1、第十四节 腹泻,腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻 可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。 “ 病因 1.急性腹泻 (1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性 坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可 致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。 (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。,腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻 可分为急性与慢性两种，超过两个月
2、者属慢性腹泻。 “ 病因 1.急性腹泻 (1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性 坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可 致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。 (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。,(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。 (4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯 的明等引起腹泻。 2 慢性腹泻 (1)消化系统疾病: 胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。 肠 道感
3、染:如肠结核、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫 病、绦虫病等。 肠道非感染性病变;如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收 不良综合征等。 肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤 等。 胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。 肝胆疾病:肝硬,化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。 3 全身性疾病 (1)内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血 管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。 (2)其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。 (3)药物副
4、作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药 物和抗生素使用亦可致腹泻。 (4)神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。 发生机制 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归,纳为下列几个方面。 1 分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水 样腹泻即属于典型的分泌性腹泻、霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶， 促使环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒 素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属分泌性腹 泻。 2渗透性腹泻 是由肠内容物渗透
5、压增高;阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如 乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属 此型。,3渗出性腹泻 是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种 肠道炎症疾病。 4动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻， 如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。 5.吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切 除、吸收不良综合征等。 这一分类较简单明了，对理解腹泻的发生机制甚为有用。不过，具体病例往往不是单 一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中之一占优势而已。 临床表现了解临床表现
6、，对明确病因和确定诊断有重要的意义。,1.起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻 起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊 乱等。 2腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细 菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每 天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。 3腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹 泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显
7、，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓 解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,伴随症状和体征了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病 理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如:伴发热者可见于急性细菌性痢疾、 伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等; 伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等;伴明显消 瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征;伴皮疹或 皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘫、糙皮病等;伴腹部包块者见 于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽
8、肿;伴重度失水者常见于分泌性腹 泻，如霍乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等;伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠 炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。,问诊要点 1.腹泻的起病 有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄人有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激 惹有关，反之病变部位较高。 2大便的性状及臭味 如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍;严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。 3腹泻伴随症状 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。 4.同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传,病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。 5.腹泻加重、缓解的因素 如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。 6.病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小;而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。,
