1、第四章 医疗保险政策本章要点 20世纪80年代后医疗保障制度改革过程大致可以分为以控制费用为中心的改革起步阶段，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度的改革试点阶段，全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度的全面推进阶段。经过半个多世纪的探索与改革，我国终于建立起了符合我国国情的新型农村医疗保障制度，这是党中央、国务院解决“三农”问题的一大重要举措，是我国医疗卫生事业发展史上的一个重要里程碑，也是中国社会主义建设和改革开放事业的一个重大成果。整合城乡居民医疗保险制度，有利于公民权利的均等化，也有利于公共服务的均等化，是我国通过社会保障的制度安排，向实现社会公平正义迈出的重要的又一步
2、。新医改在改革规划中定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，具体目标就是解决群众“看病难、看病贵”的问题。新医改实施以来，“看病难、看病贵”这个重要的甚至可以说是核心的问题并没有完全解决，而且在有些地方反而有加重的趋势。对于不成功的原因，“政府派”和“市场派”各有见解。新医改步入深水区，改革团队往往倾向于考虑技术层面，而忽略政治层面的问题，明确的利益相关者利益分析和清晰的政治策略可以增加改革的政治可行性。中国的经济体制改革不仅仅涉及经济领域，经济体制改革本身就体现了国家发展的指导思想的变化，同时，经济体制改革也必然带动社会诸多领域发生相应的变
3、化。这些变化也要求和推动了对计划体制下实行的医疗政策的改革。就医疗费用的筹集和使用而言，在城镇，从改革开放前的公费医疗转变为改革开放后的社会医疗保险；在农村，从改革开放前的以生产队为单位的农村合作医疗转变为改革开放后的覆盖范围更广的新型农村合作医疗。医疗政策的这些改变，既有其变得更为科学、合理的方面，也还存在很多缺陷和问题。第一节从国家责任走向社会成员的互助共济 一、城镇职工医疗保障政策改革 我国城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代，由公费医疗和劳保医疗两部分组成。公费医疗面向机关、事业单位工作人员，革命伤残军人和大专院校在校学生，其经费来源于国家的财政拨款。劳保医疗的对象则是国有企业和
4、部分集体企业的职工，其经费来源于企业的成本列支和利润提成，属于典型的“单位保障”。职工在指定的医疗单位或企业自办的医院中就医时享受免费医疗，职工直系亲属也可以享受报销一半医疗费的待遇。公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政拨款，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。一、城镇职工医疗保障政策改革 劳保医疗制度是根据
5、1951年政务院颁布的中华人民共和国劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。其适用范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。劳保医疗制度是我国于20世纪50年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。随着市场经济不断深化，原有的公费医疗和劳保医疗已经越来越不能满足广大群众的需要。其弊端可以概括为：个人看不起病，单位掏不起钱；医疗费用直线上升，享受范围日益缩小；医疗权益得
6、不到保障，社会矛盾日益突出。在这种背景下，医疗保障制度改革就迫在眉睫。针对这些问题，20世纪80年代起，医疗保障制度改革被提上议事日程，改革过程大致可以分为三个阶段。（一）改革起步阶段 1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善。1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。19851992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包
7、给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长、缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。（二）改革试点阶段 19921998年为城镇职工医疗保险制度的改革试点阶段。1992年，深圳市在全国率先开展了
8、职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出，要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了关于职工医疗制度改革的试点意见，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1996年，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知，在58个城市进行扩大试点。几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企
9、业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高、费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。（三）全面推进阶段 1998年12月14日，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(以下简称决定)，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以决定的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。二、
10、“谁得到了什么”决定指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。这次全国城镇职工医疗制度改革，旨在解决三个问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗；二是建立统筹基金和个人账户
11、相结合的基本医疗保险制度，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费；三是对原公费和劳保医疗实行统一管理，在全国实行新的医疗保障制度。三、城镇职工医疗保险政策改革背景与政策结果（一）改革背景 城镇职工医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1988年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是20世纪50年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露
12、出来，一些深层次的矛盾越来越突出，主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重；覆盖面窄，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的医疗保险制度。1改革是国有企业改革和发展目标的迫切需要 实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左
13、右的时间,通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，国有企业人员过多，下岗分流、减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流、减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。2改革是建立社会主义市场经济体制的必然要求 建立职工基本医疗保险制度
14、是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是建立社会主义市场经济体制。市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工病有所医。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这项改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。3改革是提高广大职工健康水平的重要措施
15、 改革前的公费医疗和劳保医疗只是一种低水平的广覆盖，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平，而且是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。（二）政策结果 改革开放以来，我国城镇职工医疗保障制度在很多方面取得了进展，为
16、我国现代化建设做出了积极的贡献，也为国企改革奠定了良好的保障基础。截至2009年底，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立。近年来，各级医疗保险管理部门在管理中不断探索，建立健全机制，完善政策规范，强化服务管理，城镇职工基本医疗保险制度的成效逐步显现。但从总体上讲，医疗保障制度改革是不成功的。一是制度设计原则不合理。我国城镇职工医疗保障制度引入了带有积累性质的个人账户，这一点违背了医疗保障制度设计的基本原则。原因有两点：其一，社会共济是医疗保障制度的基本原则，而个人账户的设立显然降低了医疗保障制度的共济功能；其二，患者的医疗卫生服务需求是随机性的，很难做到先积累后消费，积累性的制度设计
17、并不符合医疗服务的需求规律。在我国，个人账户被用来支付平时的门诊费用，这实际上是要求患者个人自己花钱来解决基本医疗服务问题。只有当患者得大病时，社会统筹资金才可以被拿出来使用，这种“小病自费，大病统筹”的制度设计，显然违背了“以预防为主”的医学规律。二是覆盖面窄。首先，城镇职工基本医疗保障的覆盖面并不高，职工医保在2007年仅覆盖了53%的城镇就业人员。没参保的人员中，有部分关闭破产的国有企业退休人员，有因为各种原因中断医疗保险关系的人员，还有部分困难企业职工也因为有资金和制度性障碍，无法持续参保。另外，城市中的部分流动人员也游离在医疗保险之外。2009年，参加职工医疗保险的农民工为4 335
18、万，仅占外出务工农民工的31%。三是保障水平不足。城镇职工基本医疗保险设置了很多享受医保的障碍，如住院医疗费的起付线、封顶线和个人付费比例。同时，一部分药品和医疗不属于医保范围，需要自费。另外，门诊费用中，慢性病患者的负担也很重。虽然设定了慢性病大病门诊统筹，但是界定享受门诊大病统筹的标准很高，一般慢病患者没有资格，但是他们要每天服药。总之，由于保障不足，有病也不去治疗、不去住院的比例很高，甚至得了大病因病致贫、因病返贫的情况也很严重。四是超出百姓承受能力。医疗费用上涨过快，其上涨幅度远远超过了我国GDP的正常增长水平，也超出了广大百姓的经济承受能力和心理承受力。国民的医疗费个人负担比例在不断
19、上升，虽然在2000年以后开始逐渐下降，但是医疗支出在消费支出中所占的比例始终在升高。五是统筹基金和个人账户的余额增长十分明显。第二节从传统合作医疗走向新型合作医疗 一、传统农村合作医疗 我国农村合作医疗起源于20世纪50年代初，发展于60年代，鼎盛于70年代，80年代出现严重萎缩。从90年代起，我国开始探索社会主义市场经济条件下的农村合作医疗事业发展道路，采取“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的办法，尝试建立农村合作医疗基金。进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本
20、建立起了新型农村合作医疗制度。新中国成立后，党和政府始终努力寻求解决我国农村缺医少药问题的方法，积累了许多经验和教训，探索出了一条具有中国特色的农村医疗卫生事业发展道路，基本建立起了由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，受到广大农民群众的普遍欢迎。（一）新中国成立初期对农民互助互济性质农村合作医疗的探索 20世纪60年代，农村合作医疗在曲折中发展。农村看病难问题虽有一定改善，但农村医疗保障的供需矛盾仍然非常突出。为了更好地解决农民看病难问题，卫生部根据中央指示，于1964年4月下发了关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工
21、作的意见，提出：“在35年内，争取做到每个生产大队都有接生员，每个生产队都有卫生员。”该意见对农村医疗队伍建设和医疗事业的发展，起到了积极的促进作用。1965年1月，毛泽东结合当时正在进行的农村社会主义教育运动，发出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的号召。同年6月26日，毛泽东针对我国医疗资源布局不合理和农村缺医少药等问题，做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。9月，中共中央批转了卫生部党组关于把卫生工作重点放到农村的报告。此后，在各级党委、政府的重视下，农村合作医疗进入迅速发展阶段。一方面，一大批城市、部队“巡回医疗队”下到农村，为农民看病治病；另一方面，“巡回医疗
22、队”又积极培训农村医生，扩大了农村医疗队伍，提高了农村医疗服务水平。（二）“文化大革命”期间农村合作医疗的超常规发展 农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上也得到了好评。1974年5月，在第27届世界卫生大会上，中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注，引起了许多国家的极大兴趣。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”在此期间，由于受“文化大革命”极左思想的影响，农村合作医疗也存在着许多问题：
23、一是各地以政治运动形式推进农村合作医疗，以迎合政治需要，客观上扭曲了农村合作医疗的性质；二是片面追求医疗费的减免率，甚至搞“一刀切”，形式主义较为严重；三是缺乏有效的管理机制，不管有病无病、大病小病，都要开药、开好药，导致医疗资源的浪费；四是缺乏有效的监督机制，一些地方出现了挪用合作医疗资金、胡乱报销等问题，出现“群众交钱，干部吃药”“干部吃好药，群众吃草药”等现象；五是通过行政手段配置农村医疗资源，违背了经济和社会发展规律。总之，这一时期的农村医疗保障体系框架脆弱，脱离农村生产力水平，在很大程度上处于畸形发展状态。（三）20世纪80年代农村合作医疗出现严重萎缩 1979年12月，卫生部等五部
24、委联合发布了农村合作医疗章程（试行草案），这是改革开放后国家颁布的第一个有关农村合作医疗的规范性文件，拉开了农村合作医疗制度改革的序幕。该文件对农村合作医疗的举办形式和管理机构、基金和管理制度、医务人员管理、药品管理等问题做了全面细致的政策性规定，试图摆脱长期以来的政治束缚，使农村合作医疗步入了规范化的轨道。但是，由于历史遗留问题，农村合作医疗制度改革举步维艰。1980年，卫生部进行了专题调研。据统计，全国约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，覆盖了农村85%的人口。全国共有125万名赤脚医生，承担了农村医疗服务的主要任务。但是，农村医务人员业务素质参差不齐、待遇偏低等问题十分突出。19
25、81年2月，国务院批转了卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告（以下简称报告）。报告认为，赤脚医生是农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中1/3左右的人已达到相当于中专的水平。他们同民办教师一样，是农村的知识分子、技术人员。报告提出：“凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给乡村医生证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”同时，为了改变长期以来由贫下中农管理农村卫生事业的做法，报告建议：“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”二、新型农村合作医疗 尽管目前我国新型农村合作医疗制度还有一些问题有待探索，如统筹层次较低的问题，以及大病与门诊
26、之间的统筹、农村与城镇医保的衔接、新型农村合作医疗与医药体制的接轨问题等，但新型农村合作医疗在我国经济、社会发展中正在发挥着巨大作用：一是新型农村合作医疗与公费医疗、劳保医疗一道，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱，对人民身体健康起到了巨大的保障作用；二是新型农村合作医疗不断完善农村三级医疗预防保健网的建设，使医疗预防保健工作在广大农村能够顺利开展起来，为农村经济、社会的协调发展提供了保障；三是新型农村合作医疗制度有利于农民家庭的稳定和睦、农业生产力的发展和农村社会的稳定。经过半个多世纪的探索与改革，我国终于建立起了符合我国国情的新型农村医疗保障制度，这是党中央、国务院解决“三农”问题的一大
27、重要举措，是我国医疗卫生事业发展史上的一个重要里程碑，也是中国社会主义建设和改革开放事业的一个重大成果。（一）保障范围 新农合原则上适用于具有农业户籍的居民，以家庭（户）为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。随着城乡一体化进程的加快，新农合的参保对象不断发生变化。关于新农合的具体适用对象，全国尚没有统一规定，各地根据自己的情况制定，归纳起来大体包括以下几种情况：（1）辖区内具有农业户籍的居民；（2）未参加城镇职工和居民基本医疗保险、未以农民家庭为单位参加新农合的乡镇企业职工；（3）因小城镇建设被占用土地的农转非人员；（4）在新农合上一期缴费至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年
28、度的新农合。（二）基金筹集 新农合基金主要来源于个人缴费、集体扶持和政府资助这三个方面。2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，其中：中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。全国积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。（三）统筹模式 新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹、大病统筹加门诊家庭账户和住院统
29、筹加门诊统筹三种模式。大病统筹指仅设立大病统筹基金，对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。大病统筹加门诊家庭账户指设立大病统筹基金，对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿；设立门诊家庭账户基金，对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹指通过设立统筹基金，分别对住院和门诊费用进行补偿。（1）大病统筹。该模式的优点是具有较强的抗风险能力，对防止因病致贫和因病返贫具有一定的作用，而且管理比较简单。但其缺点是人群受益面小，单纯的大病统筹补偿只能覆盖3%5%的患者，在持续发展方面需要进一步探索。（2）大病统筹加门诊家庭账户。其优点是增加受益面，易于动员农民参加，且能控制门诊费用的支出。但缺点是建立家
30、庭账户容易带来合作医疗资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。（3）住院统筹加门诊统筹。其优点是能够提高农民互助共济的意识，鼓励参合农民及时就医，提高门诊服务的利用率，增强门诊资金的抗风险能力。但缺点是在按比例报销时，手续麻烦，除非建立了计算机信息系统，不然很难做到即时报销，管理成本相对较高。不同试点地区应根据当地的社会、经济和人文状况，因地制宜地选择适宜的补偿模式。但新型农村合作医疗总的发展趋势应该是逐步淡化家庭账户，过渡到以大病统筹为主或住院与门诊统筹兼顾为主的补偿模式，增强合作医疗的抗风险能力。第三节走向全民医疗保险体系 一、城镇居民医疗保险 随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合
31、作医疗制度的建立和实施，城镇未成年人、老年居民等非从业人员基本医疗保障成了基本医疗保险体系中的一片“真空地带”。2006年，党的十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定提出，要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定从当年10月起启动城镇居民基本医疗保险试点，用三年时间逐步将城镇非从业居民纳入基本医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。2008年10月，国务院办公厅下发了关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见，文件规定，按照
32、党中央、国务院关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，坚持自愿原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并继续做好日常医疗工作。至此，包括中小学生、少年儿童、大学生及老年居民在内的城镇非从业居民已全部纳入基本医疗保险范围。城镇居民基本医疗保险的实施，填补了城镇非从业人员基本医疗保障的“真空地带”，标志着我国覆盖城乡全体居民的医疗保障体系基本建立。2007年，我国79个城市作为试点启动城镇居民基本医疗保险工作，2008年扩大了试点，2009年覆盖了80%以上城市，2010年基本全面铺开。这将是一个惠及2.5亿人的医疗保险制度。（一）参保范围 不属
33、于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童、各类全日制普通高等学校（包括民办高校）学生、在科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（二）缴费标准 试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。（三）缴费和补助 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件
34、的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年补贴从2009年到2011年三年间提升到120元。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。大学生日常医疗所需资金，继续按照高校隶属关系，由同级财政予以补助。（四）待遇标准 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起
35、付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。（五）服务管理 对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明
36、确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算；加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制；积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。二、城乡居民医疗保险 国务院于2016年3月发布了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见。该意见指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。2016年10月9日，人力资源和社会保障部发布通知，提出加
37、快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。通知要求健全医保支付机制，健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。同时，健全医保筹资和待遇调整机制，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制，健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制。要完善城乡居民大病保险制度。在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面，通知要求确保2017年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符
38、合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。此外，通知还提出健全医保经办机制，加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员的积极性、创造性等要求。这次整合城乡居民医疗保险制度，是我国通过社会保障的制度安排，向实现社会公平正义迈出的重要的又一步。对于老百姓来说，整合后可以实现不分城乡，不分农民和城里人的身份，大家享受一个制度、一种政策，这样有利于公民权利的均等化，也有利于公共服务的均等化，进一步促进了社会公平正义。第四节新医改的困境与方向 2005年，国务院发展研究中心发布报告称我国“医改基本不成功”，其主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。我国医疗卫生服务的公平性被世界卫生
39、组织公布的报告列为倒数第四位，存在看病难、看病贵等问题，给老百姓生活和心理带来了巨大负担。一、新医改的改革路径 任何医疗体系的设计都无非要落实两个重要的制度安排：一个是卫生服务的筹资买单，解决“看病贵”问题；一个是卫生服务的组织供应，解决“看病难”问题。这次新医改在改革规划中定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，具体目标就是解决群众“看病难、看病贵”的问题。二、新医改的改革困境 改取得了令人瞩目的成绩，但医改还有很长的路要走，还要敢于向“硬骨头”下刀，因为“看病难、看病贵”这个重要的甚至可以说是核心的问题并没有完全解决，而且在有些地方反而有
40、加重的趋势。三、新医改的关键因素 自新医改实施以来，我国医疗改革已步入深水区。这意味着，医改已经走到非常困难之处，一不小心就可能触礁。之所以这么说，有两方面的原因：一是医疗体制的既得利益者已经受到冲击，所以医改推动起来非常困难；二是制度设计的难度越来越大，比如支付制度改革是一项非常复杂的系统工程。此外，如何把人的积极性调动起来，也是很难解决的。面对这些问题，医疗体制改革在加大力度的同时，一定要谨慎小心。2016年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在京召开，大会规格之高实属罕见：总书记、总理讲话，七常委悉数出席。习近平总书记还指明了未来医疗改革的五大方向：要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力
41、在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。这也是当前步入深水区的医改所必须坚持方向。新医改政策设计的目标和方向都是非常好的，但卫生的政策周期在根本上即为一个政治程序，我们改革团队往往倾向于考虑技术层面，而忽略政治层面的问题。明确的利益相关者分析和清晰的政治策略可以增加改革的政治可行性。除了利益的纠葛，理念的羁绊也是人类迈向新途的最大绊脚石之一。思考题 从计划经济时期到市场经济体制改革时期，我国城镇职工医疗保险政策发生了哪些根本性变化？与传统农村合作医疗相比，新农合政策有哪些特点？我国新医改的逻辑和路径是什么？面临的困难和挑战是什么？国家、市场、社会和个人在医疗保险政策中应分别发挥什么作用？
