1、淹 溺,广州医科大学第二临床学院 急诊医学教研室 刘国斌主任医师 授课号:1041612,病 案,患者女生，18岁，某日13时在河边玩耍时不慎落水并被急流冲入深水区，想挣扎游上岸但未果，逐渐沉入水底，在旁的同学见状，立即呼叫救人，熟悉水性的同学即前往施救，5min后，在众人努力下将其救上岸，此时落水者面色苍白、口唇发紫、无呼吸、呼之不应，此时援救者是将其身体倒立给予“倒水”，还是将其平卧，用手将口腔吸入杂草异物清出 ，并给予口对口人工呼吸，另一个人给予心脏按压。该如何对患者实施急救？,定 义,淹溺( drowning ）也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水、淤泥、杂草所堵塞,或喉头、气管反射
2、性痉挛,引起急性缺氧和窒息。造成呼吸、心搏停止者如不及时抢救，可在短期内死亡，又称淹死或溺死。,中国儿童意外溺水调查报告 在中国意外伤害是0 14岁儿童的首要死因。2000 2005年意外伤害所致的平均死亡率为20.1/10万人。意外溺水是儿童意外伤害的首要死因。,发 病 机 制,发生溺水后，首先是本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，由于缺氧，不能继续屏气，水随着吸气而进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 1、湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分（22ml/kg）充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室颤动 。 2、干性淹溺：喉痉挛导
3、致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10-40%。,按水的成分不同分为： 1.淡水淹溺 淡水较血浆或其他体液渗透压低。进入人体后迅速吸收到血循环，使血容量增加，严重病例可引起溶血，出现高钾血症和血红蛋白尿。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤。,发 病 机 制,2.海水淹溺 海水含钠量是血浆的3倍以上。因此，吸入的海水较淡水在肺泡内停留时间长，不能吸收到血液循环。反而能使血液中的水进入肺泡腔，产生肺水肿、肺内分流，减少气体交换、出现低氧血症。,发 病 机 制,病 理,双侧肺脏含水量多、重量明显增加，并伴有不同程度出血、水肿、肺泡壁破裂。约70%溺死者肺内有呕吐物、泥沙、水生植物吸入。继
4、发淹溺死亡病例有肺泡上皮细胞脱落、出血、透明膜形成、急性炎性渗出。肾脏显示急性肾小管坏死性病变。,海水淹溺与淡水淹溺的病生特点比较 项目 海水淹溺 淡水淹溺 血液总量 减少 增加 血液性状 浓缩显著 稀释显著 红细胞损害 很少 大量 电解质变化 钠钙镁氯离子 钾离子增加 增加 钠钙氯减少 心室颤动 极少发生 常见 主要致死原因 急性肺水肿脑水肿 急性肺水肿 心力衰竭 脑水肿 心力衰竭 心室颤动,临 床 表 现,淹死患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。 近乎淹溺(near-drowning)患者临床表现个体差异较大。,临 床 表 现,近乎淹溺者 症状 近乎淹溺者可有头痛
5、或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。溺入海水者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。 体征 皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。常出现精神状态改变，烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闻及干湿锣音，偶尔有喘鸣音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。有时可伴头、颈部损伤。,实验室和其他检查,一、常规及生化检查：,常有白细胞轻度增高； 血和尿中出现游离血红蛋白； 血钾升高； 轻度高钠血症或高氯血症； 动脉血气检查：约75病例有明显混合性酸中毒；几乎所有患者都有不同程度低氧血症、高碳酸血症。,实验室和其他检查,二、心电图检
6、查 常见表现有窦性心动过速、非特异性ST段和T波改变，通常数小时内恢复正常。出现室性心律失常、完全性心脏传导阻滞时提示病情严重。,实验室和其他检查,三、X线检查 常显示斑片状浸润，有时出现典型肺水肿征象。住院1224小时吸收好转或进展恶化。约有20病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。,治 疗 （院前现场急救）,1、尽快将溺水者从水中救出； 2、迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌 物及其他异物，保持气道通畅； 3、尽快采取头低腹卧位，拍打背部行体 位引流； 4、对于昏迷和呼吸停止者应进行口对口 人工呼吸和供氧。,治 疗 （院 内）,1供氧吸入高浓度氧或高压氧治疗。有条件 可行机
7、械通气。 2复温如患者体温过低，据情可采用体外或体内复温措施。 3脑复苏有颅内压升高者应适当过度通气，维持PaCO2在25-30mmHg。同时，静脉输 注甘露醇降低颅内压、缓解脑水肿。 4处理并发症对合并惊厥、心律失常、低血 压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血、电 解质紊乱和代谢性酸中毒者进行相应治疗。,淹溺的急诊救治流程图,淹溺,清除口腔淤泥杂物,支纤镜清除气道吸入异物,心肺脑复苏术（CPCR）,复苏后处理,呼吸衰竭肺水肿,机械辅助通气,无,判断心搏呼吸,有,复温,密切观察生命征,对症治疗,保护脑神经,维持水、电解质及酸碱平衡,供氧,海水,淡水,注射5%葡萄糖液或血浆,注射3%盐水，全血或
8、成分输血,预 防,宣传游泳常识，普及溺水的抢救方法；建立健全各级急救网络。,病 案 分 析,患者意外溺水5min后被救上岸，根据其面色苍白、口唇发紫、无呼吸、呼之不应，可以确定为心跳呼吸停止。目击者应立即给予徒手心肺脑复苏术。同时呼救120。直至120急救医护人员接手继续给予标准心肺脑复苏术、气管插管并使用人工呼吸器进行间断正压呼吸。同时开通静脉通道，静注肾上腺素1mg和3%盐水200ml。心电检查示心室颤动立即给予除颤。5min后患者心跳恢复继续人工呼吸、给氧，并送医院进一步抢救。在EICU监护及对症治疗6h后患者出现自主呼吸，12h后神志恢复，经高压氧治疗7次痊愈出院。本例的成功急救，得益于全民基本急救知识的普及和绿色通道的畅通，以及出诊迅速、抢救及时、治疗正确。同时，也提醒那些不会游泳者要有安全意识，以防意外。,谢谢,
