1、浅谈冠状动脉微血管疾病,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 薛智敏 2018.3.13,冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识解读,冠脉造影检查只能观察到5%冠脉树，即仅能显现直径大于200m冠脉大动脉及其主要分支,冠状动脉微血管的结构和功能,冠状动脉微血管疾病的定义,1985，Cannon RO 微血管性心绞痛,1973，Kemp HG X综合征,2007，Camici PG 微血管功能异常,2013，ESC 微血管功能异常,2017,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）
2、是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或 ）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征 可与阻塞性冠状动脉疾病同时存在，也可单独存在 以往小样本的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%60%,冠状动脉微血管疾病的定义,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,冠状动脉微血管结构异常 由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴 有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小，常 见于肥厚型心肌病和高血压病 冠状动脉微血管功能异常 内皮细胞依赖性血管舒张异常：糖尿病、肥胖、吸
3、烟等 内皮细胞非依赖性血管舒张异常 微血管缩窄 微血管栓塞：无复流 血管外机制：左室肥厚、主动脉瓣狭窄等,冠状动脉微血管疾病的机制,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（coronary blood flow，CBF）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标 CFR 的大小受到 4 个因素的影响：静息状态的冠状动脉血流量、单位体积心肌内阻力血管的横截面积、冠
4、状动脉血管外的压力和冠状动脉灌注压,冠状动脉微血管疾病的诊断,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE） 单光子发射计算机断层成像术（SPECT） PET 心脏磁共振成像（CMR）,无创伤性技术,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,选择性冠状动脉造影：动脉显影速度和心肌显影速度 血流储备分数（FFR）：冠状动脉微血管阻力指数（IMR） 冠状动脉内多普勒血流导丝：可以测量CFR和冠状动脉微血管阻力（CMR）,创伤性技术,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,2017，冠状动
5、脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,临床疑诊CMVD,排除冠脉狭窄和痉挛,TTDE/CMR/PET,CMVD,CFR2.0,CFR2.0,冠状动脉内多普勒血流导丝,CFR2.0,CMVD,CFR2.0,乙酰胆碱激发试验,心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型 ST-T 改变,CMVD,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（原发性微血管心绞痛） 常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等，围绝经期雌激素缺乏是女性微血管病变的主要发病机制之一 冠状动脉CFR降低（2.0） 可
6、分为原发性稳定型微血管心绞痛和原发性不稳定型微血管心绞痛,冠状动脉微血管疾病的分类和诊治,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准： （1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。 （2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多 ）但无节段性室壁运动异常。 （3）无创或创伤性影像技术测量的CFR 2.0。 （4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20%）。 （5）排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环
7、杂志,原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准： （1）患者有典型不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。 （2）心电图缺血型 ST-T 改变并呈动态演变，血清肌钙蛋 白水平可有轻度升高。 （3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。 （4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量 CFR 2.0。 （5）排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,原发性稳定型微血管心绞痛： 危险因素控制；抗缺血治疗：尼可地尔应作为冠状动脉微血管心绞痛的首选推荐药物，一线治疗药物为-受体阻滞剂或非二氢吡
8、啶类钙离子拮抗剂，硝酸酯类效果差；伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI也可用于控制心绞痛症状 原发性不稳定型微血管心绞痛：咪贝拉地尔可作为一线治疗药物，微血管“变异型心绞痛”可使用法舒地尔。,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD 稳定型心绞痛：心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状，成功的PCI后早期负荷试验仍呈阳性 急性冠状动脉综合征：斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高 急诊PCI后CMVD：无复流或冠状动脉微血管阻塞（CMVO） CMVO的预防和治疗： 预防：血栓抽吸、远端保护装
9、置；药物治疗：糖蛋白b/a受体拮抗剂、腺苷、钙通道阻滞剂、尼可地尔、硝普钠、前列地尔、曲美他嗪、中成药等；缺血适应：缺血预适应、缺血后适应、远隔缺血预处理,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,（1）在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD的可能性。 （2）在PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状
10、动脉病变的CMVD （3）在接受直接或择期 PCI 后的患者，如TIMI血流分级3级和（或）TIMI心肌显影分级3级，应考虑CMVO的可能性。 （4）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO。,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,其他类型的CMVD 有研究表明，应激性心肌病（Takotsubo 心肌病 ）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉样变性的患者中，存在着 CMVD 的临床表现和实验室证据，提示 CMVD 参与了这些疾病的发病机制，但CMVD 与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了,2017，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，中国循环杂志,CMVD在临床中发病率不低，可合并阻塞性病变或单独存在，其临床意义日益受到人们重视 CMVD的诊断标准是CFR2.0，可以通过多种检查测得结果，其中无创性诊断的金标准是PET，有创诊断的金标准是冠状动脉内多普勒血流导丝 目前尚无大样本人群的 CMVD 的流行病学资料，文献中尚无以 CMVD 为研究对象并以心血管事件为观察终点的大样本随机临床试验，药物治疗的有效性和预后需要更多的数据来证明,小 结,
