1、,重医大附一院骨科 周 爱 国,下 肢 骨 折,1,2,第一节 股骨颈骨折 FEMURAL NECK FRACTURE,3,常见的老年性骨折，女性多于男性，多因绊倒，扭转伤肢，暴力传递至股骨颈，引起骨折。 老人骨质疏松，轻微外力易致骨折，而中青年患者，则需较大暴力，才会引起骨折。 治疗较棘手，易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。,4,一，Anatomy 解剖概要,股骨颈femoral neck的解剖主要分为两个重要的方面: 骨性结构 bony. 血供 vascular,5,骨性结构,股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置与承重结构。 关节囊：关节囊从各个方向包绕髋臼，股骨头及
2、颈 在髋关节后、外、下方没有关节囊包绕。,6,Neck shaft angle 颈干角,颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹角，为110140，平均127。 若颈干角 127，为髋外翻； 127，为髋内翻。,7,Anteversion angle 前倾角,前倾角：矢状面上，股骨颈的长轴线与股骨干的 纵轴线形成一个角度，为前倾角，成人为1215。 在股骨颈骨折复位固定及人工关节置换术时应注意此二角。,8,Blood supply of the femoral head,1，foveal vessel小凹动脉：位于股骨头圆韧带内，仅供应股骨头凹部的血循环。 2，medullary ve
3、ssels股骨干滋养动脉的深支，供血量少。 3，branch of medial and lateral femoral circumflex artery 旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血供来源。 股深动脉旋股内侧动脉 extracapsular arterial ring 骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺端下侧动脉供应股骨头2/34/5的血供，其损伤，是导致股骨头缺血性坏死的主要原因。 股深动脉旋股外侧动脉供应股骨头少部分血循环。,9,二Mechanism and Classification 病因与分类,病因 外旋暴力:多数股骨颈骨折发生于跌倒时，当跌倒或伴有下肢外旋暴力时，间接暴
4、力传到股骨颈引起骨折。 老年人多见。当遭受轻微的跌伤(扭转暴力)，则可发生骨折。与骨质疏松导致的骨质量下降有关，骨质疏松被认为是重要因素 年轻人，通常由高能量损伤引起股骨颈骨折，如车祸,10,Classfication分类,按骨折部位分类： ，股骨头下骨折 subcapital ，经股骨颈骨折 Transcervical ，基底部骨折 basal 头下骨折常严重损伤旋股内、外动脉分支股骨头缺血性坏死及骨折不愈合。 基底部骨折的血供干扰较小，骨折相对易于愈合。 The more proximally the fracture located, the worse the prognosis.,1
5、1,按X线表现分类： Pauwels classification Pauwels角：骨折线与两侧髂嵴连线 所成的夹角。 内收骨折 adduction fracture ： Pauwels angle 50 , unstable 为不稳定性骨折，骨折面接触面少，骨折易再移位。 外展骨折 abduction fracture： Pauwels angle 30, stable 为稳定性骨折，骨折面接触面多，骨折不易再移位。 稳定性骨折治疗不当不稳定性骨折。 The more the angle (higher type), the more unstable is the fracture, a
6、nd worse the prognosis.,12,按移位程度分类 Garden分类: Types 1: incomplete 不完全骨折,骨完整性部分中断。 Types 2: complete but nondisplaced完全骨折,骨结构完全破坏。无移位的完全骨折； Types 3: complete and partially displaced部分移位的完全骨折 Types 4: complete and fully displaced完全移位的完全骨折,13,诊断Diagnosis,14,Clinical features临床表现,中、老年人摔倒受伤病史 患髋疼痛或腹股沟区疼痛
7、不能负重行走 对无移位或嵌插骨折，只有腹股沟轻微疼痛，伤后可行走，以后逐渐加重至不能行走,15,Examination 体征 External rotation外旋 45-60 Shortening 短缩 Tenderness 压痛 Axial percussion pain（+）轴向叩痛 Attempted hip movements painful, and associated with severe spasm. 活动髋关节引起疼痛伴有严重痉挛 Active straight-leg-raising not possible. 无法主动直腿抬高 Supra-trochanteric s
8、hortening大转子上移征阳性,16,1，Shoemaker线 Shoemaker line : 平卧位，大转子与髂前上嵴的连线。正常情况下，该线在脐或脐以上，如该线在脐以下，表明大转子上移。,大转子上移三体征,17,平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，连接大转子与髂前上嵴，即构成Bryant三角；股骨颈骨折时，三角底边缩短。,2，Bryant 三角 Bryant triangle,18,侧卧位， 由髂前上嵴与坐骨结 节之间所画的线，正 常情况下，大转子在 此线上，若大转子超 过此线，表明大转子 上移。,3，Nelaton线 Nelaton line,19,
9、X线片：髋关节正侧片，可明确骨折部位，类型，移位情况。 必要时CT扫描后三维影像重建。,放射学特征 Radiological features,20,X ray : Break in the trabecular stream.骨小梁线中断 Break in the medial cortex of the neck. 股骨颈内侧皮质断裂 External rotation of the femur is evident 股骨明显外旋 Overriding of greater trochanter 大转子上移 CT scan or MRI,21,for doubtful fracture,
10、CT and MRI is useful.,22,Treatment 治疗,由于有很高的并发症，股骨颈骨折被称为 难治性骨折 unsolved fracture 两方面因素使治疗变得特别困难: (i) 血供 blood supply to the proximal fragment (head) is impaired (ii) 复位及固定 it is difficult to achieve reduction of the fracture and maintain it because the proximal fragment is too small. 基于以上因素，股骨颈骨折不可避
11、免地需要手术治疗,23,非手术治疗 conservative motheds 无明显移位的骨折，稳定性骨折 采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，周，月后逐渐下床活动,股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。 因卧床时间长，易产生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等并发症。 对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。,24,手术治疗 operative methods 因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。 手术指征： 内收型骨折和有移位的骨折； 65岁以上老年人的头下型骨折； 青少年的股骨颈骨折； 陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。,
12、25,26,手术方法 闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需C臂X光机透视。,27,切开复位内固定：闭合复位失败者，陈旧性股骨颈骨折；手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。,28,人工关节（全髋或半髋）置换术： Total Hip Arthroplasty,29,30,术后处理 卧床2-3周，早期行股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。 612周扶双拐下床活动，患肢不负重。 人工关节（全髋或半髋）置换术后1-2周即可下床活动。,31,COMPLICATIONS 并发症,1, Non-union 骨不连 发生率约为 30 to 40 % 没
13、有有效制动（尤其内固定后） 以及骨折近端血供差,32,2. Avascular necrosis 股骨头缺血坏死,股骨颈骨折后, all the medullary blood supply and most of the capsular blood supply to the head are cut off 中断. 血供不足，股骨头部分或全部发生 avascular necrosis The avascular head may collapse塌陷 and become deformed变形.,33,34,INTER-TROCHANTERIC FRACTURES 股骨转子间骨折,35,
14、股骨上端的转子间(大转子-小转子)，为松质骨。转子间是骨质疏松的好发部位。 骨折多见于老人，男性多于女性，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。 年轻人多为严重暴力如车祸引起。 为关节囊外的骨折。 该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。 转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。,36,股骨颈骨折 股骨转子间骨折,病人特点 老年，女多于男 老年，男多于女，年龄更大 受伤机制 外旋暴力 间接或直接暴力所致 骨折部位 股骨颈，囊内骨折 股骨转子，囊外骨折 症 状 疼痛较轻，有时仍能走 疼痛剧烈，不能站立 体 征 不肿或稍肿，无淤斑 明显肿胀及淤斑 压痛轻 压痛明显 骨擦音及反常
15、活动少见 易查到 患肢外旋45-60畸形 患肢外旋90畸形 治 疗 以手术治疗为主 以非手术治疗为主 预 后 易发生骨折不愈合或股骨 很少发生 头缺血坏死,37,Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral support Type IV: 3-fragment fracture without medial support Type V: 4-fragment fracture
16、 without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture 反转子间骨折,Evans classification,38,临床表现和诊断,外伤史，伤后患髋疼痛，肿胀，瘀斑，功能障碍。 查体： 下肢外旋畸形 髋部肿胀，瘀斑， 患髋压痛， 下肢短缩畸形， 下肢轴向叩痛（+）。 X线片：可与股骨颈骨折鉴别，明确骨折类型。,39,TREATMENT 治 疗,治疗的主要目的是在骨折愈合过程中保持正常股骨颈干角 非手术治疗： 稳定性骨折，胫骨结
17、节或股骨髁上骨牵引周； 不稳定性骨折，行手法复位。其并发症同股骨颈骨折的非手术治疗。 手术治疗：近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。 对老年患者，由于牵引长期卧床易发生相关并发症，如：坠积性肺炎，褥疮等，主张采用内固定术,40,41,42,股骨干骨折 Fracture of the femural shaft,43,一.解剖概要,股骨干是全身最粗，最长，承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。 股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志。,44,股骨后外侧有条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大
18、量出血，以致失血性休克。 伸膝装置 股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限。因此，强调骨折后早期功能锻炼。,45,二.病因与分类,病因 直接暴力 direct (traffic accidents)：需强大暴力才能导致股骨干骨折；包括重物直接打击，车轮碾轧等，多引起横行骨折、粉碎性骨折；同时伴广泛软组织损伤。 间接暴力 indirect (twisting or bending force) ：高空坠落、机器扭转等，多引起斜型或螺旋型骨折，软组织损伤轻。,46,PATHO-ANATOMY,骨折可发生于股骨干各段，上，中下均常见,根据引起骨折暴力特
19、性，骨折可以为横形 transverse, 斜形oblique, 螺旋形spiral or 粉碎形comminuted fracture,47,Displacements 移位,股骨上1/3骨折： 近折段：由于髂腰肌，臀中、小肌和髋外旋肌的牵拉，使近折段向前、外及外旋方向移位 远折段:由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位，由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。,48,股骨中1/3骨折： 由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。 股骨下1/3骨折： 远折段由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后方移位，易损伤腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经； 又由于股前、外、内的肌肉牵拉，使近断段向前
20、上移位，形成短缩畸形。,49,三.临床表现Clinical features与诊断DIAGNOSIS,较严重的外伤史，伤后大腿肿胀，瘀斑。 pain, swelling, deformity, abnormal mobility etc 局部有成角、短缩、旋转等畸形，髋、膝不能活动。 查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊骨折。 X线片：明确骨折的部位、类型。 股骨下1/3骨折，远折段向后移位，应了解有无腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤，应仔细检查患肢远端血循环、感觉、运动功能。,50,Radiological examination,X- rays ：对股骨骨折，X片应包括股
21、骨全长（上，下关节）include the whole femur. 另外，股骨骨折病人应拍摄骨盆X-ray ，了解有无合并骨盆损伤,51,四. TREATMENT 治疗,Conservative methods非手术治疗 a) Traction牵引: 皮肤牵引Skin traction：儿童 骨牵引 skeletal traction ：成人 胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引+手法复位+小夹板，周，矫正畸形，X线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼。 b) Hip-spica髋人字石膏: 石膏包裹躯干和患肢 对儿童固定效果好,Braun架固定持续牵引,Thomas架平衡持续牵引,52,
22、岁以下的儿童，垂直悬吊皮牵引，注意观察肢体远端的血循环，避免过度牵引，要求对线好，小的成角及cm以内的重叠是可以接受的。,53,手术治疗 Operative methods 手术治疗的指征： 非手术治疗失败者； 多部位骨折者； 合并血管神经损伤者； 老年人的骨折，不宜长期卧床者； 陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合者； 无或轻度污染的开放性骨折。,54,手术方式 切开复位，加压钢板Plate螺钉内固定术。 闭合复位，髓内钉固定Closed intra-medullary nail: 切开复位，带锁髓内钉（interlocking nail)内固定术；股骨上1/3骨折，可用传统髓内钉（梅花钉
23、）。,55,56,57,58,COMPLICATIONS 并发症,股骨干骨折的并发症分早期及晚期并发症,59,早期并发症 EARLY COMPLICATIONS,1. Shock 休克: 股骨干闭合性骨折，平均出血量可达1000-1500 ml ，易发生失血性休克 2. Fat embolism 脂肪栓塞: 骨折后24-48 hours 出现脂肪栓塞的症状。应避免骨折没有有效制动（夹板等）情况下频繁搬动患者。,60,3. Injury to femoral artery 股血管损伤 : 骨折尖锐断端刺破软组织和损伤股动脉 股骨中下13骨折易于发生 若不迅速修复血管，肢体难保 4. Injury
24、 to sciatic nerve坐骨神经损伤: 尖锐骨折端或牵引可引起坐骨神经损伤，可部分或完全损伤 5. Infection感染: 开放骨折 open fractures, 污染contamination所致，可导致骨髓炎。广泛损伤及枪弹伤发生感染风险大,61,LATE COMPLICATIONS 晚期并发症,l. Delayed-union 延迟愈合 2, Non-union 不愈合 3. Mal-union 畸形愈合 4. Knee stiffness 膝关节僵硬 (i) 关节内或关节周围粘连; (ii) 骨折部位股四头肌粘连; (iii) 伴有膝关节损伤.,62,FRACTURES
25、OF THE PATELLA 髌骨骨折,63,一.解剖概要,髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面 伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。,64,二.病因与分类,常见骨折 间接暴力indirect force ：由于股四头肌的猛烈收缩，将髌骨撕裂，致髌骨横行骨折transverse fracture ，为髌骨骨折的主要病因，膝着地以前已发生骨折。so-called two-part fracture. 直接暴力direct force ：跌倒跪地，髌骨直接撞击地面，
26、常致髌骨粉碎性骨折comminuted fracture 。 髌骨骨折后，常致髌骨软骨面的损伤，软骨再生能力极低，髌骨修复后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。,65,66,三.临床表现与诊断,受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动 查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（） X线：明确骨折部位、类型、移位程度,67,Radiological examination: 前后位及侧位X线片，必要时可作髌骨轴位片,68,四. 治疗,Undisplaced fracture无移位的髌骨骨折：冷敷，加压包扎，伸膝位石膏托plaster cast外固定周，功能锻炼；关节内积血过
27、多，可穿刺抽积血。 two-part fracture横行骨折：移位.cm，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术tension-band wiring (TBW) ，或钢丝环扎术；若骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。 粉碎性髌骨骨折：不太严重的粉碎性骨折，尽可能行切开复位内固定术；严重的粉碎性骨折，可行髌骨切除+石膏外固定。,69,70,71,72,FRACTURES OF SHAFTS OF TIBIA AND FIBULA 胫腓骨骨折,73,RELEVANT ANATOMY 解剖概要,胫骨是承重的主要骨骼 ，腓骨主要为肌肉附着部位，负担1/6体重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下
28、1/3处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。 胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折。 胫骨上、下段端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，易发生创伤性关节炎。,74,胫骨上1/3骨折，易损伤胫后动脉，而出现下肢严重的血循环障碍。 胫骨中1/3骨折，如严重挤压伤、出血，可致骨筋膜室综合征，肌肉缺血坏死、纤维化。,75,胫骨下1/3骨折，易发生骨折延迟愈合、不愈合；主要原因： a 骨折时，胫骨滋养动脉损伤，供应下1/3的血液明显减少； b 胫骨下1/3段几乎无肌肉附着，由胫骨远段获得的血循环也很少。 腓骨颈部有腓总神经绕过，进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈骨折可能损
29、伤腓总神经。,76,二. MECHANISM 病因与分类,直接暴力Direct injury ：如重物撞击，车轮碾压； 胫腓骨同一平面the same level的横行、短斜型、或粉碎性骨折， 合并软组织损伤，易成为开放性骨折。 间接暴力Indirect injury ：常由扭转暴力引起， 可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折， 若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。,77,分 类,78,三.临床表现与诊断 DIAGNOSIS,Clinical features: 明确的外伤史。 局部肿胀、畸形、活动受限。pain, swelling, deformity etc. 查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或
30、骨擦感，可确诊骨折。常发生开放性骨折。 X线片：明确骨折的部位、类型。,79,80,四. TREATMENT治疗,治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 Stable fracture 稳定骨折 无移位的胫腓骨干骨折：小夹板splint或石膏plaster 或骨牵引bony traction固定周。 有移位的横行或短斜行骨折：手法复位manipulative reduction +小夹板或石膏固定周。 Unstable fracture不稳定的胫腓骨干骨折： 跟骨牵引+手法复位+小夹板； 或行切开复位内固定术。 external fixator plate
31、 and screw interlocking intramedullary nail,81,开放性骨折： 清创+外固定支架固定术； 清创+跟骨骨牵引； 清创+切开复位内固定术。 单纯胫骨骨折 石膏外固定周。 单纯腓骨骨折 不需特殊处理，或石膏外固定。,82,83,COMPLICATIONS 并发症,1. Delayed- and non-union 延迟愈合或不愈合: 下段容易发生more so the ones in the lower-half. 引起骨折延迟愈合或不愈合的重要因素是胫骨的血供差 另外原因包括骨缺损，感染等 骨折愈合不良导致疼痛和患肢不能负重 治疗方法：骨移植,84,2.
32、 Mal-union 畸形愈合: 儿童轻度成角髁通过改造塑型矫正 成人的成角移位和旋转移位必须矫正，否则在行走后要导致膝，踝的创伤性关节炎 治疗：截骨矫形，植骨内固定 by plating or nailing, and bone-grafting.,85,3. Infection 感染: 严重皮肤软组织损伤，污染伤口 浅表感染可通过换药及抗生素治疗控制 骨折常不易愈合，外固定支架External fixation是治疗感染性骨不连的好的选择,86,4. Compartment syndrome 骨筋膜室综合征 胫骨闭合性骨折伴有严重的软组织挤压伤，可导致Compartment syndrome 胫骨骨折后出现严重疼痛（肢体远端持续加重的烧灼样痛），肿胀，脚趾活动障碍，应高度怀疑Compartment syndrome 立即行骨筋膜室切开减压,87,5. Injury to the major vessels and nerves 重要血管神经损伤: 胫骨上13骨折容易损伤腘血管，胫神经等，腓骨头颈骨折容易损伤腓总神经 因此，急诊处理病人时应检查血管神经状况，对防止发生像脉管性坏疽等严重并发症至关重要 处理不当有致截肢甚或危及病人生命可能,88,89,90,
