1、小脑损伤康复 (PHYSICAL THERAPY FOR CEREBELLAR DISORDER),江苏省人民医院康复医学中心 龚晨 gongchen_jing,提纲,小脑的概述 小脑的解剖 小脑的功能区 小脑的功能 病理 临床表现 评估 治疗,2020/4/7,小脑的解剖 Anatomy of cerebellum,2020/4/7,小脑,仅占大脑体积的10%；占大脑神经元的一半以上； 组成：外层灰质（皮层）和内部的白质（传入传出纤维）及三对深层核团 分成三个部分 前庭小脑 (古小脑)Vestibulocerebellum (archicerebellum) 脊髓小脑（旧小脑）Spinoce
2、rebellum (paleocerebellum) 桥脑小脑（新小脑）Cerebropontocerebellum (neocerebellum) 通过相反的神经连接，调节前庭、脊髓和皮层的机制,2020/4/7,位置,位于脑桥和延髓的上后方 占据颅后窝,2020/4/7,小脑,位置,2020/4/7,外部特征,由两个小脑半球组成，在中间部通过蚓状体相连。,2020/4/7,外部特征,小脑扁桃体 （Tonsil of cerebellum） 在枕骨大孔附近，小脑半球下表面的两个隆起。,2020/4/7,组成,两个深裂缝 原裂 Primary fissure 后外侧裂 Posterolater
3、al fissure 三个主叶 绒球小结叶 Flocculonodular lobe 前叶 后叶,2020/4/7,小脑体,superior view,inferior view,2020/4/7,外部特征,Three peduncles 小脑下脚（绳状体） 与延髓和脊髓相连,包含传入和传出纤维。 小脑中脚 （脑桥臂） 与脑桥相连 ，包含传入纤维。 小脑上脚（结合臂） 与中脑相连, 包含主要的传入纤维。,2020/4/7,内部结构,2020/4/7,内部结构,2020/4/7,小脑皮质,齿状核,顶核,球状核,栓状核,延髓中枢,Gray matter Cerebellar cortex Cere
4、bellar nuclei Dentate nucleus 齿状核 Fastigial nucleus 顶核 Interposed nucleus 中间核 Emboliform nucleus 栓状核 Globose nucleus球状核 White mattermedullary center 髓体,三个功能分区,2020/4/7,三个功能分区,小脑并未直接传递径路到脊椎，但参与至少三个系统： 前庭小脑系统，调节前庭对姿势和眼球动作的影响； 脊椎小脑系统，调节肌张力、姿势和移行； 皮质小脑系统，被认为是调节技巧性动作的角色。,2020/4/7,血供,2020/4/7,。,the superi
5、or cerebellar artery (SCA), anterior inferior cerebellar artery (AICA), posterior inferior cerebellar artery (PICA).,血供,2020/4/7,前,小脑功能概述,随时比对运动指令和进行的运动 平衡、姿势控制和眼球运动（前庭小脑和大脑桥小脑） 本体信息的整合（脊髓小脑） 随意运动的控制、精神练习、适时的知觉（大脑桥小脑和脊髓小脑） 复杂运动任务、知觉和认知任务，及运动的适时 学习运动技巧,2020/4/7,小脑在运动控制中的功能性角色,控制力量形成的启动、大小及级别 在感觉输入和运动
6、输出间比较 当运动指令和感觉信号之间不匹配时，对运动通路提供正确的反馈 为准备运动对反射进行预期的代偿的调整，控制预期的肌肉活动 控制简单的序列性运动（外侧部/中间部小脑），序列程序的获得及执行（前小脑/齿状核） 在反复尝试学习中适应角色,2020/4/7,临床表现(障碍),共济失调 运动表现障碍 眼球运动障碍 构音障碍,2020/4/7,共济失调,在速度、移动的幅度、方向的精确性和力量性运动中有问题 在躯干、四肢、头部、嘴及言语方面 辨距不良Dysmetria 震颤Tremor 轮替动作困难Dysdiadochokinesia 协同动作障碍Dyssynergia 回弹现象Rebound ph
7、enomenon 无力和低张力Asthesia and hypotonia,2020/4/7,辨距不良,辨距不良是在运动的距离和范围判断上的失能。 在指向目标时，运动幅度不精确、力量错位和肌肉力量时序障碍 表现在与触及物体或目标所需要的实际运动范围相比，运动范围过大或运动范围不足。 运动范围过大：短小、快速的运动 运动范围过小：缓慢的运动,2020/4/7,延迟启动,2020/4/7,震颤,由于主动肌和拮抗肌的交替收缩导致不自主的摆动运动 意图，运动或目标导向性震颤（3-5Hz） 当使用视觉时，可能震颤更严重 难以控制运动的减速阶段 在试图保持站立/坐或一个固定姿势，会有姿势性或躯干性震颤（摇
8、摆） 彼此拮抗的肌肉意向性姿势性协同收缩，出现分解，包括全身不准确的矫正运动。,2020/4/7,2020/4/7,轮替动作困难,2020/4/7,进行快速交替运动的能力受损 旋后-旋前, 踝、手拍子,协同动作障碍,运动分解，主动肌，拮抗肌和其他协同肌间的协调能力缺乏，导致不能正常的进行平滑的序列性的运动 多关节参与的运动时，身体节段间的相对时限错误 一系列的构成部分而不是完整、单独、平滑的运动。,2020/4/7,协同动作障碍,运动分解 eg. when asked to touch the index finger to the nose, the paient might first f
9、lex the elbow,then adjust the position of the wrist and fingers,further flex the elbow,and finally flex the shoulder.,2020/4/7,回弹现象,缺乏主动肌-拮抗肌间的抑制能力，尤其是停止运动； 在拮抗肌反应延迟,2020/4/7,无力和低张力,低张力 被动运动中肌肉抵抗力的减低, 肌紧张下降 机制: 仍不明确 小脑损伤 位相性大脑皮层神经元放电 脊髓中间神经元的张力性背景活动 小脑对肌梭运动纤维系统的易化传出影响缺失 无力 一个泛化的力弱，受累侧肢体肌力下降50% 主诉：肢体
10、沉重，对简单任务极度用力，延迟疲劳启动,2020/4/7,运动表现障碍,平衡及姿势障碍Balance and posture dysfunction 步态障碍Gait dysfunction,2020/4/7,步态障碍(共济失调步态),蹒跚步态 Staggering gait 小脑损伤患者最常见的症状 特征: 宽基底面，高防护姿势，不稳定 迈步不规律-方向、距离 跨步长、步频下降 足摆放的时机不合理 节律缺失，高抬脚 双支撑相延长 平衡反应延迟 易跌倒,2020/4/7,眼球运动障碍,视觉辨距不良 不能快速的将视线移至外围目标，扫视障碍 凝视致眼震 当眼自主的移动并凝视一个外部物体时，眼睛会不
11、自主的往复运动 眼睛节律性、震动性的运动 精确地固定及视野困难 机制：被认为与小脑对眼外肌协同性及张力影响有关。 不正确的前庭眼反射,2020/4/7,构音障碍,言语发音的运动成分出现紊乱 口部肌群与呼吸之间缺乏协调性 8.5%-19%的小脑患者会出现，左侧多见 特征: 断续言语 缓慢的，急促不清的，犹豫的并带有冗长的音节及不合适的暂停 语法或词的选择没有改变，但音律改变,2020/4/7,损伤和功能障碍,三种最常见损害类型: 后侧(绒球小结叶、古小脑),这主要影响到姿势、步态以及导致眼球运动障碍 (眼球震颤nystagmus,眼前庭反射vestibulo-ocular reflex disr
12、uption). 中线(蚓状体、旧小脑),主要表现为;蹒跚步态、躯干共济失调、体位性震颤、步态失衡。 小脑半球(新小脑，同侧支配)，将导致 肢体性共济失调(e.g.,;轮替运动障碍、辩距障碍、动作性震颤、构音障碍）,2020/4/7,小脑损伤的预后,损伤的原因、位置及损伤程度对于小脑的预后来说非常重要。 小脑卒中：出血性及小脑上动脉卒中的恢复差 小脑以外的损伤是功能恢复差的一个预测指标 单纯的小脑半球的损伤，而无核团的损伤：恢复较好 更严重的受累：在6-12个月恢复过程可变平稳 缓慢运动性障碍的恢复比快运动要好 康复是有效的,2020/4/7,评估（Assessment）,2020/4/7,基
13、础/常规检查,回顾问诊 History (过去病史，本次发病过程) Functional level ( what he/she can or cannot do)功能水平 Chief compliant主诉 Goals目标 常规检查 Mentality/Speech 心理/言语 Strength 力量 Sensation 感觉 ROM 活动度 Muscle tone/reflexes 肌紧张/反射,2020/4/7,基础功能性活动能力,Description of performance表现的描述 Assisted needed 是否需要辅助 Level of effort involved
14、 涉及到的用力程度 Time to complete the activity 完成活动的时间 Potential hazard 潜在的危险 Unusual accompanying movements 不正常的伴随运动 Activity活动 Bed mobility and posture Sit /Standing up Maintenance of sitting/standing posture 维持坐位/站位姿势 Ambulation 步行 Ability to dress, groom（修饰）, and eat,2020/4/7,协调性检查的准备,Environment环境 qui
15、et, well-lighted area sufficiently large to accommodate walking activity Equipment用具 two standard chairs a mat（垫子） a stopwatch Patient患者 each test should be described and demonstrated before actual testing,2020/4/7,协调功能的临床试验,非平衡性测试 当身体不处于直立姿势，以评估运动的静态和动态成分 E.g. gross and fine motor activities 粗大和精细的
16、活动 平衡测试 当身体处于直立姿势，以评估姿势和平衡的静态和动态成分 E.g. gross motor activities and postural obervation 姿势观察 见附表,2020/4/7,performance of patients-MRI,2020/4/7,performance of patients-MRI,2020/4/7,performance of patients-MRI,2020/4/7,PT Intervention 物理治疗,2020/4/7,治疗目标,训练是非常重要的。 在训练中，使用陈述性记忆和增强反馈（如视觉反馈）等 目标: 姿势稳定头和躯干的
17、控制 功能性的转换和步态 精确的四肢活动 PNF 用来提高协调性和稳定性。 Frenkel 体操 治疗弹性带、充气夹板、软围颈、水池、生物反馈,2020/4/7,治疗原则,在任务中，改善功能性活动的表现和发展技能 设立一个可变的环境，来帮助患者在训练中改善控制 Support conditions 支持情况 Timing constraints 定时装置 Environmental context情景 Assistance 帮助,2020/4/7,治疗原则,1在整个训练过程中，起初训练应该是有意识参与的，后期可以逐渐过渡到自动性活动。 2.训练设置，有简单到复杂. 3由睁眼训练过渡到闭眼训练.
18、 4.由近端到远端 5.必要时，使用补偿性的措施或者支持性的设备等 6训练应该以合适的居家运动和体育活动作为基础.,2020/4/7,弗伦克尔体操的原则,期初，训练动作是被设计用来增强协调性而不是增强力量。 在训练中，给出的指令应该语速缓慢。所做的训练应该被计数。 患者所处的环境及患者的体位需合理设计。 避免疲劳.每个动作不能超过4组，各组之间留有休息时间。每日两次，每次半小时。 训练需要在正常的活动范围内。以免肌肉过度牵张。 训练应该是渐进性的.,2020/4/7,训练方法,提高本体感觉 增强平衡能力 体育活动 步行训练,2020/4/7,Armutlu K. Ataxia: physica
19、l therapy and rehabilitation applications for ataxic patientsJ. Int Encyclopedia of Rehabilitation, 2010, 1: 19. Ataxia U K. Management of the ataxias: towards best clinical practiceJ. London: Ataxia UK, 2009.,提高本体感觉,目标是通过机械刺激关节表面、肌肉和肌腱增强本体感觉，并通过提高自身意识来减少姿势性的不稳定。 PNF(Proprioceptive Neuromuscular Fas
20、cilitation ), 节律性稳定, 慢反转技术 抗阻训练 在不同表面上(hard, soft, inclined surfaces) 睁眼、闭眼情况下的步态训练 增强式 训练 平衡板球 震动可以直接用于肌肉、肌腱，同时也可用于整个身体。 提高对自身感知的方法, such as the Feldenkrais and Alexandre Techniques , 瑜伽,等,2020/4/7,改善平衡能力,PNF：改善近端肌肉肌力和躯干的稳定性 神经生长发育的顺序 步态训练: 在两条窄线之间行走,2020/4/7,处理肢体性共济失调,Frenkel协调训练 结合PNF技术 对轻微的肢体性共济
21、失调患者，以上两者是有效的，而在比较严重的个案中则显得不足；这时结合等长训练的节律性稳定技术将会比单纯的PNF更为有效。 协调动力学治疗Coordination Dynamics Therapy (CDT),2020/4/7,获得支持,In cases which restorative physical treatment applications are insufficient物理治疗设备不完善 In cases of severe ataxia, suspending weights from the extremities and the use of weighted walkers can be preferred 患者自身情况差 (Gibson-Horn 2008),2020/4/7,Sports activities,Horse riding, swimming, playing billiards（桌球）, golf and darts（飞镖） are suitable for this type of patient .,2020/4/7,Questions and Discussion,2020/4/7,
