1、心脏传导系统：,心律失常,正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。如果激动的起源异常或/和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）。 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、 颤动。 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病
2、理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,-、窦性心律失常,1、窦性心律心电图 2、窦性心动过速 3、窦性心动过缓 4、窦性心律不齐 5、窦性停搏 6、病态窦房结综合症,窦性心律：,窦性心律 正常心电图,2）窦性心动过速,1、成人窦性频率100次/分； 2、PR间期及QT间期相应缩短； 3、有时伴有继发性ST段轻度改变和T波振幅降低。,3）窦性心动过缓,1窦性P波 50-60次/分，一般性的窦缓（绝大多数为正常人）。在心电图诊断中窦性P波的频率60次/分，为窦性心动过缓。 2窦性P波的频率：20-4
3、0次/分，为严重窦性心动过缓，提示窦房结功能低下。多见于病窦综合征，或24小时心率在50次/分，夜间40次/分也是窦房结功能低下的表现。,窦性心律、窦性心动过缓 如图所示：窦性心律，心率50次/分。,：本图第一个R波到第二个R波间距1.76秒，心率为601.76=34次/分。,窦性P-P间期不规则，P-P之差0.12秒，最长P-P间期小于2组最短P-P间期，长P-P间期的出现有一个规律，P-P间期逐渐缩短 逐渐延长 出现长周期。屏气以后可使这种现象消失。 多见于青少年，一般无临床意义。,4、窦性心律不齐,5）窦性停搏,规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律； 长P-P间隔与正常P-P间隔
4、不成倍数关系。,窦性心律、窦性停搏、交界性逸搏,三、期前收缩,期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏，是临床常见的心律失常。,联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。 间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。,单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。 多源性期前收缩：指在同一导联中出现种或种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。 频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为
5、偶发和频发性期前收缩。 二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏； 三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏,1）室性期前收缩,提前出现一个宽大、畸形的QRS-T波群； QRS时限0.12s； T波方向多与主波相反； 代偿间期完全； 期前收缩的QRS波前无相关P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。,本图导联可见2组QRS波群宽大畸形，提前出现，前无P波，这种提前心搏很常见，应诊断什么？,2）房性期前收缩（房性早搏）,（1）提前出现的异常P波； （2）早搏与窦性下传的QRS波群相似； （3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。 不完全代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于小于P-P间隔的
6、倍数。,本图中有几个P波形态变异，并且提前出现，其后都伴有QRS波群，这种提前心搏属于哪一种早搏？,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波. P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常. 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,本图中有几个P波形态变异，并且提前出现，其后都伴有QRS波群，下传QRS波群形态明显异常，这种提前心搏属于哪一种早搏？,本图有几种长周期，注意观察V6导联长周期中T波的形态明显变异，呈双峰，怎样解释这种长周期呢？,3）交界性期前收缩,逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P波可出现在QRS波之前(中；后)
7、。,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇完全.,交界性早搏 （junction premature beats ）,本图导联有2组QRS波群形态正常，提前出现，其前有逆行P波，PR0.12，这是什么早搏呢？,四、异位性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上） 可分为房性、室性、交界性心动过速。,1、房性心动过速,心电图特点： 1、P波形态与窦性不同； 2、频率160-250次 /分； 3、P波之间存在等电位线，QRS波群形态一般正常,2、室性心动过速,3次室性早
8、搏连续发生； QRS增宽0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率140200次/min。,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为140200次/分，节律略不齐 部分可见房室分离，心室夺获，室性融合波。,本图中有连续出现宽大畸形QRS波群，RR间期相等，心率为150次，在RR间期之中没有看到明确的P波，如何确定这种心动过速呢？,4、扭转型室性心动过速,为一种严重的室性心律失常 心电图特征： 1、一系列QRS波增宽变形，且形态不一； 2、主波围绕基线不断扭转正负方向。,心电图特征：发生在室性早搏之后；一系列增宽的波群；心搏围绕基线不断扭转
9、其主波的正负方向,五、扑动与颤动,电生理基础： 心肌的兴奋性升高，不应期缩短，同时有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返,1、心房扑动（atrial flutter）,心电图特征： 1.P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波 (F波)，多在、avF导联清晰； F波间无等电位线，波形大小一致，频率为250350次/分. 2.房室比例为2:14:1，心室律规则.,16,本图P波消失，被一系列形态、间隔、大小、幅度均一致的F波所代替，F波形态呈锯齿状，F波频率300次，请问本图的节律是什么？,2、心房颤动,1.P波消失,代之以大小不一、形态各异、间隔不等的颤动波（f波）， 2.f频率为350600次
10、/分。 3.R-R间期绝对不等，QRS波群一般不变形； 4.心室率快部分短QRS有变形，无类代偿期（房颤伴室内差异性传导）.,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波， 频率为350 600次/分. 2. R-R间期绝对不等.,15,心室扑动： ECG表现为频率150-300次/分、时限、大小、波形相同的正弦波 心室颤动： ECG表现为频率200500次/分、QRS-T波群消失，心电图见形态极不均匀的细小波。 是及严重的致死性心律失常,3、心室扑动与心室颤动,六、传导异常,心脏传导异常包括：病理性传导阻滞、生理性干扰脱
11、节及传导途径异常,（一）传导阻滞,按发生部位 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞,按阻滞程度： 一度（传导延缓） 二度（部分激动传导发生中断） 三度（传导完全中断）,1、窦房阻滞,型窦房传导阻滞（文氏现象） P-P间距逐渐缩短，直至出现一个长P-P间距，此长P-P间距短于任何短P-P间距的2倍，应与窦性心律不齐相鉴别。 型窦房传导阻滞（莫氏现象） 在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长P-P间距，恰好是窦性pp间距的倍数。,3、房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。是临床上一种常见的传导阻滞。 按严重程度分： 度
12、AVB：房室传导延缓但无脱落； 度AVB: 有部分心房激动不能传入心室； 度AVB: 又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。,、度AVB,心电图特征: P-R间期超过正常最高值，成人0.20秒（老年人 0.22秒）。,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒。,度AVB,、二度房室传导阻滞,型房室传导阻滞（Morbiz型） 型房室传导阻滞（Morbiz型）,型房室传导阻滞（Morbiz型）,表现为p波规律的出现，p-r间期逐渐延长，直到1个p波后脱漏1个QRS波群； 随后P-R间期恢复初始长度，再逐渐延长，脱漏，如此反复。,II度I型
13、AVB,19,型房室传导阻滞（Morbiz型）,P-R间期恒定（正常或延长） 部分p波后无QRS波群,II度II型AVB,型房室传导阻滞,特征: pp频率75次/分，RR频率38次/分，P-R间期固定，P波呈2:1比例脱落，下传的QRS波群正常。,、三度房室传导阻滞,心电图特征： 房室完全分离，P波与QRS波群各自规律出现，P-P间期室率）。 下位起搏点可为交界性或室性。 如为房颤伴有三度房室传导阻滞则R-R间期均齐，心室率45次/分。,III度AVB与VVI起搏器,23,AVB小结,第一度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏 第二度 型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏 型：P
14、-R间期恒定，有QRS脱漏 第三度：完全性AVB 心房与心室各自独立，互不相干 心房率快于心室率,4、束支与分支阻滞,右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞,1）右束支传导阻滞（RBBB）,心电图特征： V1、V2导联呈rsR型的“M”形波； 、V5、V6导联S波增宽而有切迹，0.04秒； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。 完全性（QRS波群0.12s）； 不完全性（QRS波群0.12s）。,2）、左束支阻滞,心电图特征： V1、V2导联呈rS型（r波极小，S波明显加深增宽）或呈QS型； 、avL、V5、V6导联q波消失，R波增高，顶峰粗顿或有切迹； ST-T方向与主波方向
15、相反； 不同程度电轴左偏。,3）、左前分支阻滞,心电图特征 1.电轴左偏，-45度有肯定价值； 2.、avF导联呈rS型，S大于S； 3.、avL导联呈qR型，RavL大于R,4）、左后分支阻滞,心电图特征： 1.电轴右偏，+120度有肯定价值； 2.、avL导联呈rS型； 、avF导联呈qR型，且q波时限0.025秒。,（三）、预激综合征 （pre-excitation syndrome）,属于传导途径异常，是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。,类型：,1.WPW综合征 2.LGL综合征 3.Mahaim型预激综合征,3,1.WPW预激综合征,心电图特
16、征： 1.P-R间期0.12秒 2.QRS波群增宽0.12秒 3.QRS波群起始部粗钝，预激波（波） 4.P-J间期正常 5.出现继发性ST-T改变,A型：胸导联QRS主波均向上,B型：V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联QRS波群主波向上,预激合并房颤：P波消失，QRS波群节律绝对不齐，频率150次/分，QRS时限增宽，且同一导联宽窄不一致，应注意与室速相鉴别。,七、逸搏与逸搏心律,当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或传导障碍时，作为一种保护措施，低位起搏点就会发出冲动激动心房及心室。 1-2个称逸搏，3个以上称逸搏心律。,分类 交界性（最多见） 室性 房性（较
17、少）,窦性心律、窦性停搏、交界性逸搏,若逸搏连续发生3个或以上形成逸搏心律，逸搏心律必须是缓慢的，交界性逸搏心律40-60次/分，室性逸搏心律20-40次/分。,电解质紊乱对心电图的影响,1.高钾血症 心电图特点：T波高尖，基底部变窄，Q-T间期缩短。,2.低钾血症 心电图特点：u波增高，QT-u间期延长，ST段压低，T波倒置或低平。,3.洋地黄效应 ST-T呈“鱼钩型”，QT间期缩短。 ST段下斜型压低，T波负正双向，ST-T呈“鱼钩型”,心电图的快速阅读与判断,快速分析方法 一.测定P-P或R-R间隔 计算心房率或心室率 小于3个大格：心率过快 大于5个大格：心率过慢 二.找出P波 根据P波有无、形状和QRS波群的关系确定心律。 P波一般在II、V1导联最清楚。 1.有P波：窦性心律；无P波：异位心律 2.P-P间距差0.12秒，心律不齐。,三：测量心电轴 根据I、III导联QRS主波方向测量心电轴 四：根据QRS波群振幅判断是否有心室肥大，根据P波形 态及振幅判断是否有心房肥大 五：根据有无病理性Q波、ST段是否抬高及T波改变判断心肌梗死 六：根据ST段及T波判断心肌缺血 七：比较P-P间隔和R-R间隔 找出房律与室律的关系、有无提前、延后或不整齐的P波与QRS波群，判断异位心律和传导阻滞。,谢谢！,
