1、中 医 伤 科 学,江西中医药大学 王丽华,第三章,骨 折,第一节 骨折的概论,一、骨折的病因 外力作用 ：1 直接暴力 2 间接暴力 3 肌肉牵拉力 4 累积性力 病理因素：骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等 其他：年纪、健康情况、解剖部位、受伤姿势等,二 、 骨折的分类,一骨折断端是否与外界相通： 1 闭合骨折 2 开放骨折 3 潜在性开放骨折 二稳定程度：1 稳定骨折 2 不稳定骨折 三损伤程度：1 单纯性2复杂性3不完全性4完全性 四骨折线的形状：1横断2斜形3螺旋4粉碎5嵌插 6 压缩7裂纹8青枝9骨骼分离（P96） 五就诊时间：1新鲜 2陈旧 （23周） 六受伤前骨质是否正常：1外伤性2病理
2、性,三、骨折的移位（P97),1成角移位：两骨折段的中线交叉成角 2侧方移位：两骨折端相对移向侧方 3缩短移位：两骨折端互相重叠 4分离移位：两骨折端互相分离 5旋转移位：骨折远段围绕骨纵轴旋转,四、 骨折的诊断,一、掌握病史 1暴力的 大小方向和作用部位 2受伤时间 3伤后全身情况及变化 4伤后肢体的功能情况 5伤后处理情况 6既往重要疾病 7治疗情况,二 临床表现,(一)全身表现 1体温 一般单纯性骨折后体温正常。严重损伤如股骨 骨折，骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高不超过38 C.、开放性骨折的病人体温升高，局部疼痛加重，考虑伤口内可能出现感染。 2体克 见于多发性骨折、股
3、骨骨折、骨盆骨折、脊惟骨骨折和严重的开放性骨折。病人因广泛的组织损伤，大量出血血肿吸收时，体温略有升高不超过38 C.、开放性骨折的病人体温升高，局部疼痛加重，考虑伤口内可能出现感染。,二临床表现,(二)局部情况 1一般症状 压痛和纵轴挤压痛 局部肿胀与瘀斑 功能障碍 2骨折的特征：畸形、反常活动（异常活动) 、骨擦音或骨擦感。,压痛和纵轴挤压痛的意义（图）,反常活动（异常活动) （图）,畸形（图）,第三节 骨折的诊断,三、临床检查 1望诊：姿势，步态，表情，局部肿胀，畸形等 2触诊：骨骼的硬度，弹性，连接性，温度等 3测量：患健肢体的长度，周径 4血管神经检查：伤肢远端浅表动脉及神经功能,四
4、、X线检查,X线检查不仅存助于骨关节损伤的进一步诊断。能充分显示骨折的类型移位的方向、骨折的形状等局部情况，而且对治疗有具体指导意义。 健侧对比摄片（见后图） 特殊位摄片：如髌骨切线位摄片； 腕舟状骨折腕关节斜位摄片;跟骨骨折跟骨轴位摄片;腰椎狭部骨折左右腰推斜位摄片;肩部骨折脱位穿胸侧位摄片或肩轴向侧位摄片 应力摄片：如膝关节内侧副韧带断裂,健侧对比摄片（图）,五、骨折的并发症,一早期并发症 全身并发症：休克，脂肪栓塞 局部并发症： 1感染 2血管损伤 3神经干损伤（见后图） 4缺血性肌挛缩（见后图） 5脏器损伤,神经干损伤（图）,缺血性肌挛缩（图）,五、骨折的并发症,二晚期并发症 全身并发
5、症：坠积性肺炎 褥疮 泌尿系统感染和结石 局部并发症：损伤性骨化 关节僵硬 创伤性关节炎 缺血性骨坏死 迟发性畸形,六、骨折的愈合过程,一炎症期：1周左右 二修复期： 1阶段血肿肌化期（早期骨痂反应）23周 2阶段外部桥梁骨痂4 8周 三塑形期： 成骨细胞和破骨细胞的协调活动。,七、骨折的愈合标准,骨折的临床愈合标准 1.局部无压痛，无纵向叩击痛。 2.骨折部稳定，检查无异常活动。 3.线平片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折断端，但骨小梁结构尚未通过骨折线。 4.复位成功后外固定的时间达到该部骨折临床愈合所需要的常规时间。上肢1KG1MIN,下肢30步3MIN 骨折的骨性愈合标准： 骨折部位
6、具备临床愈合的检查标准，X线平片显示骨折线消失或基本消失、骨小梁通过骨折线。,骨折的愈合时间,八、影响骨折愈合的因素,一全身因素： 年龄 健康状况 二局部因素：1损伤程度 2骨折断端面的接触固定情况 3特殊暴力 4不正确的功能锻炼 5断端血供不足 6感染 7病理性骨折 8运动和骨折的局部应力状态 9电流作用,十、骨折的治疗,早期正确复位：争取伤后14小时复位 局部外固定：只固定骨折部的夹板固定法 及时恰当的功能锻炼：提高骨折组织修复能力 保证骨基质的形成和钙化 防止关节粘连 促进骨组织的形生成 内外辨证用药：内服药 外用药,（三）骨折后的功能锻炼,一功能锻炼的分类 徒手锻炼 局部锻炼 全身锻炼
7、 器械锻炼 二功能锻炼的作用 活血化瘀、消肿定痛 促进骨折愈合 濡养筋絡、滑利关节 防止肌肉萎缩 避免关节粘连和骨质疏松 扶正祛邪、促进功能功能恢复,三功能锻炼的术式及步骤 自主锻炼 1第一阶段 伤后1-2周内， 此期功能锻炼主要是使患肢肌肉作舒缩活动 ，促进患肢血液循环、消除肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬。 2第二阶段 伤后3-4周 以主动锻炼为主，练习肌肉的舒缩活动和关节的活动。 3第三阶段 伤后5-6周， 主要是加强患肢关节的活动范围和肢体负重的锻炼。 4第四阶段 伤后7-10周，做一些工作 被动运功 按摩 舒筋,四功能锻炼注意事项 1以恢复肢体的原有生理功能为目的 2一定要循序渐进，
8、持之以恒 3不影响骨折固定 4做好医患合作 5必须在护理人员的指导下进行,（四）骨折的药物治疗,中医学认为，人体是有机整体，五脏六腑四肢筋骨，皆通过经络贯通气血濡养。“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。” 因此，中医学治疗骨折时除重视整复固定和各期功能锻炼外，同时在整体观念指导下，以辨证施治为基础，运用中药内外治疗，以促进肿胀消退，软组织修复，骨折愈合和功能恢复。分内治和外治法。,一内治法, 初期治法 1攻下逐瘀法 大成汤 桃仁承气汤等 2行气消瘀法 桃红四物汤、复元活血汤 等 3清热凉血法 五味消毒饮 黄连解毒汤 中期治法 1和营止痛法 和营止痛汤 定痛和血汤 2接骨续筋
9、法 续骨活血汤 新伤续断汤 3舒筋活絡法 舒筋活血汤 舒筋汤,一内治法,后期治法 1补气养血法 四君子汤 四物汤 2健脾益胃法 健脾养胃汤 参苓白术散 3补益肝肾法 补肾壮筋汤 壮筋续骨丹 4温经通絡法 麻桂温经汤 大活絡丸,二外治法,敷帖法 1药膏 如金黄散 生肌散 2膏药 如狗皮膏 损伤风湿膏 3散药 如生肌八宝丹 七三丹 熏洗法 海桐皮汤 上下肢洗方 热熨法 坎离砂 搽擦法 正骨水 舒筋止痛水,十一、骨折的畸形愈合、迟缓愈合及不愈合,一骨折畸形愈合 ：指骨折愈合后未能达到功能复位要求，断端有重叠旋转成角畸形 二骨折迟缓愈合： 骨折在正常愈合所需的时间内，未能达到骨折完全愈合的标准，称为骨
10、迟缓连接。 三骨折不愈合： 凡是骨折8个月后，骨折两断端未能达到骨性连接的称为骨不连接。,一骨折畸形愈合,成因 1骨折未得到及时整复和固定，或整复骨位不良、固定不恰当 2去除固定过早 3固定期间有不恰当的活动负重等使骨折端重新移位,一骨折畸形愈合,治疗原则 1 13岁以下且畸形较轻者，可不必进行处理 2 下肢缩短超过2cm，成角超过15，旋转超过30影响肢体功能，应及早治疗 3 可采用手法折骨，手术等,一骨折畸形愈合,治疗方法 (1)双手折顶法术者双手拇指按于骨折成角的凸顶处，用力向凹侧按压，其余四指环抱患肢用力将两端册向术侧，听到骨痂的断裂声后，再稍加大用力，使断端向相反方向轻度成角，然后提
11、起断端复位(图1-37A-C),一骨折畸形愈合,治疗方法 (2)楔形木墩法 用楔形木墩，上面有厚棉垫包裹，作为折骨的支点，将骨折畸形成角的最突部位放于木墩上，术者双手分别握住骨折的两端，缓缓用力向下按压使畸形处骨痂折断,听到断裂声后且肢体畸形纠正，力线正常后即可，有时为防止畸形再现，可反方向再折断凸侧骨痂重新复位(图1-38),二骨折迟缓愈合,查找造成骨折迟缓连接的原因、对因处理一般都可获得连接。如外固定不可靠应重新调整;局部血运较差所致者，在有效的局部外固定下，外敷外用接骨丹感染引起的迟缓连接，必须改善局部引流、控制感染。,三骨折不愈合,(一) 类型 1增生性骨不连接 多由外固定不可靠或负重
12、过早引起。断端高密度的改变，常使人误认为是血供不足，而实际上骨折断端血供良好(图I-40A) 2萎缩性骨不连接 骨折断端狭窄、变钝、骨质疏松，骨折部明显血供障碍，营养不良(图1-40B) 3.坏死无反应性骨不连接 由于骨折后骨碎片与周围血管分离，骨片缺血逐渐死亡，若治疗不合理，则骨不连接更易形成(图1-40(), 4骨间缺损性骨不连接 开放性骨折骨块丢失，或清创时骨块去除所致图1-40D),骨折不愈合类型（图）,三骨折不愈合,(二)X线表现 1.骨断端硬化，边缘增宽肥大，髓腔封闭。 2.骨断端萎缩，骨质疏松变细，骨端有小的骨质硬化面，中间存在较大的间隙. 3骨断端砰化，形成假关节,三骨折不愈合
13、,(三)治疗 1.采用植骨术和加压内固定治疗 适用于所有类型的骨不连接。手术时切除断端内纤维瘢痕和部分硬化骨端，采用加压钢板内固定断端，其周围用自体骨移植植骨，配合有效外固定。 2.骨外穿针固定架加压治疗 尤其适用于增生性骨不连接， 不要刮剥骨端、不要切除硬化骨及骨断端间隙内的纤维组织，不需打通髓腔，不必内固定和植骨，术后只要维持骨折断端稳定。 3.电刺激法治疗半置入法，将电极置入骨折端部位， 通过骨拆部位刺激断端愈合，可根据具体情况选用。,附1、开放骨折的处理,一开放骨折的处理 1处理原则：争取时间，抓紧治疗，及时处理创口，使变为闭合骨折 2一般处理：有效抗生素，注射TAT，清创。 3伤口处
14、理：68小时完全清创，超过8小时视情况处理 4骨折和血管神经的处理重要血管缝合神经二期处理,二开放感染骨折的处理 治疗原则 1辨脓提脓 2祛腐生肌 3内外兼治 治疗方法 1一般处理 2大面积感染坏死创面的治疗 3并发症的处理,附2：骨折的整复,一骨折复位标准 1解剖复位骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位对线完全良好 2功能复位骨折复位某些移位未完全纠正，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响 二骨折整复时间：越早越好 三麻醉的选择：上肢臂丛 下肢单腰麻 四合理应用X线 五整复方案 六切开复位,附2：整复手法,1、触摸心会法 术者用手拇指在伤处周围沿骨向伤处仔细触摸，对长管状骨可
15、找出骨折错位的“台阶”，确定出骨折断端移位的方向和程度(图1- 41 ),整复手法,2拔伸牵引法 :主要是纠正骨折的重迭移位、侧方移位、成角移位及部分旋转移位(图1-42),整复手法,3、旋转回绕法 用于整复斜形骨折的旋转及背向移位(两骨折面因旋转移位而反迭)。 施行回旋手法时应适当减小牵引力，否则不易成功(图1-50),整复手法,4、屈伸收展法 用于多轴性关节。 如踝关节骨折，先在拔伸牵引下配合推移按捺手法使骨折块基本复位，对断端间残留小的移位，通过屈伸活动躁关节数次，利用距骨外形磨塑作用，将残留移位纠正(图1-51)。,整复手法,5、成角折顶法 由于骨折部肌肉丰厚，断端重迭移位较多，横断或
16、骨折线不整齐的锯齿形骨干骨折，用一般的牵引力量极难拉开其重迭移,整复手法,6端挤提按法 用于骨干骨折的前后 ，内外侧移位，当骨折重迭、旋转及成角移位矫正后，侧方移位就成了骨折的主要畸形 。如前臂尺挠骨骨折图1-43A)、,整复手法,7夹挤分骨法 用于两个并列的骨干骨折，如前臂尺挠骨骨折、掌骨骨折、断骨骨折等 (图1-49),整复手法,8摇摆触碰法 一是在整复骨折时，用触碰寻找断端，以远侧断端触碰寻找近侧断端， 使之复位(图1一44A )。二是 经牵引提按等多种手法整复后， 术者一手固定骨折部，一手握住远侧断端 轻轻左右上下摇摆，检查断端对位情况及是否稳定， （图1-44B).,附3、 骨折的固
17、定,一、外固定 夹板固定 石膏固定 牵引固定 外固定器固定,夹板固定,1定义： 常用夹板有薄竹板、柳木夹板和硬纸夹板 等。它们具有一定的弹性、韧性，可根据肢体外形面塑形，用布带绑在骨折部肢体的外面以固定骨折。它能有效地防止骨折端面发生成角、旋转和侧方位移位。,夹板固定,2固定形式 夹板局部外固定 超关节夹板固定 夹板局部外固定或超关节夹板固定结合骨牵引 活动夹板弹性抱膝带或抱膝圈固定 木板分骨垫固定 小竹板或小木板固定 弹力带骨盆兜固定,夹板固定,3固定垫 平垫：适用于肢体平坦部位，多用骨干部 塔形垫：关节凹陷处，肘、踝关节 梯形垫：肢体斜形处，肘后部、踝部 高低垫：锁骨或尺桡骨骨折 抱骨垫：
18、髌骨骨折 葫芦垫：栳骨头骨折或脱位 横垫：栳骨下端骨折 合骨垫：下尺栳关节分离 分骨垫：尺栳骨骨折，掌、跖骨骨折,夹板固定,4 固定方法 骨折经整复对位满意后，由助手维持牵引下，根据骨折部位及骨折类型放置必要的固定垫、粘胶布固定。将棉垫包缠于伤处。小夹板分别放置于棉垫外层，均匀排列，板间距以11.5cm为宜，骨折线最好在夹板之中央部位为妥，用布带先扎中间一道，绕两周抽紧打结，然后再扎两端，一般捆34道。肌肉丰厚部位可紧些，松紧度一般横拉扎带能上下移动1cm为宜。,夹板固定,5 注意事项 抬高患肢，以利消肿： 注意末端血液循环： 如发现指(趾)端发凉、麻、剧痛、高度肿胀，苍白，应立即检查和处理。
19、 避免骨突部位皮肤压伤： 及时调整固定松紧度，整复固定后前3天根据情况随时复查，57天后肢体肿胀逐渐消退.应及时紧固布带，若骨折有移位应重新予以纠正。2周后再调整加固外固定夹板l次，直至骨折完全愈合。 定期进行X线检查 进行合理功能锻炼,部分夹板图,石膏固定,1适应症 小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折:开放性骨折经清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不宜受压者;某些骨关节手术后，须较长期固定关节于特定位置;畸形矫正后，为了维持矫形后的位置，必须用石膏绷带塑形，才能达到矫形和固定的目的;骨与关节开放性损伤并感染，常须用石膏固定患肢，以控制炎症,石膏固定,2操作技术及步骤 体位：功能位或特
20、殊要求体位 放置棉垫 ：保护固突部皮肤和其其他软组 制作石膏绷带：平置于2540 温水中，待气泡出净后，双手握住两端将水挤净，放在木板上，拉紧将平即可应用 包扎方法及注意事项 ：上肢一般810层.下肢1214层 修整与标记：,石膏固定,3类型 石膏托固定 石膏夹板固定 U型石膏固定 石膏管型固定,石膏托固定,前臂石膏托从尺骨鹰嘴至掌骨(背侧)，从肘关节屈曲90的皮肤横纹的远端至手掌部近侧皮肤横（掌侧)(图l65A)。上臂石膏托从上臂上部至掌骨头(背侧)(图165B)。,石膏托固定,小腿石膏托上平胫骨结节下至跖骨头(图1-65C),足趾需要支持则石膏托固定到足尖(图165D :长腿石膏托从臀后横
21、纹至足跖骨头(图165E）,石膏夹板固定,将前、后侧或内、外侧的石膏托联合应用，外用棉绷带缠绑即是石膏夹板固定。尤其适用于肢体肿胀重者，四肢各种类型的骨折均可采用，良好的塑形的石膏夹板完全可以代替石膏管形固定(图1-66AE)。,石膏夹板固定,石膏夹板固定,U型石膏固定,石膏管型固定,应用范围小，仅适合于某些粉碎性不易愈合的骨折，或是行关节固定术后。或是骨折不愈合、植骨术后的固定（图168AB）,石膏固定,4 石膏固定注意事项 石膏固定完成后，要维持其体位到完全干固，以防折裂 抬高患肢，上肢必须悬吊至足够高度，下肢用枕头垫高。 在石膏未干前搬动病人，勿然石膏折断或变形 防止皮肤受压，注意血运
22、注意冷暖 保持石膏清洁 指导功能锻炼，定期X线检查,注意“5P”症状,判断是否有动脉受阻迹象。 剧烈疼痛、被动牵扯痛(Pain); 手指足趾感觉异常(Paraesthesia)，主要是麻木随缺血程度增加转为感觉消失; 手指足趾屈肌麻痹( Paralysis ); 皮肤苍白 ( Pallor ; 无脉(Pulselessness 和手 指足趾冰凉感。,牵引固定,1皮肤牵引 2骨牵引 3布托牵引,1皮肤牵引,利用粘贴在患肢皮肤上的宽胶布条间接牵开肌肉的紧张力.而使骨折重迭得到整复。适用于10岁以下儿童股骨干骨折、有移位肱骨髁上骨折、局部高度肿胀、或者有张力性水泡而不能立即复位者以及老年人股骨粗隆间
23、骨折等。如下肢持续皮牵引的胶布条粘贴及绷带包扎法(图170),2骨牵引,骨牵引用具 骨牵引包：手术巾、手术刀、巾钳、消毒钳、骨圆针、手摇钻、钻头、骨锤等 局部麻醉及消毒药品用具 牵引针和牵引弓：骨圆针、细钢针、马蹄形牵引弓、颅骨牵引弓,2骨牵引,常用方法 尺骨鹰嘴骨牵引 股骨下端牵引 胫骨结节骨牵引 跟骨牵引,尺骨鹰嘴骨牵引,适用于肱骨穿破性骨折严重移位，严重移位的肱骨髁间骨折、肱骨髁上骨折局部明显肿胀不能进行法复位时。自尺骨鹰嘴尖端向远侧一个半横指处与距背侧皮缘1cm连线交点处进针(图17lA)，牵引后外观如图（171B）,股骨下端牵引,适用于股骨干骨折、屈曲型股骨髁上骨折、骨盆骨折合并骶骼
24、关节脱位等。髌骨上缘2cm，内收肌结节以上二横指处，由内向外侧穿针(图1-72),胫骨结节骨牵引,适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。在胫骨结节最突起部垂直向后2cm，再向远侧端2cm由外向内穿针(图1-73A） 牵引后外观如图1-73B,跟骨牵引,适用于小腿开放性骨折、胫排骨不稳定性骨折、胫骨髁部骨折、踝部垂直压缩性骨折等。自内躁下端至足跟后下缘连线中点(或内踝顶点下2.5cm处再向后2.5cm画一垂直线，其顶点即穿针部位)，针的内侧入口低，外侧出口高，与关节面略显15倾斜(图1 -74A)牵引后外观如图1-74B,2骨牵引,操作方法 常规备皮，剃去毛发，穿针部位消毒，铺手术巾 进出针点
25、麻醉，重点麻骨膜和皮肤。拉紧皮肤，以刀或牵引针穿破皮肤，使针达骨膜，摇钻使其穿过骨质及对面皮肤 用酒精纱布保护针孔，装上牵引弓，拧紧螺丝，装上牵引绳，挂上牵引重量,3布托牵引,枕额布托牵引：将枕额布带套在头部，系上牵引绳和重量，通过滑轮牵引。用于颈椎骨折脱位移位不大、颈椎病或痉挛性斜颈等 骨盆悬吊牵引：适用对位较好的耻骨骨折、髂骨翼骨折折块相外移位、耻骨联合分离、骶髂关节分离等,（四）外固定器固定,1特点 介入侵入与非侵入之间，兼收内外固定之长 固定可靠 操作简单，易于推广应用 感染低，使用安全,（四）外固定器固定,2类型 单侧外固定器 双侧外固定器 四边形外固定器 三角形外固定器 半环形外固
26、定器 环形外固定器,（四）外固定器固定,3适应症 有伤口感染或严重软组织损伤需植皮者 需经常换药或视察伤口的骨折病人 4操作基本要求 应避开重要神经血管 严格执行无菌要求 及时调节，确保骨折固定效能可靠,二内固定,1方法 切开复位后置内固定物 手法复位后或针拨复位后，闭合将钢针插入固定骨折 2内固定器 钉板系统 髓内针系统 张力带钢丝等,第二节,上 肢 骨 折,一 、 锁骨骨折,指锁骨在不同部位出现骨连续性或完整性的改变。多见于儿童及青壮年。占肩部骨折第一位。,病因病机,跌倒时，手掌外撑地，暴力经手臂传达到锁骨所致(图6一1).锁骨也可因跌倒时肩部着地或肩部受到直接打击而引起骨折，锁骨中段外侧
27、弯曲处是骨折最常见的部位。,诊 断,1外伤史 肩部外侧或手掌着地史 2临床表现 伤后骨折部局限性疼痛，功能 障碍等 3专科检查 因骨折部位表浅，局部多见高突畸形轻度肿胀。患肢活动受限，尤以上举及外展时疼痛最剧。儿童青枝骨折可通过对锁骨触诊时压痛的部位判定其损伤部位。注意检查有无上肢神经血管损伤 4x线片 可以确定骨折的部位及类型,辩 证 治 疗,幼儿青枝骨折或成人无移位的骨折治疗的重点是托住上肢的悬垂重力仅采用宽的颈一前臂吊带悬吊即可，不需用其他的治疗办法。 有移位的骨折进行手法复位和固定,手法复位,膝顶复位法 1 患者坐位，双手插腰.双臂外旋后伸挺胸，助手于其背侧膝前顶下患者两肩岬骨之间，两
28、手扳住两肩的前外侧向背部缓缓用力饭拉，后伸肩部，纠正断端重迭移位(图6-4A) 2.术者一手捏住远折端向上提，另一手拇指按压 近折端向下使断端复位若有直立碎骨片可轻按骨片尖端使其沿原路回位覆平(图6-4B),膝顶复位法（图）,手法复位,外侧牵引复位法：一助手绕患侧抱其身，另一助手向后上方牵引患侧上肢，术者以二手拇食中指捺正复位。 仰卧复位法：患者仰卧，助手站在患者头侧，双手按二肩外侧向背后按压，术者端提捺正法矫正其移位。,固定方法,1 横“8”字绷带固定法：两腋部衬棉垫，从患侧肩后起，经患侧腋下，绕过肩前上方，向后斜过背部，至健侧腋下，绕到健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，反复812层。 2斜
29、“8”字绷带固定法：两腋部衬棉垫，患侧肩后向前经腋下，绕过肩前上方，向斜下方经过背部，至健侧腋下，横过胸前，经患侧肩前至患侧腋下，反复812层 3双圈固定法：两腋部衬棉垫，将固定双圈套在两侧肩部，后下部扎紧。,固定方法（图）,功能锻炼,睡眠取仰卧位，两肩岬骨间垫软枕头 早期作肘关节及握拳活动，中期肩后伸及扩胸活动，后期作肩关节各种活动，尤其外展和外旋。,药物治疗,初期：活血祛瘀，消肿止痛，内服：活血止痛汤，肢伤一方，外敷：消瘀止痛膏，双柏散。 中期：化瘀生新，接骨续筋，内服：续骨活血汤，新伤续断汤，外敷：接骨膏，接骨续筋膏。 后期：不必用药。,其他疗法,锁骨骨折压迫血管、神经，锁骨外侧端骨折有
30、软组织嵌入或锁骨骨折不愈合，可切开复位克氏针髓内固定台疗(图6一6)。,注意事项,1检查时不要盲目按压骨折处及反复检查骨擦音和异常活动 2固定较难，防止太松而骨折移位，太紧压迫神经血管 3早期要防止肩关节活动,二、 肱骨外科颈骨折,肱骨解剖颈下23CM处骨的连续性或完整性遭到破坏称为肱骨外科颈骨折。多见于中老年患者，严重移位可合并神经血管损伤。是肩部常见骨折之一。,病因病机,1裂纹骨折：外侧受直暴力，先造成肱骨大结节粉碎性骨折，后引起外科颈裂纹骨折。 2嵌插骨折:肱骨外科颈裂纹骨折、无移位亦无成角或轻度成角的骨折图6-23A),病因病机,3外展型骨折：骨折远端肱骨干外展，断端外侧皮质嵌插，或断
31、端外侧有蝶形骨片，断端向内前成角畸形，或者是远骨折端完全向内上移位(图6-23C),病因病机,4内收型骨折：骨折远端肱骨干内收，断端内侧皮质嵌插，或内侧有蝶形骨片，断端向外前成角畸形，或者是远折端完全向外上移位图6-23B),病因病机,5骨折脱位型骨折：肱骨头多位于孟下，并且肱骨头外展，肱骨干相对内收(图6-23F),诊断,1外伤史 跌倒手掌或肘部 着地史 2临床表现 伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，功能障碍，上臂外下方皮下瘀斑等 3专科检查 肱骨外科颈部环状压痛及纵轴挤压痛。严重错位的骨折注意检查有无腋部血管神经损伤 4x线片 肩部正侧位片可明确诊，必要时穿胸位或外展侧位,辨证治疗,无移位的裂纹
32、骨折、无成角畸形的嵌插骨折、儿童青枝骨折不需复位，仅用三角巾悬吊即可。 有移位的手法复位,手法复位,1外展型骨折 .患者坐位，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。 .术者四指环抱远折端上提，双拇指推按近折端，纠正侧方移位(图s-25A) 远助手内收上臂并前屈肩关节，纠正向前成角畸形(图s一25B),外展型骨折复位图,手法复位,2内收型骨折 .先内收位拔伸牵引，纠正重迭移位. .术者两拇指按远折端向内，其余4指扳提近折端向外(图6-26A) .远助手牵引上臂外展并前屈肩关节，纠正向前外成角畸形(图6-26B) .若远折端前移并向前成角过大，可采用过顶法整复。双拇指推按远折端向后，其余手指提近折端向前.同
33、时牵引前臂前屈上举过顶 （图6一26c),内收型骨折整针复图,手法复位,3骨折脱位型 1.先整复肱骨头脱位：患肢轻轻外展牵引 2术者两拇指自腋窝向外上推顶肱骨头，其余各指按住肩部作为支点，使之还纳至关节内(图6-28), 3.若手法复位失败，麻醉下于肩关节外侧面，肩峰下3CM处，插一枚螺纹针，进入肱骨头在轻轻牵引上臂的同时，将钢针向外侧牵拉，同时用拇指顶住肱骨头，使之复位(图6-29) 4.肱骨头复位后，按内收型骨折复位法整复外科颈骨折,骨折脱位型复位图,固定方法,1外展型骨折固定：肩部衬棉垫后，用连肩板固定，外侧夹板塑形使之附合肩之外形，前后两块夹板超肩与肩紧扣，内侧夹板头包棉垫至腋下，捆扎
34、固定，前臂以托板悬吊胸前(图6一25C),固定方法,2内收型骨折：固定若骨折断端稳定，仍可采用连肩板固定如断端不稳定，可采用外展架固定于肩前屈外展位.2周后骨折连接，改为连肩板固定。 固定后注意松紧度，防止腋部神经血管受压。 固定时间45周，骨折临床愈合后拆夹板。,功能锻炼,积极进行适当的功能锻炼 初期：握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉 23周，外展型防止肩关节外展，内收型及合并脱位防止内收活动 34周锻炼肩关节各方向活动,药物治疗,早期：活血祛瘀，消肿止痛，内服：和营止痛汤，肢伤一方，外敷：消肿止痛膏，双柏散。 中期：和营生新，接骨续筋，内服：生血补髓汤，壮筋养血汤，外敷：接骨膏，接骨续筋
35、膏。 后期：补气血，养肝肾，壮筋骨。内服：补肾壮筋丸，肢伤三方，外敷：万灵膏 。,注意事项,重叠移位必须矫正 骨折合并脱位，要找准关节破口。 外展型防止肩关节外展，内收型及合并脱位防止内收活动 解除固定后，不要暴力版动肩关节,三、肱骨干骨折,指肱骨干的连续性或完整性发生破坏，其骨折的部位为肱骨外科颈下12CM至肱骨髁上2CM处。好发于肱骨干的中部，下部其次， 多见成年。,病因病机,1间接暴力跌倒时，手掌或肘部着地，常致螺旋形或斜形骨折 2直接暴力，如打击或汽车撞伤等弯曲应力，多致横形或粉碎骨折。 3旋转暴力，投掷或掰腕等剪力或(和)弯曲应力联合作用，并带大小不一的蝶形骨片,类型,1肱骨干上1/
36、3骨折：骨折位于三角肌止点以上时，三角肌牵拉骨折远端向上、向外移位，近折端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的牵拉向前、向内移位(图6-46A) 2肱骨干中1/3骨折：骨折位于三角肌止点以下时，近折端因三角肌与喙肱肌牵拉向外、向前移位，远折端因肱三头肌和肱二头肌的牵拉向上移位(图6一46B) 3肱骨干下1/3骨折：断端移位的方向随受伤时暴力的方向、前臂和肘关节的位置而异，由于伤后患者常将前臂用平托住并贴近胸前，故远折端常呈内旋移位(图6-46C),类型图,诊断,1外伤史：有明确的跌倒或打击外伤史。 2临床表现：局部疼痛、肿胀、畸形和异常活动。 3专科检查：伤后患肢上臂呈连枷状，病人常用另一手托住患肢 ，
37、局部触痛剧，可触及异常活动，肿胀明显。肱骨干中、下1/3骨折时注意检查有无栳神经损伤 4 X线检查：X线正侧位片可证实骨折部位和类型,辩证论证,无移位的肱骨干骨折仅用夹板固定三周 有移位的及时整复和夹板固定 手法复位不成功者行手术治疗,（一）手法复位,1 上1/3骨折时，术者双拇指按远折端向内，其余手指提近折端向外，远助手内收并稍前屈，骨折即可复位,（一）手法复位,2 中1/3骨折时，术者双拇指按近折端向内，其余手指提远折端向外，使断端复位,（一）手法复位,3 1/3骨折时，因骨折多为螺旋形或斜形骨折并带有三角形骨片，断端有间隙存在，远助手稍外旋远折端，术者用对掌手法消除间隙,（二）固定方法,
38、1小夹板固定：上段超肩关节固定，中段不超关节，下段超肘关节。 前板肩部至肘部，后板肩部至尺骨鹰嘴，内板腋窝至肱骨内髁，外板肩部至肱骨外髁。包扎先放内外侧夹板再放前后侧夹板。 2U形石膏固定：多用稳定中、下骨折,（三）功能锻炼,固定后可开始锻炼，握拳，屈伸指、掌、腕关节活动 前臂和手肿胀消退后，加强功能锻炼，作肘关节屈伸活动 临床愈合后，加大肩、肘活动范围,（四）药物治疗,早期：活血祛瘀，消肿止痛，内服：和营止痛汤，肢伤一方，外敷：消肿止痛膏，双柏散。 中期：和营生新，接骨续筋，内服：肢伤二方，新伤续断汤，外敷：接骨膏，接骨续筋膏。 后期：补气血，养肝肾，壮筋骨。内服：健步虎潜丸，肢伤三方。,其
39、它疗法,开放骨折合并栳神经或血管损伤，手术检查 陈旧性骨折，有重叠和成角，旋转超过20，手法折骨或手术小夹板固定 撬拔复位 ：不愈合或畸形愈合,注意事项,1X线检查应包括肩关节和肘关节 2整复手法要轻柔，力争一次成功，对分离移位及组织卡住者，不宜强求复位 3防止前侧夹板压迫肘窝，以免影响肢体血运发生压迫性溃疡,四、肱骨髁上骨折,肱骨内外两髁上23CM范围内的骨质完整性、连续性发生破坏，为肱骨髁上骨折。是肘部最多见的骨折，也是儿童最多见的骨折，多见10岁以下，尤以58岁更易发生。,病因病机,1伸直型 跌倒时肘半屈曲或近于伸直位、手掌撑地所致(图5-1A)。骨折线由前下斜向后上，远折端向后移位，近
40、折端向前变位(图5-1B)。有时严重向前移位的近折端锐利骨面有穿过肘前肌，压迫或刺伤肘前部的正中神经、桡神经及肱动脉的危险。可分伸直尺偏型、伸直桡偏型。,图5-1A、B,伸直尺偏型,损伤时，前臂呈旋前位，肘部内翻，远折端向后尺侧移位畸形(图5一lC),伸直桡偏型,损伤时，前臂呈旋后位，肘部外翻，远折端向后桡侧移位畸形(图5一ID),病因病机,2屈曲型 跌倒时，肘部屈曲，肘尖部触地致伤(图5一2A)。骨折线由后下方斜向前上方，远折端向前移位(图5-2B)。很少合并血管神经损伤。分屈曲尺偏型、屈曲桡偏型,屈曲桡偏型、尺偏型,1.屈曲桡偏型损伤时，肘后内侧着地致远折端向前挠侧移位(图5一2C)。 2
41、.屈曲尺偏型损伤时，肘后外侧着地致远折端向前尺侧移位(图5一2D)。,诊断,1外伤史：有肘关节伸直手掌着地跌伤史或肘部着地受伤史。 2临床表现：肘部疼痛，肿胀，肘关节活动受限。 3专科检查：肱骨髁上有环形压痛与叩击痛有移位的可扪及异常活动和骨擦音，肘后三角关系正常注意检查有无合并血管、神经损伤。 4 X线检查：肘关节正侧位X线片可显示骨折线及移位情况， 对青枝型骨折若诊断有疑问时应拍健侧X线片对比观察。,辨证论治,1青枝型轻度的青枝骨折，无需复位，向前成角较大者，仅用扳提推按手法矫正其成角，无论伸直或屈曲型均可用硬纸壳单托固定于屈肘90度位，2周后解除固定。 2有移位的，手法整复、夹板固定、药
42、物治疗和功能锻炼。,手法整复,1伸直型（三人复位法） 患患者坐位，患肘屈曲20度，两助手纵向牵引。前臂逐渐至中立位远折端外旋移位者，前臂可稍旋前位;远折端内旋移位者，前臂可轻度旋后位) 术者用两手掌根扣挤，纠正侧方移位(图57A) 然后，术者4指扳提近端，双手拇指于远折端后侧向前推按，在施行提按手法的同时下助手牵引渐渐屈肘至110度矫正前后移位(图5 7B） 检查。术者托住复位的远折端，一手拇指用触摸法检查肘外侧和后侧的弧度(图5 7C）,伸直型整复图,手法整复,1伸直型（二人复位法） 拔伸牵引 旋转复位 端提捺正合屈曲法 内收外展,手法整复,2屈曲型骨折复位（尺偏型） 伸直复位法： 患者肘关
43、节完全伸直 一助手握上臂，另一助手握前臂及腕部拔伸牵引，后远端助手将前臂旋后位 术者环抱肘部，拇指置骨折远端内侧相外按压，余指置近端外侧相内提拉，后拇指置骨折远端前侧相后按压，余指置近端后侧相前提拉,手法整复,2屈曲型骨折复位（尺偏型） 屈曲复位法： 1.患者坐位，肘关节屈曲位牵引，解除断端嵌插(图59A)。 2.术者双拇指推按远折端向后，其余四指上提近折端向前，施行手法的同时，远助手在继续牵引下慢慢伸直肘关节，纠正前后移位(图5-9B,C） 3若有侧方移位，在伸直位下，用双手扣挤法纠正侧方移位。,屈曲复位法图,手法整复,3陈旧骨折畸形愈合的处理 时间不长，愈合不牢靠，麻醉下折骨。再按新鲜骨折
44、处理。 骨折对位不行，行尺骨鹰嘴牵引，皮肤牵引37天，再手法整复。,固定方法,1伸直型：不论复位前是尺偏或栳偏移位，复位后都应保持在轻度栳偏位，防止尺偏移位是固定期间的首务。远折端后侧、尺侧、近析端挠侧各置小棉压垫(图5-8A)，衬棉垫后，用直角硬纸板固定于屈肘位，屈肘有利于骨折的稳定(图5-8B)，对复位后断端不稳定者，可采用极度屈曲位固定(图5-8C)。肘部的屈曲和肿胀易压迫肚动脉，所以固定此位置不得影响肢体远端的血液循环，动脉搏动必须正常。,伸直型固定法图,固定方法,2屈曲型：用前后长臂石膏托或硬纸壳固定于屈肘关节10度的位置(图5-10),2-3周后改为屈曲7080度位，至骨折愈合,功
45、能锻炼,固定后可进行功能锻炼，握拳、腕关节屈伸 临床愈合前，肘关节控制活动 解除固定后，主动肘关节活动，禁止暴力被动活动,药物治疗,早期：活血祛瘀，消肿止痛，内服：和营止痛汤，肢伤一方，外敷：跌打万花油，双柏散。 中期：和营生新，接骨续筋，内服： 肢伤二方，续骨活血汤 后期：补气血，养肝肾，壮筋骨。内服：补肾壮筋丸，肢伤三方,其它疗法,肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤致筋膜间隔区综合征，应手术治疗 肱骨髁上骨折后肘关节内翻畸形超过15度，年龄在1214岁以上者，行肱骨下端楔形截骨术,注意事项,1可并发前臂缺血性改变、神经损害及骨的迟发性畸形，防止并发症是重点 2出现骨筋膜室高压，要早诊断，及时减压。
46、3小儿可摄健侧X线比较 4注意纸垫位置，注意血运，禁止暴力扳动肘关节,五、桡尺骨干双骨折,桡骨粗隆以下至桡骨下端关节面23CM以上的桡骨干，尺骨粗隆至尺骨小头之间的尺骨干，二骨干的连续性或完整性破坏称之。多见于儿童和青壮年，多发生前臂中1/3和下1/3部,病因病机,1直接暴力：多为重物砸伤、撞击伤和压砸伤，横断、粉碎或多段骨折，骨折线多在以平面 2传达暴力：跌倒手掌着地，桡骨中上段横型或锯齿样骨折，尺骨斜型骨折 3扭转暴力：机器伤或跌倒身体过分朝一侧倾斜，骨折线多数由内上而斜上外下。,类型,1同一平面的骨折:打击、磁撞等直接暴力所致，常为横形、蝶形或粉碎形图4一IA),类型,2低位的尺骨、高位
47、的桡骨骨折：跌倒手掌着地，暴力沿桡骨干向近侧传导，桡骨于近侧为横形或短斜形骨折，残余暴力通过骨间膜斜行向远侧传导至尺骨，造成低位尺骨骨折(图4一1B),类型,3低位桡骨、高位尺骨骨折：跌倒手掌着地，在遭受间接暴力的同时，前臂又受到扭转暴力，造成两骨的螺旋形骨折，骨折线的方向一致，多由内上斜向外下方，但骨折平面不同，桡骨干骨折线在下，而尺骨干骨折线在上(图4一1C),类型,4尺桡骨多段骨折：多是工作时前臂卷入旋转的机器中所致，此种损伤常造成尺桡骨的多段骨折。软组织损伤严重，易合并肌腱血管神经损伤(图4- 1D),诊断,1外伤史：有跌倒受伤或前臂较重的打击史。 2临床表现：伤后局部肿胀、疼痛，前臂
48、活动受限活动时疼痛加剧。 可有缩短、成角或旋转畸形 3专科检查：局部压痛明显， 有纵向叩击痛，骨折有移位时，可触及骨折端，并可触及骨擦感和骨折处的异常活动。注意有无血管、神经及肌肉组织的伴发损伤。应密切观察挤压综合征或缺血性肌肉缩 4 X线检查： X线正侧位片检查不仅能明确诊断，且有助于分类。应常规拍摄包括腕及肘关节，避免上下尺挠关节的合并损伤漏诊。,辨证论治,1.尺桡骨双骨折整复时必须纠正重叠、成角、旋转及侧方移位畸形，特别是成角和旋转畸形应彻底矫正。侧方对位应达2/3以上。 2.尺桡骨干上1/3骨折，整复时前臂应置于旋后位 ，宜先整复尺骨，后整复桡骨。 3.尺桡骨干中1/3骨折，整复时前臂取中立位。应根据两骨的相对稳定性决定先整复稳定性好的骨干，若两骨的稳定性相同，宜先整复易触摸的尺骨。 4.尺桡骨下1/3骨折，整复时宜采用中立位或旋前位，宜先整复桡骨，后整复尺骨。 5.不同平面的尺桡骨骨折，宜先整复骨干粗且骨折端较稳定的骨干。,手法复位,1.拔伸牵引：患者坐位或仰卧，肩外展80度,屈肘90度，放松肱二头肌与旋前圆肌牵拉，两助手沿前臂纵轴对抗牵引，矫正骨折重迭及成角移位,手法复位,2.反折托顶：对完全重迭移位，特别是前臂肌肉发达丰厚者或者是骨折后肿胀严重者，应采用折顶手
