）心脏电复律护理 1适应证 同步电复律适用于有R波的部分快速异位心 律，如房扑，功率为50100J，室性阵发性心动过 速、持续性房颤等，功率 100150J； 非同步电复律适用于室颤和持续性室性心动 过速，功率200400J。 2. 禁忌证 病史长、心脏明显增大及心房内有新鲜血栓 形成或近3个月有栓塞史。 伴有二度II型或三度房室传导阻滞的房颤和 房扑者。 洋地黄中毒或低血钾者,（五）心脏电复律护理 3. 操作配合。 4. 电复律后护理 病人卧床休息24小时，持续心电监测24小时， 严密观察心率、心律、呼吸、血压，每半小时测量 并记录一次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活 动，电击局部皮肤
26、如有灼伤，应给予处理；按医嘱 予抗心律失常药物维持窦性心律，并观察药物不良 反应。,（六）心脏起搏器安置术后护理 心电监护24小时，注意起搏频率和心率是否一 致；绝对卧床13天，取平卧位或半卧位，不要压 迫置入侧；静脉给予抗生素5天以预防感染；指导 病人6周内应限制体力活动，置入侧手臂、肩部应 制动，避免剧烈咳嗽和深呼吸等以防电极移位或脱 落；指导病人观察起搏器工作情况和故障，定期复 查，随身携带“心脏起搏器卡”。,第3节 高血压病人的护理,一、概述 1. 定义 高血压是以体循环动脉压增高为主要表 现的临床综合症，是最常见的心血管疾病。 2. 分类 原发性和继发性,3. 高血压的诊断 高血压定
27、义为收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg。,高血压分级,理想血压 120/80mmHg 高血压标准 140/90mmHg 1级高血压 160/100mmHg 2级高血压 180/110mmHg 3级高血压 180/110mmHg 总之： 每一级收缩压增加20，舒张压增加10 单纯收缩期高血压标准： 收缩压140mmHg，舒张压90mmHg,病因不明，主要是由于高级神经中枢功能失调，全身小动脉痉挛，引起体循环血压升高。 可能与下列因素有关 遗传 职业：脑力劳动者高，城市居民高 肥胖 摄盐量高 其他因素：性别、年龄、吸烟、过量饮酒、长期噪声刺激， 精神紧张等,二、病因,三、临床表现 （
28、一）一般表现 大多数病人起病缓慢，早期多无症状。 （二）并发症 1. 心脏 高血压性心脏病、心力衰竭、冠心病。 2. 脑 短暂性脑缺血发作、脑动脉血栓形成及 微小动脉瘤、脑出血。 3. 肾脏 肾小球纤维化、萎缩，及肾动脉硬化， 导致肾功能减退，可出现多尿、夜尿、蛋白尿等。 4. 眼底 视网膜小动脉早期可发生痉挛，然后 出现硬化。血压急剧增高可引起视网膜渗出和出血。,（三）高血压急症 1. 恶性高血压或急进型高血压 起病急，多见于青中年。 血压显著升高，舒张压130mmHg。 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和 乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血 尿、管型尿。 进展迅速，如不及时治疗，预后差。
29、,2. 高血压危象 在高血压早期与晚期均可发生。 因疲劳、寒冷、紧张、突然停服降压药、 嗜铬细胞瘤发作等诱因引起， 小动脉发生强烈痉挛，血压急剧升高， 以收缩压升高为主。可出现头痛、烦躁、 恶心、呕吐、心悸、气促、视力模糊等 症状，以及伴有动脉痉挛和累及靶器官 缺血的症状。,3. 高血压脑病 由于过高的血压突破了脑血流自动调节 范围，发生脑循环障碍，导致脑水肿和颅 内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、神志改 变等症状。,（四）危险度的分层,三、辅助检查,（一）常规项目 常规检查项目有尿常规、血糖、血胆固醇、 血甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图、眼 底检查等。 （二）特殊检查 如24小时动态血压监测，
30、有助于判断高血压 的严重程度，指导降压治疗和评价降压药物 疗效。,四、治疗要点 高血压治疗的目的是降压，血压达到或接近正 常范围，预防或延缓并发症的发生。 （一）改善生活行为 限制钠盐摄入，食盐量控制在6g/d以下。 减轻体重，体重指数控制在25以下。 补充钙和钾盐，每人每天补钾1000mg和钙400mg。 减少脂肪摄入，脂肪量控制在总热量25%以下。 戒烟、限酒； 增加运动等。,（二）降压药物治疗 1. 种类,2. 高血压急症的治疗 （1） 硝普钠：直接扩张动脉和静脉，使血压迅 速降低。该药不宜长期或大量使用，以免发生硫 氰酸中毒，尤其肾功能损害者。 （2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状
31、动脉 及大动脉。主要不良反应为心动过速、面部潮红， 头痛和呕吐等 （3）硝苯地平：迅速降压的同时改善脑血流量。 主要不良反应为心动过速、面部潮红。,五、护理诊断 1. 急性疼痛 与血压升高导致脑血管张力 增高有关。 2. 有受伤的危险 与头晕、视力模糊或意 识障碍、体位性低血压等有关。 3. 知识缺乏 缺乏高血压病的治疗和自我 保健知识。 4焦虑 与血压控制不理想、出现并发症 等有关。 5. 潜在并发症：高血压急症。,六、护理措施 （一）一般护理 高血压初期可不限制一般体力活动，避免重体 力活动，保证足够睡眠；血压较高或有并发症者 应卧床休息。减轻体重，合理饮食。 （二）病情观察 观察血压，每
32、天测血压2次，必要时进行动态血压 监测。 （三）用药护理 遵医嘱给予降压药，观察药物的不良反应。降压 药物一般从小剂量开始，可联合用药，不可自行 增减剂量或停药；降压不宜过快过低，服药后如 出现头昏、眼花、眩晕等，应立即平卧，以增加 回心血量，改善脑部供血。,（四）心理护理 （五）高血压急症的护理 一旦发生高血压急症，应卧床休息，抬高床头。 遵医嘱给氧并保持呼吸道通畅。 定期监测血压，密切观察病情变化，一旦发现 血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、恶心及神志 改变等，立即通知医生。 立即建立静脉通道，遵医嘱给予速效降压,首选 硝普钠，该药应避光，现用现配，根据血压水平 调节给药速度，严密监测血压。若
33、病人出现脑水 肿，应予甘露醇等快速脱水。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 2. 生活指导 合理安排休息，根据病情选择合适 的运动；戒烟戒酒，低盐、低脂饮食，多食新 鲜蔬菜、水果，避免过饱，少量多餐，防止便秘， 控制体重；学会自我心理调整，保持乐观心态。 3. 用药指导 告知病人降压药的名称、剂量、用法 及不良反应；教育病人必须坚持长期服药、不可 随意增减药量或停服药物；提醒病人主要药物的 不良反应。 4. 自我监测,第6节 冠状动脉粥样硬化性心 脏病病人的护理,心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急 剧的、暂时的缺血缺氧而引起的临床综合征。 一、病因 本病的最基本原因是冠状动脉粥样硬化引 起血管
34、腔狭窄和（或）痉挛。,心绞痛,二、临床表现 （一）症状 主要表现为发作性胸痛，典型的疼痛特点有： 1. 部位 多位于胸骨体上、中段之后 2. 性质 为压迫、发闷或紧缩感等。 3. 诱因 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸 烟、心动过速、休克等均可诱发。 4. 持续时间 一般为35分钟。 5. 缓解因素 休息或含服硝酸甘油后逐渐缓解。,（二）体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时，可出现面色苍白、心率增快、血 压升高、皮肤湿冷或出汗等。有时出现第四或第 三心音奔马律，也可有暂时性心尖部收缩期杂音。,三、辅助检查 1. 心电图检查 静息时大多病人的心电图正常； 发作时，出现暂时性心肌缺血引起的S
35、T段压低 （0.1mv），发作缓解后恢复。 2. 放射性核素检查 3. 冠状动脉造影 可明确病变部位及程度。,四、治疗要点 （一）发作时治疗 1. 休息 发作时立即休息。 2. 药物治疗 选用作用快、疗效高的硝酸酯制剂， 硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化，12分钟 开始起效，约半小时后作用消失。 硝酸异山梨酯：510mg，舌下含化，25分 钟起效，作用持续23小时。,（二）缓解期治疗 1. 非药物治疗 避免各种诱因；调节饮食，少量 多餐、禁烟酒；调整日常生活、减轻精神负担、 保持适当的体力活动。 2. 药物治疗 选用作用持久的抗心绞痛药物，如 硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。 治疗
36、变异型心绞痛以钙通道阻滞剂为好。 3. 介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 及冠状动脉内支架植入术。 4. 外科手术治疗 药物治疗效果不佳，不宜介入 治疗者，可行冠脉搭桥术。,五、护理诊断 1. 急性疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2. 活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关。 3. 知识缺乏 缺乏有关冠心病相关的知识。 4. 焦虑 与疼痛反复发作、疗效不佳有关。 5. 潜在并发症：心肌梗死。,六、护理措施 （一）一般护理 1. 休息与活动 发作时应立即休息；缓解期可适 当活动，避免剧烈运动。 2. 饮食 宜低热量、低盐、低脂、易消化饮食； 避免暴饮暴食；戒烟限酒；多食新鲜的的蔬菜、 水果和
37、富含纤维的食物。 （二）病情观察 （三）用药护理 含服硝酸甘油后应平卧，以防发生低血压。 部分病人在服用药物后出现面部潮红、头部胀痛、 头晕、心动过速等不适。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 向病人及家属讲解心绞痛的病 因和诱因，避免诱因。教会病人心绞痛发作时的 缓解方法。 2. 生活指导 合理饮食；控制体重；适当运动， 运动方式以有氧运动为主；戒烟；减轻精神压力。 3. 用药指导 严格遵医嘱服药，不要擅自增减药物， 观察药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油。,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发 生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致心肌严 重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。 一、病因 基本
38、病因是冠状动脉粥样硬化，极少部分 为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和 冠状动脉口狭窄等。,急性心肌梗死,二、临床表现 （一）先兆 50%以上的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状。 （二）症状 1疼痛 为最早、最突出的症状，休息和含服硝酸 甘油多不能缓解。 2全身症状 一般在疼痛发生后2448小时后，出 现发热、心动过速、白细胞增多、红细胞沉降率增 快等。体温一般约为38，持续约1周。,3胃肠道症状 4心律失常 多发生于发病12天，以24小时内 最多见。以室性心律失常最多见，尤其以室性期 前收缩。多源性或R on T室性心动过速常为心室 颤动的先兆
39、。室颤是急性心肌梗死病人早期， 特别是入院前主要的死因。 前壁心肌梗死易发生室性心律失常， 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。 5心力衰竭 主要为急性左心衰。 6低血压和休克,（三）体征 心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现 第四心音奔马律；少数病人起病后23日出现心 包摩擦音；心尖区可闻及收缩期杂音或喀喇音。 （四）并发症 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室 壁瘤、心肌梗死后综合症。,三、辅助检查 （一）心电图 1特征性改变 面向坏死区导联出现宽而深的异常Q波。ST 段呈弓背向上抬高；T波倒置。 背向坏死区的导联则出现R波增高、ST段压低、 T波直立并增高。 2定位诊断 V1V3
40、导联提示前间壁心梗。 V1V5导联提示广泛前壁心梗。 、aVF导联提示下壁心梗。,（二）实验室检查 1. 发病2448小时后白细胞可高，中性粒细胞增 多，嗜酸性粒细胞减少；红细胞沉降率增快；C 反应蛋白增高。 2. 血心肌坏死标记物增高 肌红蛋白：起病2小 时内升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复 正常。肌钙蛋白I或T：起病34小时后升高， 肌钙蛋白I 1124小时达高峰，710天恢复正常， 肌钙蛋白T 2448小时达高峰，1014天恢复正常。 肌酸激酶同工酶CK-MB升高。 3. 超声心动图,四、治疗要点 （一）一般治疗 急性期卧床休息；加强监护；间断或持续吸氧 35日；建立静脉通道；
41、无禁忌证者予阿司匹林。 （二）解除疼痛 使用下列药物尽快解除病人疼痛：哌替啶皮下 注射。疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱肌内注 射或口服。或再试用硝酸甘油、硝酸异山梨酯 舌下含服或静脉滴注。,（三）再灌注心肌 起病36小时最多12小时内。如 介入治疗（PCI） 和 溶栓治疗 （四）消除心律失常 对于室性期前收缩或室性心动过速，首选利多卡因； 发生室颤时立即采用非同步直流电复律； 对于缓慢型心律失常者，可用阿托品肌内或静脉注射； 高度房室传导阻滞伴明显血流动力学障碍者，可考虑临 时起搏治疗。 （五）治疗心力衰竭 心肌梗死发生后24小时内不宜使用洋地黄制剂,（六）控制休克 补充血容量，应用多巴胺等，纠
42、正酸碱失衡，必要 时应用洋地黄制剂等。 （七）其他治疗 抗凝疗法：目前多用于溶栓后。 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂 血管转换酶抑制剂 极化液：促进心肌代谢，改善心肌收缩功能， 用氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖中 静脉滴注，每日1次，714日为1个疗程。,五、护理诊断 1. 急性疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2. 恐惧 与剧烈胸痛产生的濒死感及医院陌生环 境有关。 3. 活动无耐力 与心肌供氧减少有关。 4. 有便秘的可能 与进食少、绝对卧床不习惯床 上排便有关。 5. 潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰 竭、猝死。,六、护理措施 （一）一般护理 1. 休息与活动 发病12小时内
43、应绝对卧床休息， 若病情稳定且无并发症，24小时后可允许病人 坐床边椅，第57天后可病室内行走、室外走 廊散步等，在帮助下入厕、洗澡等。 2.吸氧 鼻导管吸氧，氧流量25L/min。 3. 饮食 发病412小时内予流质饮食，以减轻 胃扩张。随后过渡到低盐、低脂、低胆固醇、 易消化的食物，少吃多餐。 4. 保持大便通畅,（二）病情观察 （三）用药护理 遵医嘱予抗凝药时，应严密观察有无出血倾向； 予溶栓药时，应严密观察有无牙龈、皮肤、大小 便的颜色等，监测出、凝血时间和纤溶酶原。 （四）溶栓治疗护理 溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型；溶栓 治疗中密切观察有无寒战、发热、皮疹等过敏反 应，有无牙
44、龈、皮肤、大小便的颜色等溶栓药物 的不良反应。,（五）预防并发症 1. 预防心律失常护理 急性期给予心电监测，密切 观察心率和心律。在溶栓治疗后24小时内给予床 旁心电监护。发现严重的心律失常时，应立即通 知医生，遵医嘱给予抗心律失常药物。 2. 预防心力衰竭的护理 应密切观察病人有无咳嗽、 咳痰、呼吸困难、颈静脉怒张、低血压、肺部有无 湿啰音等。一旦出现心力衰竭，应采取相应的措施。 3. 预防休克的护理 一旦出现休克，应立即予 病人中凹位，遵医嘱给予扩容、血管活性药物、纠 酸等治疗。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 2. 生活指导 调整生活方式，缓解压力，克服不 良情绪，养成良好的生活习惯
45、。坚持合理饮食， 坚持食用低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多 餐，戒烟、酒，避免浓茶、咖啡等刺激性食物。 3. 用药指导 坚持遵医嘱给药，注意药物的不良 反应，定期随诊。,第7节 心脏瓣膜病病人的护理,1. 定义 心脏瓣膜病：由于多种原因引起的单个或多个 瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和 (或)关闭不全。最常受累的是二尖瓣，其次为 主动脉瓣。 多瓣膜病：同时具有2个或2个以上瓣膜损害， 最常见的多瓣膜病类型是二尖瓣狭窄伴主动脉 瓣关闭不全。 2. 最常见病因为风湿热。 与甲族乙型溶血性链球菌感染有关。 好发于20-40岁青壮年女性,一、概述,诱因：风湿活动 呼吸道感染 心律失常 心内膜炎
46、 过度劳累或情绪激动,二、常见心脏瓣膜病的临床表现及辅助检查,（一）二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室 正常成人二尖瓣口面积为46cm2 1. 临床表现 （1）症状 1）呼吸困难：为最常见的早期症状。 2）咯血：痰中带血，为支气管内膜微血管或 肺泡内毛细血管破裂所致。大咯血：为肺静脉 和支气管静脉间侧枝循环破裂所致；并发急性 肺水肿者，咳粉红色泡沫痰。 3）其他：咳嗽较常见，以冬季明显；声嘶较少见， 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,（2）体征：重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”， 双颧呈紫红色；心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中 晚期杂音，常可触及舒张期震颤，此为二尖瓣狭窄
47、的特征性体征；若闻及二尖瓣开瓣音，提示瓣膜的 弹性和活动度尚好；伴右心衰时可出现颈静脉怒张、 肝大、下肢水肿等体征。,（3）并发症： 充血性心力衰竭，是风心病首要的潜在并发症， 也是本病致死的主要原因。 心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞：约20%的病人可发生体循环栓塞。 右心衰竭：为晚期常见并发症。,2. 辅助检查 （1）X线检查：示左房和右室大、肺淤血征。 （2）心电图：“二尖瓣型P波”及右室肥厚表现。 （3）超声心动图：是明确和量化诊断二尖瓣狭 窄的可靠方法，可测量心腔大小和瓣口面积。,（二）二尖瓣关闭不全 主要累及左心房及左心室， 最终影响右心 1. 临床表现 （1） 症状：轻度者可无自觉
48、症状。 疲乏无力 左心衰及右心衰表现 （2）体征：心尖搏动向左下移位；第一心音减弱， 心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左 肩胛下区传导。 （3）并发症：心房颤动感染性心内膜炎体 循环栓塞心力衰竭二尖瓣脱垂病人可发生感 染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索 断裂、心衰等并发症。,（三）主动脉瓣狭窄 正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2。 1. 临床表现 （1）症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥 为主动脉瓣狭窄典型的三联症。 （2）体征：主动脉瓣区可闻及粗糙而响亮的收缩 期喷射性杂音，向颈部传导，伴收缩期震颤；主 动脉瓣区第二心音减弱或消失；晚期收缩压和脉 压均降低。 （3）并发症：心律失常心脏性猝死感染性 心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血。,（四）主动脉瓣关闭不全 主要累及左房左室，靴形心 1. 临床表现 （1）症状：早期可无症状，或仅有心悸、心前区 不适等。晚期可出现左心衰表现。 （2）体征：心尖搏动向左下移位；胸骨左缘第3、 4肋间可闻舒张期高调哈气样递减型杂音；重度反 流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 （Austin-Flint杂音）；颈动脉搏动明显，血压收 缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征 包括随心脏搏动的点头征、桡动脉和颈动脉扪及 水冲脉、股动脉枪击音、股动脉闻及双期杂音、 毛细血管搏动征。,三、治疗要点
