1、临床病例,70岁女性，因胆囊炎入外科行手术治疗 既往血压偏高，心率偏慢，无其他病史，日常活动不受限 术前因心率偏慢植入临时心脏起搏器，术后恢复好。术后第3天拔除临时起搏器后患者突发喘憋、不能平卧，面色苍白，颈静脉怒张，测血压80/70mmHg，心率110次/分，律齐，心音低，双肺未闻及干湿啰音，下肢不肿 该患者最可能的诊断是什么？还需进行哪些检查？下一步如何处理？,心包积液 Pericardial Effusion,北京医院心内科 汪芳,主要内容,心包解剖及生理 病因 病理生理改变 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗,心包解剖及生理 Pericardial Anatomy and Phy
2、siology,心包腔内通常含有15-50ml液体，经右淋巴导管和胸导管引流吸收,心包解剖及生理 Pericardial Anatomy and Physiology,生理功能 固定心脏 减少摩擦 协调左右心室功能 维持心室顺应性，限制心脏过度扩张 减缓或防止邻近器官的影响,病因 Etiology,感染性 病毒 柯萨奇、埃可、流感、腺病毒等 细菌 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌等 分枝杆菌属 结核、鸟分枝杆菌 其他病原体 真菌、支原体、寄生虫、立克次体、螺旋体等,病因 Etiology,非感染性 特发性 肿瘤：原发性、继发性 免疫/炎症性疾病：结缔组织病、动脉炎、心梗后综合征 代谢
3、性和内分泌疾病：尿毒症、胆固醇性心包炎及甲低等 创伤性：外伤、手术后等 医源性：器械损伤、放射损伤、药物、心肺复苏 先天性：心包囊肿等 临近器官病变：主动脉夹层、肺梗死等,病理 Pathology,心包积液可分为渗出液及漏出液，不同病因及病程中可重叠存在 早期以纤维蛋白渗出为主，液量较少 随积液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性 短时间内大量积聚可致急性心脏压塞（acute cardiac tamponade），也可导致心包增厚及粘连，引起心包缩窄（constrictive pericarditis）,病理生理 Pathophysiology,正常心包腔平均压力接近零或低于大气压
4、 决定因素是心包腔的压力和心脏的代偿能力 心包积液对血流动力学影响的程度取决于 心包积液的速度 心包积液量 心包顺应性及心脏功能状况,积液迅速增加,心包腔压力升高,心包积液,积液缓慢增加,心脏舒缩功能受限,心输出量 急骤下降,心脏逐渐代偿适应,静脉回流受阻 静脉瘀血比较明显,肝脾肿大 腹水 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性等,心脏压塞：心动过速 血压下降及休克,病理生理 Pathophysiology,急性心脏压塞特点 心室舒张期充盈受阻，静脉压上升 心输出量减少，血压下降 心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包积液的特点 心脏增大明显 静脉瘀血征象明显,临床表现 Clinical Man
5、ifestations,症状（Symptoms） 呼吸困难（dyspnea） 心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关 听诊肺野清晰 心脏压塞表现：端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快、面色苍白、口唇发绀,临床表现 Clinical Manifestations,症状（Symptoms） 心前区疼痛（Precordial region pain） 急性特发性心包炎及感染性心包炎早期主要症状 部位 常局限于心前区，胸骨后及剑突下 性质 剧痛，刀割样 深吸气、咳嗽、体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻,临床表现 Clinical Manifestations,症状（S
6、ymptoms） 心包积液压迫邻近器官 上腹胀痛，恶心 咳嗽、声音嘶哑等 全身症状 发热、乏力、精神食欲减退 原发病的症状表现如风湿热、结核中毒症、化脓性感染等的相应表现,临床表现 Clinical Manifestations,体征（Signs） 与积液量多少有关 心包摩擦音（Pericardial friction rub） 心包炎早期，如皮革摩擦声 收缩期及舒张期均存在 常在心前区，胸骨左缘下部最为明显 常随渗液增多消失，也可因体位变动暂时性消失。仰卧位时明显，坐位前倾时减弱或消失,临床表现 Clinical Manifestations,体征（Signs） 心包积液征 心界增大，心尖搏
7、动减弱或消失 听诊心音低钝、遥远 液量较多者于背部左肩胛角下区叩诊浊音，语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致（亦称Ewart征） 肺野清晰,临床表现 Clinical Manifestations,体征（Signs） 心包积液征 动脉收缩压降低，脉压变小，脉搏快速而细弱 奇脉(Paradoxical pulse) 因主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得，并出现呼吸时脉搏强弱不一的现象,奇脉产生的机制,正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。 心脏压塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室
8、间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。,临床表现 Clinical Manifestations,体征（Signs） 心包积液征 慢性心包积液静脉瘀血表现：肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等,临床表现 Clinical Manifestations,急性心脏压塞 胸闷烦躁、面色苍白、呼吸困难 急性心脏压塞三联征(Beck三联征) 动脉压下降:血压下降 静脉压升高:颈静脉怒张 心音遥远,心电图 Electrocardiogram 约6080%有心电图改变 ST段偏移（The ST segment changes） T波改变 （T-wave c
9、hanges） QRS低电压(Low voltage of ORS complexes) 交替电压（Electrical alterans）,辅助检查 Specific examinations,ST段抬高,急性心包炎,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,QRS低电压,T波改变,电交替,X光胸片（Chest X-Ray） 心包积液量超过150毫升时 可显示心影增大 心腰平直或消失 心脏搏动减弱或消失 心影形状可随体位改变，如平卧时心底部增宽，站立时心底部变窄形如烧瓶 肺野清晰,辅助检查 Specific examinations,超声心动图（Echocardiography） 为确定心包积液
10、最安全而可靠的方法 检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高，积液达50毫升即可作出诊断 估计积液量及有无包裹及分隔 引导正确的心包穿刺部位 鉴别其他心脏增大疾患如扩张型心肌病等,辅助检查 Specific examinations,正常超声心动图(二维),少量心包积液,中量心包积液,大量心包积液,心脏压塞,辅助检查 Specific examinations,CT扫描及磁共振显像(MRI) 对心包分辨率高，鉴别病因 倾向于高估心包积液量,心包穿刺（Pericardiocentesis） 观察其性状及送检 有助病因诊断，尤其是感染性 心包镜检查 心包活检,辅助检查 Specific
11、 examinations,诊断 Diagnosis,心前区疼痛 心包摩擦音 胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界 扩大，心音遥远及全身静脉瘀血表现，奇脉 心电图改变 可根据胸片及超声心动图快速做出诊断 CT及MRI,诊断 Diagnosis,心包积液量的判断 微量 30-50ml 500ml 20mm,鉴别诊断 Differential Diagnosis,病因诊断 结合临床及实验室资料、心包穿刺液检查或心包活检，尽可能明确病因 与限制型或扩张型心肌病等鉴别 根据超声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功能状态等可作出鉴别 与急性心梗、主动脉夹层及肺栓塞等 鉴别,治疗 Treatment
12、,治疗关键：处理心包积液及治疗原发病 病因治疗 化脓性 有效足量抗生素 结核性 抗结核，足剂量，足疗程 特发性 糖皮质激素或NSAIDs 肿瘤性 治疗原发肿瘤 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持,治疗 Treatment,心包穿刺引流术 （Drainage of pericadial fluid） 解除心脏压塞 常用部位 剑突下 心尖部,治疗 Treatment,外科治疗 心包切开或部分切除（Surgical drainage via complete or partial pericariectomy） 非手术治疗不能解除心脏压塞 反复发作心脏压塞 已有心包增厚
13、或形成缩窄,临床病例,70岁女性，因急性胆囊炎入外科行手术治疗 既往血压偏高，心率偏慢，无其他病史，日常活动不受限 术前因心率偏慢植入临时心脏起搏器，术后恢复好。术后第3天拔除临时起搏器后患者突发喘憋、不能平卧，面色苍白，颈静脉怒张，测血压80/70mmHg，心率110次/分，心音低钝遥远，双肺未闻及干湿啰音，下肢不肿 该患者最可能的诊断是什么？还需进行哪些检查？下一步如何处理？,总结 Summary,心包积液是一种常见的临床表现，应尽可能明确并治疗其原因 结核、肿瘤、甲低、免疫代谢性疾病、医源性 心包积液对血流动力学影响的程度取决于积液速度及积液量 短时间内大量积聚可致急性心脏压塞，表现为严重呼吸困难、低血压、颈静脉怒张、脉搏细弱、心率快、心音遥远而肺野清晰 慢性心包积液可长期无症状而以静脉淤血体征为主要表现 胸片尤其超声心动图在心包积液诊断及穿刺指导中有重要价值 心包穿刺引流对急性心脏压塞救治、大量心包积液缓解症状及明确心包积液病因中发挥关键作用,谢谢！,
