1、泌尿系损伤,南方医院泌尿外科 吴芃,泌尿男性生殖系损伤概论,泌尿男性生殖系损伤的发生频率: 男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系 战时以肾损伤最为常见,泌尿男性生殖系损伤的特点: 解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏,肾损伤,位置: 前面-后腹膜和腹腔脏器 后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓 外侧-10-12肋骨 内侧-脊柱 肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜) 肾血流量丰富, 占心排除量的1/4,病因,闭合性损伤： 引起80的肾损伤。 开放性损伤： 常有合并伤。 医源性损伤： 肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。,肾脏损伤的主要病理生理 改变是什么？,出血 尿外渗
2、,临床表现,出血 休克、血尿、腰腹部肿块 尿外渗 疼痛、发热,临床表现,休克：失血性、创伤性休克。 血尿：肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正比。 疼痛： 腰腹部肿块 发热,影像学检查,B超检查：简单、方便。 CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。 IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。 动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。,肾包膜下血肿,诊断,病史：腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。 体格检查：有休克、腹部肿块。 尿常规：血尿。 影象学检查,治疗,紧急治疗：首先处理危及生命的合并伤、抗休克治疗。 保守治疗。 手术治疗。,保
3、守治疗,绝对卧床休息24周。 密切观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血色素。 补充血容量、热量、水电解质。 抗生素。 止血药、止痛剂。,手术治疗指征,开放性损伤； 闭合性损伤 出现以下情况： 活动性出血； 肾血管损伤； 严重肾裂伤；多发性肾裂伤； 有尿外渗； 有合并伤。,保守治疗时出现： 1.抗休克后未见好转 2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降 3.腰腹部增大，局部症状明显 4.疑有腹腔内脏器损伤 应立即手术探查经腹部切口施行手术,肾修补、下极切除术,第二节 输尿管损伤,病因,开放性手术损伤： 妇科手术、腹部外科手术时误伤。 腔内器械损伤： 输尿管镜检查及碎石时损伤。 外伤：少见。,病理,挫伤
4、、粘膜撕脱： 输尿管狭窄。 穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死： 尿外渗。 钳夹、结扎： 梗阻。,临床表现,血尿： 输尿管完全断离或结扎可无血尿。 尿外渗：引起疼痛、包块。 尿瘘 梗阻症状：腰痛，发热。孤立肾或双侧输尿管经扎，可发生无尿。,诊 断,术后无尿：肾功能正常，术后突然 无尿。 IVU：显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。 RPG：显示输尿管损伤的部位。 CT和B超：显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引的积水。,治疗,钳夹伤或小穿孔： 双J管内引流13周或肾穿刺造瘘。 输尿管被误扎： 切断后再吻合，置内引流。,输尿管断离、部分缺损者：,上段输尿管： 尽量无张力对端吻合，必要时游离肾脏下移，或行自体肾
5、移植术。 中下段输尿管： 行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术或自体肾移植术。,晚期并发症的处理,输尿管狭窄： 扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭窄段剖开置管术。 尿瘘： 应在伤后3个月行修复术。必要时行患侧肾切除术。 暂时不能处理者，先行肾造瘘术。,第三节 膀胱损伤,病 因,开放性损伤： 常有合并伤。 闭合性损伤： 多在膀胱充满时下腹部受高压或骨折片刺伤。 医源性损伤： 膀胱镜检查及治疗，下腹部手术，妇科手术，产科损伤。,病 理,挫伤： 膀胱壁完整，无尿渗。 膀胱破裂： 1、腹膜外型：多在膀胱空虚时膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、腹膜后。(骨折) 2、腹膜内型：多在膀胱
6、充满时受压引起膀胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。 自发性破裂(结核),膀胱破裂尿外渗,腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。 腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。,诊 断,病史和体检： 腹痛： 腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。 腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。 血尿、排尿困难和休克： 尿瘘：开放性损伤伤口与膀胱相通者。,导尿试验： 液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。 膀胱造影： 有尿外渗。,治 疗,膀胱挫伤： 导尿管引流或耻骨上造瘘。 膀胱破裂： 尽早手术修补。 手术原则：尿流改道、闭合裂口、 充分引流。,第四节 尿道损伤,男性尿道解剖
7、,男性前尿道损伤,病 因,尿道骑跨伤： 前尿道损伤最常见的原因，损伤尿道球部。 医源性损伤： 尿道扩张、导尿等。 开放性损伤： 狗咬伤，锐器伤，火器伤等。,病 理,尿道挫伤； 尿道部分断裂； 尿道完全断裂。,临床表现,排尿症状： 尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困难。 疼痛 受伤部位疼痛，放射痛，排尿时 加重。,下腹肌紧张 耻骨上浊音(血肿) 会阴血肿 肛门血肿 (提肛肌撕裂),尿外渗,球部断裂： 沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。 阴茎部断裂： 如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断裂相同。,前尿道损伤尿外
8、渗示意图,诊 断,病史、症状与体检： 骑跨伤或尿道操作史； 尿道出血，疼痛、排尿困难； 局部有血肿及尿外渗。 诊断性导尿： 在受伤处受阻。 尿道造影,治 疗,急救：压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。 尿道挫伤及轻度裂伤： 药物治疗和/或导尿管引流710天。 尿道部分断裂： 导尿成功，留置23周；导尿失败，行尿道修补术，拔管后尿道扩张 尿道完全断裂： 经会阴尿道修补或断端吻合术,治 疗,经会阴尿道修补、吻合 恢复尿道连续性； 清除血肿； 充分引流尿外渗。,主要并发症尿道狭窄 尿道内切开术，定期行尿道扩张术或尿道吻合术。,男性后尿道损伤,骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.625%（M9.9%） 骨盆骨
9、折类型： 稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。 不稳定性：4处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折,四支骨折 Malgaigne 骨折,后尿道损伤机制,尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜组成，膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折后发生移位，尿生殖膈同时移位，产生剪切样暴力，造成尿道损伤。 膜部尿道为易断裂部位,尿道球部、膜部交界,临床表现,休克 骨盆骨折致伤暴力较重，出 血多容易造成出血性休克。 疼痛 下腹部压痛，肌紧张。 排尿困难，尿潴留，尿道口流血等 血肿和尿外渗,后尿道损伤尿外渗示意图,诊断,外伤史及临床表现： 受伤后不能排尿，尿道流血 ，尿道出血与伤情不一定成正比例； 合并骨盆骨折： 骨盆挤压、分
10、离试验阳性，提示不稳定骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆环移位。X-RAY确诊。,直肠指诊： 前列腺浮于高位。,逆行尿道造影： 显示断裂及外渗部位。,治疗原则,全身治疗： 防治休克 防治感染 治疗合并伤,局部治疗： 恢复尿道连续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤的尿道。 尿道会师术。 新术式：,手术方式,经膀胱内窥镜方法早期手术； 用带磁头的16F同轴导尿管在透视下 会师。,尿道会师术： 置管48周，球囊牵引47天，垂重500g，45度角。,会阴 部牵引 固定法,内窥镜下尿道会师术,执业医师考试总结,肾损伤病因：直接暴力、间接暴力、自发破裂 部分裂伤无需手术 肾蒂损伤发于右肾 全层裂伤经腹手术 血尿与损伤程度不一致 CT为首选检查 绝对卧床2-4周 手术治疗4个指征,骑跨伤造成球部损伤 血肿形成范围：阴茎筋膜破时未破时 挫伤导尿1周 裂伤导尿2-3周，尿道扩张 断裂立即行断端吻合，导尿2-3周 骨盆骨折造成后尿道损伤 先行膀胱造瘘术，3个月后再行端端吻合,
