1、一概述一概述（一）概念（一）概念 水肿是指由多种原因引起的体内水液水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿四肢、腹背甚至全身浮肿 为特征的病证。为特征的病证。（二）范围（二）范围现代医学的急、慢性肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调等疾病。（三）源流（三）源流金匮要略张仲景称：水气，分风水、皮金匮要略张仲景称：水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。水、正水、石水、黄汗五类。丹溪心法丹溪心法水肿分阳水、阴水。水肿分阳水、阴水。“若遍若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属
2、阳水。阳水。”“”“若遍身肿，不烦渴，若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。二病因病理二病因病理（一）风邪外侵（一）风邪外侵 风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃，水液不能敷布，下注于肾，水失宣肃，水液不能敷布，下注于肾，水液潴留，发为水肿。液潴留，发为水肿。（二）感受水湿（二）感受水湿 冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿为湿困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。肤而成水肿。（三）疮毒内犯（三）疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯肌肤疮
3、疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。（四）饮食不节、劳倦过度（四）饮食不节、劳倦过度 饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚亏、运化失司，水湿停聚成肿。亏、运化失司，水湿停聚成肿。（五）劳欲太过，久病及肾（五）劳欲太过，久病及肾 生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成肿。肿。风邪外袭风邪外袭 肺失通调风水相搏肺失通调风水相搏 水道不通水道不通 流溢肌肤流溢肌肤 肌肤疮毒内侵肺脾溢于肌肤肌
4、肤疮毒内侵肺脾溢于肌肤 水液代谢受阻水液代谢受阻 湿地涉水脾为湿困湿地涉水脾为湿困 饮食不节饮食不节-健运失职健运失职 水湿不运水湿不运 水水 劳倦久病伤及脾肾泛于肌肤劳倦久病伤及脾肾泛于肌肤 肿肿 脾肾虚损脾肾虚损“菀”有郁结、积滞之意；“莝”原意为铡除杂草，人体系统是由多个子系统组成的统一体，每个系统都在做循环运动，循环运动正常进行的必要条件是物质能量充足和系统道路通畅。饮食不节-健运失职 水湿不运 水”“若遍身肿，不烦渴，如阴水复感外邪可转化为阳水；（四）饮食不节、劳倦过度适合治疗“痰饮”、“悬饮”、“支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮“
5、莝”原意为铡除杂草，四肢或且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露下半身肿甚利尿。（）燥湿法；主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。金匮要略张仲景称：水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。心悸、喘证、癃闭、关格、血证、脱证治则：宣肺解毒，利湿消肿。水道不通 流溢肌肤 病因：外感、内伤病因：外感、内伤 病机病机:肺脾肾功能失调，体内水液潴肺脾肾功能失调，体内水液潴 留，泛滥肌肤留，泛滥肌肤 病位：肌肤病位：肌肤 相关脏腑：肺脾肾相关脏腑：肺脾肾 病性：虚实病性：虚实 预后：肺脾肾预后：肺脾肾心肝心肝 心悸、喘证、癃闭、关格、心悸、喘证、癃闭、关格、
6、血证、脱证血证、脱证证候特征 1、水肿初起多从眼睑开始，渐则头面、四肢、水肿初起多从眼睑开始，渐则头面、四肢乃至全身；乃至全身；2、重者可伴有胸水、腹水；、重者可伴有胸水、腹水；3、阳水、阳水起病急，病程短，可有寒热表证，起病急，病程短，可有寒热表证，浮肿常从眼睑头面开始，后及四肢，渐至全浮肿常从眼睑头面开始，后及四肢，渐至全身；肤色光亮而薄，肿势以腰以上较甚；按身；肤色光亮而薄，肿势以腰以上较甚；按之凹陷易于恢复；之凹陷易于恢复；阴水阴水起病缓慢，病程长，可有正气虚弱起病缓慢，病程长，可有正气虚弱之表现，水肿多由下肢开始，渐至全身；按之表现，水肿多由下肢开始，渐至全身；按之没指，凹陷明显，恢
7、复较慢，肿势以腰以之没指，凹陷明显，恢复较慢，肿势以腰以下较甚；下较甚；三诊断与辨证治疗要点三诊断与辨证治疗要点（一）诊断要点（一）诊断要点、临床以头面、眼睑、临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿四肢、腹背甚至全身浮肿为特征。为特征。臌胀腹胀大腹胀大症状先于四肢或全身浮肿脾肾虚损“菀”有郁结、积滞之意；（肺脾）水湿浸渍水液代谢受阻病程长，迁延反复，以本虚为主。心悸、喘证、癃闭、关格、血证、脱证全身浮方药：实脾饮加减病程长，迁延反复，以本虚为主。生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成肿。、病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病
8、体虚等；紫癜以及久病体虚等；、检查：尿常规、检查：尿常规、24浊时尿蛋白浊时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、肾功以及肾脏血尿素氮、肌酐、肾功以及肾脏B超超等有助于诊断等有助于诊断。病证病证同同 点点 不不 同同 点点 臌胀臌胀腹胀大腹胀大腹胀大症状先于四肢或全身浮肿腹胀大症状先于四肢或全身浮肿 四肢或四肢或且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露全身浮全身浮水肿水肿肿肿 头面、四肢浮肿先于腹胀大，无头面、四肢浮肿先于腹胀大，无 皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断腹胀大,腹皮青
9、筋暴露水肿，四肢先肿 辨阳水、阴水：辨阳水、阴水：阳水阳水起病急，颜面先肿，腰以上起病急，颜面先肿，腰以上肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复 阴水阴水起病缓，下肢先肿，腰以下起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚，肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。凹陷难复。（三）辨证要点（三）辨证要点 辨病因病位辨病因病位 外感外感有恶寒发热等表证，有恶寒发热等表证，起病急，病程短；以邪实为主；起病急，病程短；以邪实为主；内伤内伤多由于内脏亏虚，正多由于内脏亏虚，正气不足，或失治、或误治、或反复感邪气不足，或失治、或误治、或反复感邪；病程长，迁延反复，
10、以本虚为主。；病程长，迁延反复，以本虚为主。阴水与阳水是可以相互转化的阴水与阳水是可以相互转化的；如阳水失治如阳水失治可转化为阴水；可转化为阴水；如阴水复感外邪如阴水复感外邪可转化为阳水；可转化为阳水；辨危重：辨危重：心悸、喘证、癃闭、心悸、喘证、癃闭、关格、关格、血证、脱证血证、脱证 从病史、症状、体征结合现从病史、症状、体征结合现代检查，进一步明确现代医学诊代检查，进一步明确现代医学诊断。断。阳水 风水泛滥 （实证）疮毒浸淫 （肺脾）水湿浸渍 水肿 湿热壅盛 阴水 脾阳虚衰 （虚证）肾阳虚衰 基本原则基本原则“开鬼门开鬼门”、“洁净腑洁净腑”、“去菀陈去菀陈莝莝”上半身肿甚上半身肿甚发汗，
11、发汗，下半身肿甚下半身肿甚利尿。利尿。阳水阳水祛邪：发汗、利小便、攻逐祛邪：发汗、利小便、攻逐。阴水阴水扶正：健脾、温肾。扶正：健脾、温肾。（四）治疗要点（四）治疗要点 去菀陈莝一说为中医活血之法，亦是透过通大便治去菀陈莝一说为中医活血之法，亦是透过通大便治疗疗“饮饮”证的方法。证的方法。“菀菀”有郁结、积滞之意；有郁结、积滞之意；“陈陈”即日久、陈积；即日久、陈积；“莝莝”原意为铡除杂草，原意为铡除杂草，故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部
12、位较深的情况。适合治疗或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰饮痰饮”、“悬饮悬饮”、“支饮支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。从大便中排出体外。去菀陈莝意思是祛除日久积滞糟粕。按现代医学观去菀陈莝意思是祛除日久积滞糟粕。按现代医学观点就是祛除一切病理生理代谢终产物。代谢终产物点就是祛除一切病理生理代谢终产物。代谢终产物包括痰淤血，尿素氮，肌酐，尿胆原，粪胆元，免包括痰淤血，尿素氮，肌酐，尿胆原，粪胆元，免疫复合物，积液，粪便等。疫复合物，积液，粪便等。人体系统是由多个子系统组成的统人体系统是由多个子系统组成的统一体，每个系统都在做循环运动，循环一体，每
13、个系统都在做循环运动，循环运动正常进行的必要条件是物质能量充运动正常进行的必要条件是物质能量充足和系统道路通畅。去菀陈莝就是保障足和系统道路通畅。去菀陈莝就是保障系统道路通畅的必要工作。系统不同，系统道路通畅的必要工作。系统不同，菀陈莝不同，祛除的方法也不同，用的菀陈莝不同，祛除的方法也不同，用的工具也不同。对于肠梗阻就要攻下；对工具也不同。对于肠梗阻就要攻下；对于结石就要溶石排石，如果是胆上的就于结石就要溶石排石，如果是胆上的就要疏肝利胆，如果是泌尿系的就要利尿，要疏肝利胆，如果是泌尿系的就要利尿，而且都要化浊排浊，改善内环境；对于而且都要化浊排浊，改善内环境；对于脑梗心梗就要溶栓；对于热毒
14、蕴结就要脑梗心梗就要溶栓；对于热毒蕴结就要清热解毒散结消肿等。清热解毒散结消肿等。基本治法：包括基本治法：包括（）利尿法；（）利尿法；（）发汗法；（）发汗法；（）逐水法；（）逐水法；（）燥湿法；（）燥湿法；（）清热利水法；（）清热利水法；（）疏肝理气法（）疏肝理气法（）活血祛瘀法；（）活血祛瘀法；（）健脾益气法（）健脾益气法（）温阳利水法；（）温阳利水法；（）育阴利水法（）育阴利水法 阳水 风水泛滥 （实证）疮毒浸淫 （肺脾）水湿浸渍 水肿 湿热壅盛 阴水 脾阳虚衰 （虚证）肾阳虚衰四辨证施治四辨证施治（一）风水泛滥（一）风水泛滥主证主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，：眼睑浮肿，继则四肢及全
15、身皆肿，来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛 小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳 嗽气促，嗽气促，舌舌：舌质红，苔薄白或薄黄，：舌质红，苔薄白或薄黄，脉：脉：脉浮滑，或数，或沉。脉浮滑，或数，或沉。治法治法：祛风解表，宣肺行水：祛风解表，宣肺行水 方药方药：越婢汤加减：越婢汤加减主证主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不不 利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热。发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则治则：宣肺解毒，利湿消肿。：宣肺解毒，利湿消肿。方药方药：麻
16、黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（二）湿毒浸淫（二）湿毒浸淫（三）寒湿滞留三）寒湿滞留 主证主证：全身浮肿，小便短少，身体困：全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。治法治法：化湿健脾，通阳利水：化湿健脾，通阳利水 方药方药：五苓散合五皮饮加减：五苓散合五皮饮加减（四）湿热壅盛（四）湿热壅盛 主证主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法治法：清热祛湿、利水消肿：清热祛湿、利水
17、消肿 方药方药：疏凿饮子加减：疏凿饮子加减（五）脾阳虚衰（五）脾阳虚衰 主证主证：身肿，腰以下为甚，按之：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。治法治法：温运脾阳利水消肿：温运脾阳利水消肿 方药方药：实脾饮加减：实脾饮加减（六）肾阳衰微（六）肾阳衰微 主证主证：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞或腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞或 或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或或咣白，舌
18、质淡胖，苔白，脉沉迟或 沉细无力。沉细无力。治则治则：温肾助阳、利水消肿：温肾助阳、利水消肿 方药方药：真武汤加减：真武汤加减 本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神 疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾汤合小半夏汤加减。汤合小半夏汤加减。病案分析病案分析 王某，男，王某，男，32岁，商人。二年前因岁，商人。二年前因 感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。二周前患者因商外出，疲劳过度，二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢又出现肢体浮肿，以下肢 为明显，并出为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，医者据前经验现面白肢冷，神疲乏力，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。请问：请问：同一病人，前后又用相同方药，同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？为何疗效却明显不同？请你为该患者诊治？请你为该患者诊治？
