1、清创术(Debridement),广东医学院外科教研室 凌志甫,一、定义与概念,清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamination)的开放性伤口变为清洁的伤口，为伤口的早期愈合(healing)创造条件,定义与概念,概念1 开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。）,一 定义与概念,开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。 创口由内向外分为三区 一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留 二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地 三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感
2、染扩散,定义与概念,概念2 引起创面感染的因素： 创口污染的程度 创口组织血液循环情况 患者本身抵抗力 抗菌素的早期使用 创口的引流,一 定义与概念,清创术的目的: 旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。,一 定义与概念,早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所,适应症 各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内 污染较轻者12小时内 头面部24-48小时内,在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后34小时也可能发生感染。 当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时
3、，感染发生时间可推迟12小时以上。 如果给予抗生素，甚至可延迟至伤后24小时以上。,禁忌证 1超过24小时、污染严重的伤口。 2有活动性出血、休克、昏迷的患者，必须首先进行有效的抢救措施，待病情稳定后，不失时机的进行清创,开放性伤口分类,清洁切口，用“”表示，指无菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染的切口。 e.g胃大部手术，胆囊手术。 污染切口，用“”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。e.g穿孔阑尾的切除术，肠梗阻肠坏死的手术。,愈合等级,甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。 乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。 丙级，用“丙”表示，指
4、切口化脓，需切开引流等处理。,二 主要原则,1 全面了解局部与全身伤情 充分的检查：避免漏诊、先重后轻 2 时限：根据具体情况一般在受伤后610小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术 4 一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。 4 应用抗生素和TAT。,三、操作前准备,1患者准备 1)综合评估病情 2)X线摄片。 3)防治感染，早期、合理应用抗生素。 4)与患者及家属谈话，做好各种解释工作，如一期缝合的原则、发生感染的可能性和局部表现、若不缝合下一步的处理方法、对伤肢功能和美容的影响筹。争取清醒患者配合，并签署有创操作知情同意书。 5)良好的麻醉状态。,三、
5、操作前准备,2材料准备 无菌手术包、无菌软毛刷、肥皂水、无菌生理盐水、3%过氧化 氢溶液、3%碘酊、75%乙醇、0.5%碘伏、1%o苯扎溴铵（新洁尔灭）、止血带、无菌敷料、绷带等。 3操作者准备 1)戴帽子、口罩、手套。 2)了解伤情，检查伤部，判断有无重要血管、神经、肌腱和骨骼损伤；针对伤情，进行必要的准备，以免术中忙乱。,四、基本步骤,1皮肤与创口的清洗与灭菌 2清创 3修复,创口缝合,创口清理,主刀创周清洁,主刀创周清洗,主刀创口清洗,主刀创口检查,助手消毒铺巾,主刀、助手泡手、穿衣、戴手套,创周清洁,先无菌纱布覆盖伤口,剃去创周毛发,去除创周污垢：汽油或乙醚擦除,手术者洗手、泡手、戴无
6、菌手套,一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口,肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing),无菌纱布覆盖伤口,创周清洗,术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布,无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗,创口清洗,洗必泰、生理盐水,利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。 冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。 脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。,创口检查,擦干创口及创周,检查有无
7、血肿、异物,创口深度,有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤,遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带,无菌纱布覆盖伤口,助手消毒铺巾,助手洗手、泡手后戴无菌手套 以0.75%碘酊消毒皮肤 铺巾 注意勿使消毒液流入伤口,术者、助手泡手、穿衣、戴手套,创口清理,擦干创口及创周,由浅入深仔细清除坏死组织,尽量取尽异物,彻底止血,如外口过小应扩大伤口以充分显露,切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除,四、基本步骤,扩创： 为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。,一般组织的处理 脂肪组织易坏死、液化而致感染 失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应
8、尽量切除 去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变；,四、基本步骤,3.修复 彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。,四、基本步骤,3.修复 a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。 逐层缝合，不留死腔 松紧适度，不影响血运 对齐皮缘，挤出皮下积血 b 、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； c 、大而深的伤口，一期缝合时放置引流； d 、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。 e、特殊伤口如咬伤等,四、基本步骤,五 特殊组织损伤的处理,1 血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。 2 神经
9、：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植 3 肌腱：明显污染坏死者必须去除；有条件者尽量一期吻合 4 骨与关节 ：已与骨膜游离的小骨片则应予清除，否则应尽量保留； 骨端皮质仅需去除0.5-1毫米，松质骨则需去除1厘米左右；慎用或有限使用内固定；关节腔内不放置引流。,六 注意事项,1. 反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 3.组织缝合不应留有死腔，避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,七 术后处理,1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素 3.注射破伤风抗毒素等。 4.抬高伤肢，促使血液回流。 5.注意伤肢血运及渗血等。 6. 术后2448小时内拔除引流条。 7. 发生感染时，应即拆除缝线处理。,
