1、2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,1,几种不同病原肺炎,温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科 叶乐平 主任医师、教授,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,3,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G-杆菌肺炎,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,4,大纲,掌握几种不同病原肺炎的临床特点和诊断 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 了解几种不同病原肺炎治疗原则,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院院,5,呼吸道合胞病毒肺炎 （
2、respiratory syncytial virus pneumonia） 毛细支气管炎 （bronchiolitis）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,6,一、病 因,呼吸道合胞病毒（RSV） A、B两个亚型 我国以A亚型为主,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,7,二、病理生理,上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难（喘憋） 下侵肺泡、肺间质,导致通气、换气障碍,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,8,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱
3、 继则：喘息发作、呼吸促（24h） 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气相延长 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音反而听不到,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,9,危险因素,年龄和胎龄 基础疾病 机体免疫反应 特应性 病毒因素 地域因素 其他,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院院,10,四、辅助检查,WBC:多正常 病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影、肺段/肺叶不张,2020/4/6,温州医科大学附属育英
4、儿童医院,11,五、诊断,2岁以内，尤其好发于6个月内 流行季节 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 胸片改变,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,12,六、鉴别诊断,哮喘 百日咳 喉梗阻 支气管异物 支气管结核或淋巴结结核 心源性喘息 纵隔占位、血管环等,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,13,七、治 疗,保持呼吸道通畅:吸痰、雾化 解除呼吸困难:皮质激素 抗病毒:病毒唑、干扰素 合并细菌感染时给予抗生素 对症:镇静、平喘 支持：吸O2 、补液,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,14,腺病毒肺炎 （adenovir
5、us pneumonia）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,15,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次之 不同年代不同型，3、7型周期交叉稍长（每2-3年） 有15个基因型，其中7b最重 80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,16,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变 支气管、细支气管结构破坏 换气、通气障碍,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,17,三、临床表现,年龄6m-2y 急骤起病，全身中毒症状重 稽留高热或弛张热、持续时间长 咳嗽：干、频、阵 喘憋：严重,2020/4/6,温州医科大学
6、附属育英儿童医院,18,体 征,鼻扇、三凹、青紫 肺部罗音出现迟，可有实变体征 胸腔积液、肝脾大 皮疹、结膜炎、扁桃体白点,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,19,并发症,脑病、心衰、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,20,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 病毒分离： 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,21,胸片： 改变较体征（罗音）早， 大小不等片状影， 渐多，融合，胸膜改变,
7、2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,22,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,23,五、诊断,持续高热，喘憋 早期嗜睡、烦躁 肺部罗音迟 WBC下降 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,24,六、鉴 别,支原体肺炎:cm几乎相同，但MP肺炎体征少，冷凝集（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,25,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,26,一、病因,金黄色葡萄球菌：产
8、生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSA、VRSA,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,27,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸 纵隔，皮下气肿 肺大泡（活瓣形成）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,28,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 驰张高热、中毒貌明显 频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有神经症状,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,29,体 征,出现早 呼吸音低、散在中湿罗音 恶化时出现脓胸、脓气胸体征 可见皮疹
9、 新生儿体征可不典型,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,30,四、辅助检查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降 CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：初支肺变斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,31,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,32,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,33,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,34,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,35,五、鉴别,肺炎链球菌肺炎
10、腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,36,六、治疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合利用利福平 激素 并发症：闭式引流 支持治疗,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,37,支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,38,一、病因,介于细菌与病毒之间 儿童、青少年多 春秋多 小流行，4-5年流行一次 呼吸
11、传播，可为咽炎、气管、支气管炎,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,39,二、临床表现,潜伏期W 发热，多热型不定（39） 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、血痰、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、皮疹、消化紊乱 体征不明显,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,40,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1：64，阳性率50%左右，第3周达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭子PCR,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,41,胸 片,表现各异 1、支肺改变：多为一侧（80%），右肺中
12、下多 2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 3、均匀片状阴影（似大叶肺炎） 4、胸腔、叶间积液 5、肺门淋巴结肿大 4周许消失，可迁延,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,42,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,43,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,44,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,45,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,46,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,47,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,48,四、治疗,红霉素：20-30mg/Kg/d 阿奇霉素:10mg/Kg/d 疗程2-3周
13、 内酰胺类抗生素治疗无效,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,49,病例1,患儿男,9岁。 主诉：发热、咳嗽1周 体温高时波动于39左右，最高时达40，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，偶咳少量淡黄色痰 查体：T: 39.4 P:122bpm R:24bpm BP 92/58mmHg 神志清，精神可，呼吸平稳，三凹征（-），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。卡疤（+）,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,50,5天后,（6.5）左上肺感染,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,51,6月10日 左肺及右肺下叶感染,6月22日左肺及右肺下叶
14、感染, 左侧胸腔积液,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,52,儿童支气管镜： （6.11）支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎 （6.15）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞 （6.22）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失 胸腔B超（6.10）：左侧胸腔少量积液（17mm） 胸腔B超（6.23）：左侧胸腔少量积液（4mm） C反应蛋白 93.00mg/L,2020/4/6,温州医科大学附属育英儿童医院,53,支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,54,4天后,支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞,2020/
15、4/6,温州医学院附属育英儿童医院,55,再1周后,支气管炎症性改变，左下黏液栓消失,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,56,病例 2,患儿卉，女，4岁 主诉：发热9天，咳嗽7天 热型不规则，热高时体温波动于39-39.5度。咳嗽呈阵发性，较剧 查体：T 39.3（口），P 124 次/分bpm，R 40 次/分bpm，Wt 13.5Kg，神志清，精神可，口周无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，左肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中等，无病理学杂音，NS(-)，可见卡疤,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,57,胸片（外院）：左肺感染 血常规：白细胞 5.2109/L，
16、中性粒细胞相对值 0.513，淋巴细胞相对值 0.394， Hb123/L，PLT 113109/L ；C反应蛋白： 19.2mg/L 胸部CT：左肺上叶感染 血支原体抗体IgM：阳性 目前诊断：支原体肺炎,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,58,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,59,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,60,左舌段支气管开口粘液栓 左舌段铸型支气管形成 支气管炎症性改变,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,61,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,62,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,63,不同病原体肺炎的特点,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,64,思考题,呼吸道合胞病毒肺炎和毛细支气管炎有何联系和不同？ RSV肺炎(毛细支气管炎)的诊断要点？ 金黄色葡萄球菌肺炎的胸片特点？ 支原体肺炎的临床特点？胸片特点？ 四种肺炎的治疗原则？,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,65,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,66,做人要厚道,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,67,参考文献,诸福棠实用儿科学第七版 儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志,2020/4/6,温州医学院附属育英儿童医院,68,谢 谢！,
