1、急性有机磷杀虫药中毒 acute organic phosphorus insecticides poisoning,第二临床学院 内科教研室 黄怡,教学要求,掌握有机磷中毒的临床表现、中毒分度、治疗 熟悉有机磷中毒的发病机制、实验室检查的意义 了解有机磷杀虫药的分类、体内代谢,OPI,人畜,抑制AChE,ACh蓄积,胆碱能神经 持续冲动,毒蕈碱样,烟碱样,中枢神经,概述,理化特性,油状或结晶状，淡黄至棕色， 稍有挥发性，有蒜味 难溶于水（除敌百虫），不易溶于有机溶剂 碱性条件下易分解失效（敌百虫遇碱生成毒性更强的敌敌畏） 乳剂、油剂、粉剂。,化学结构,XP,Y,OR,OR,分类,毒性按大鼠急
2、性经口进入体内的LD50分类,低毒类,中度毒类,高毒类,剧毒类,病因,生产中毒 使用中毒 生活中毒,农药生产过程,农药配置与喷洒过程,毒物的吸收与代谢,胃肠道,呼吸道,皮肤粘膜,吸收,分布,肝,肾、肺、脾,肌肉、脑,毒性增强,OPI,解毒,真性 乙酰胆碱酯酶,假性 丁酰胆碱酯酶,水解乙酰 胆碱作用强,水解丁酰胆碱 难水解乙酰胆碱,胆碱酯酶,中毒机制,有机磷,抑制,中毒机制,临床表现,急性中毒 发病与毒物种类、剂量、侵入途径有关,发病时间,中毒,急性胆碱能危象,烟碱样症状,毒蕈碱样症状,中枢神经症状,口服10min-2h内 吸入约30分钟后 经皮肤2h-6h后,Ach积聚神经末梢,括约肌松弛：失
3、禁,腺体分泌增加：大汗，流涎,气道分泌物增多：啰音、肺水肿,平滑肌痉挛：针尖样瞳孔,M样：副交感神经,急性胆碱能危象,肌痉挛肌麻痹,横纹肌神经肌肉接头,儿茶酚胺,交感神经,抽搐、昏迷、脑水肿,CNS：大脑,N样,临床表现,局部损害 皮肤：过敏性皮炎、水泡、剥脱性皮炎 眼睛：瞳孔缩小、结膜充血。,临床表现,迟发性多发神经病 定义 急性中、重度中毒症状消失后2-3周，出现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，出现下肢瘫痪，肌肉萎缩 机制 与ChE抑制无关，与神经靶酯酶抑制并老化有关。,临床表现,中间型综合征 定义：重度中毒症状缓解后和迟发性神经病变前， 一般为中毒后24h-96h出现一组以
4、肌无力为突出表现的综合征 表现：颈、四肢肌无力，III、VII、IX、X颅神经受损，严重者呼吸肌麻痹呼吸衰竭致死亡 机制：神经肌肉接头处突触后功能抑制。,临床表现,“反跳”现象,数日-1周,急性中毒症状 肺水肿 突然死亡,好转后出现,急性中毒,残留在皮肤、毛发、胃肠道的有机磷重新吸收 过早停解毒药,实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定 诊断中毒 判断中毒程度 观察疗效 判断预后,特异性指标,轻度：70-50% 中度：50-30% 重度：30%,尿中OPI代谢物测定,实验室检查,诊断,接触史,蒜味、中毒表现,ChE活力,诊断中毒分度,急救原则,切断毒源 解毒 对症治疗 抢救措施,治疗切断毒源,迅速清
5、除毒物 脱离现场，去除污染衣服 清洗皮肤、毛发、指甲、眼（忌热水、酒精） 清除胃肠道毒物（催吐、洗胃、导泻） 洗胃：清水、生理盐水 碳酸氢钠、1：5000高锰酸钾,对硫磷禁用,敌百虫禁用,反复洗胃，直至洗出液清亮，无色无味为止,促进已吸收毒物的排出 利尿：速尿、甘露醇、碳酸氢钠 透析：血液灌流 换血：血液或血浆置换,治疗切断毒源,治疗解毒,解毒药物应用 应用原则： 早期、足量、联合、重复用药 常用解毒药： 胆碱酯酶复能药 胆碱受体拮抗药阿托品,磷酰化胆碱酯酶的转归,自动活化：从磷酰化酶上自动脱落整个磷酰基，但速度极慢，需数小时或数十小时，有的中毒酶根本不能自动脱落 老化反应：磷酰残基部分基团脱
6、落，胆碱酯酶失去活性，约24-48小时 重活化反应：药物的置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶的活性,治疗解毒,胆碱酯酶复能药的应用 机制：在磷酰化酶老化前，可与磷酰化胆碱酯酶中的磷结合，从而恢复乙酰胆碱酯酶的活力。 解除N样症状明显 常用药物：氯解磷定、碘解磷定、双复磷,治疗解毒,胆碱受体拮抗药阿托品 机制：阻断乙酰胆碱对副交感神经核中枢神经系统毒蕈碱样受体的作用，对缓解M样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。对解除N样症状及恢复ChE活力无效 注意：阿托品中毒禁用，心动过速及高热者慎用,治疗解毒,用药原则：尽快、尽早达到阿托品化，然后逐渐减量，注意防止阿托品中毒,解毒药用量表,解毒药的应用原则,尽早
7、用药病情发展快，酶易老化 多种解毒药合用 足量给药 复能药肌颤消失，胆碱酯酶活力50-60% 抗胆碱药“阿托品化” 酌情给药重复根据酶活力用药 胆碱酯酶活力50-60%，停药观察。,治疗对症治疗,维持呼吸功能：防治肺水肿、呼吸衰竭 维持循环功能：抗休克、心肺复苏等预防和治疗肺、肾功能不全，防治脑水肿，维持水电解质酸碱平衡失调，防治感染。,治疗综合对症治疗,中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发神经病的治疗：以营养神经为主,停药及出院标准,中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至50-60%，可停药观察 停药3-7天，如ChE活力不降低，可考虑出院,小结,OPI中毒机制 OPI急性中毒表现 其他中毒表现 中毒分度 常用药物治疗 阿托品化及阿托品中毒,OPI抑制ChE，致Ach积聚 M样，N样，CNS 迟发性多发神经病（2-3w），中间型综合征（1-4d），反跳现象（数日-1周） 轻中重度 氯解磷定，阿托品,思考题,如何诊断急性有机磷杀虫药中毒 何为中间型综合征 何为阿托品化 如何正确使用阿托品和氯解磷定,
