1、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6 63”3”特别重大火灾爆炸事故案例特别重大火灾爆炸事故案例 安全监管二科安全监管二科 xxxxxx1谢谢观看2019-7-1 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。图12谢谢观看2019-7-1一、基本情况一、基本情况二、事故发生经过二、事故发生经过三、事故原因三、事故原因四、对事故有关责任人员及责任单位的处四
2、、对事故有关责任人员及责任单位的处 理情况理情况五、从事故中应吸取的教训五、从事故中应吸取的教训3谢谢观看2019-7-1 一、基本情况 (一)事故单位情况。1.企业概况。宝源丰公司为个人独资企业，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售。图24谢谢观看2019-7-1 2.主厂房建筑情况。（1）主厂房功能分区。（2）生产工艺流程情况。（3）主厂房安全出口等情况。（4）主厂房结构情况。（5）厂房内的配电情况。3.氨制冷系统情况。4.特种设备管理及作业人员资质情况。下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情况，介绍一下。5谢谢观看2019-7-1图36谢谢观看2019-7-1 （1）主厂房功
3、能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）。（2）生产工艺流程情况。一车间，又称脏区，宰杀；二车间，又称净区，预冷（预冷池）、分割；另外还有，速冻车间、包装间、储存（冷库）。7谢谢观看2019-7-1 （3）主厂房安全出口等情况。主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间
4、西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。（4）主厂房结构情况。屋顶和墙体等采用易燃的建筑材料。8谢谢观看2019-7-1 （5）厂房内的配电情况。主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。3.氨制冷系统情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。事故现场发现，冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点；事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。9谢谢观看2019-7-1 4.
5、特种设备管理及作业人员资质情况。宝源丰公司未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员（其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名）。从处理情况看，制冷工有未持证上岗的现象。10谢谢观看2019-7-1 （二）项目立项、建设及竣工验收等情况。1.德惠市建设部门出具建设工程质量监督书 2.建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目工程竣工验收报告。3.德惠市公安消防部门出具了建筑工程消防验收意见书，意见为“综合评定该工程消防验收合格”。4.德惠市住建局出具了建设工程竣工备案证，对宝源丰公司工程竣工备案。11谢谢观看2019-7-1 （三）相关单位情况。经调查，宝源丰公司的建筑设计、施
6、工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。12谢谢观看2019-7-1二、事故发生经过13谢谢观看2019-7-1 事故当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的冷库和液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓
7、延至主厂房的其余区域。14谢谢观看2019-7-1三、事故原因 （一）直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。15谢谢观看2019-7-1造成火势迅速造成火势迅速蔓延的蔓延的主要原因主要原因 1.主厂房内大量使用 可燃性建筑材料。2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与 人员密集车间分割板 材为可燃性材料。3.吊顶内的空间大部分连通，火势由南向北迅速蔓延。4.燃烧高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，氨气泄漏，介入燃烧。16谢谢观看2
8、019-7-1造成重大人员伤造成重大人员伤亡的主要原因亡的主要原因 1.燃烧产生有毒烟气，泄漏的氨气等毒害物质 2.逃生通道复杂，部分安全出口被锁闭，人员无法及时逃生 3.没有报警装置，丧失了最佳逃生时机 4.未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。17谢谢观看2019-7-1 （二）间接原因。1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。18谢谢观看2019-7-1 调查组认定安全监管部门
9、履行安全生产调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位主要有以下两个方面：综合监管职责不到位主要有以下两个方面：1.米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。19谢谢观看2019-7-1 2.德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对
10、该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；监督指导市属有关部门履行监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。行业安全监管职责工作不到位。20谢谢观看2019-7-1 四、对事故有关责任人员及责任单位的处四、对事故有关责任人员及责任单位的处 理情况理情况 因在事故中死亡、免予追究责任2人；司法机关已采取措施19人；给予党纪、政纪处分的23人。具体见下图：21谢谢观看2019-7-122谢谢观看2019-7-123谢谢观看2019-7-124谢谢观看2019-7
11、-1其中，安监部门5人，分别是:1.1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。25谢谢观看2019-7-1 2.2.宋衍昌，德惠市安全生产
12、监督管理局危险化学宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训；岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训；未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。分。26谢谢观看2019-7-1
13、3.3.李振伍。李振伍。20032003年年1212月至月至20132013年年5 5月任德惠市安月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，全生产监督管理局监察科长，20132013年年5 5月至今任德月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，产执法监察工
14、作。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。给予党内严重警告、撤职处分。27谢谢观看2019-7-1 4.4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检人民政府相关
15、部门履行安全生产职责情况监督检查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告、降级处分。重警告、降级处分。28谢谢观看2019-7-1 5.5.范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进市人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进行监督检查；对市安全生产监督管理局开展安全行监督检查；对市安全生产监督管理局开展
16、安全检查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情检查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情况监督检查不得力；对重大危险源监控工作监督况监督检查不得力；对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予作不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予记大过处分。记大过处分。29谢谢观看2019-7-1 五、从该起事故中应吸取的教训五、从该起事故中应吸取的教训 在综合监管工作方面，强化了一个意识，明在综合监管工作方面，强化了一个意识，明确了两个重点。确了两个重点。30谢谢观看2019-7-1 应进一步增强综
17、合安全监管的责任意识。应进一步增强综合安全监管的责任意识。从该起事故看，虽然不是安监部门直接监管的企业，一旦发生事故，如果我们综合监管职责履行不到位，也同样会受到责任追究。在综合安全监管方面，我认为要重点做好在综合安全监管方面，我认为要重点做好两个方面工作：两个方面工作：1.应当对负有安全监管职责部门履职情况进行监督。市委办公室市政府办公室关于进一步落实安全生产监督管理职责的意见（办字20151号）明确了31个市有关部门应当履行的安全监管职责。从事故处理情况看，我们应当对其履行职责情况进行监督检查。31谢谢观看2019-7-1 一方面从考核的层面，进一步完善安全生产目标管理考核评分细则，比如说
18、，要求行业主管部门也按照规定制定年度监管执法计划等等。另一方面，安监部门在制定年度监管执法计划中，执法检查的对象是企业，能否考虑增加对部门履行安全监管职责情况的监督和指导，从而建立监督长效机制。32谢谢观看2019-7-1 2.严格对企业的执法检查。做到隐患的闭合管理。日常安全检查，查出安全隐患，要制作现场检查记录。对发现的隐患要有处置措施，要制作现场处理决定书或限期整改决定书。同时，还要对企业隐患整改情况进行现场复查，制作复查意见书。对于未按照执法文书要求整改落实安全隐患的，要依法予以行政处罚。实现安全隐患闭合管理。在对非安监部门直接监管的企业的检查，重点要加强以下三个方面的检查：33谢谢观看2019-7-1 一是“三项岗位人员”安全培训及持证上岗情况的监督检查。二是重大危险源的监督检查。三是安全生产应急演练的监督检查。34谢谢观看2019-7-1 以上不当之处，请领导和同事们批评指正。谢谢！35谢谢观看2019-7-136谢谢观看2019-7-1
