1、骨与关节化脓性感染,王鹏 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 2015.6.19,目标要求,了解急性化脓性骨髓炎的发病机理 掌握急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法 熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征 了解关节穿刺液化验的临床意义 了解内固定术后化脓性骨髓炎、关节炎诊治,Case 1,女，40岁 右髋反复疼痛30年，明显加重伴右下肢短缩2月 8岁时右髋肿痛，伴窦道形成并流脓,Case 2,男，19岁 左股骨干骨折术后反复感染5年，3个月前出现高热，窦道形成，渗液 万古霉素过敏，伴有精神症状,疾病的严重危害,远比单纯软组织感染严重！ 早期治疗非常重要！ 一定要规范治疗！,
2、化脓性骨髓炎,Osteomyelitis is infection and inflammation of the bone or bone marrow.,化脓性骨髓炎感染途径,血源性：致病菌由身体其它部位的感染灶经血液循环播散至骨骼（血源性骨髓炎） 创伤性：开放性骨折或手术导致感染 直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延,急性血源性骨髓炎常见致病菌,金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 其它：白色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌等,急性血源性骨髓炎好发部位,股骨远端和胫骨近端的干骺端,病理特点,病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳 骨内病灶的形成 大量的
3、菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿, 脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿,脓液的流注途径,脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿 穿破皮肤，排出体外，成为窦道 穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见，因为小儿骺板具有屏障作用,急性血源性骨髓炎的转归,病变吸收而痊愈 发生败血症或脓毒血症 转为慢性化脓性骨髓炎,死骨的转归,小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,临床表
4、现,儿童多见，往往有外伤史，原发病灶不易找到 全身症状：寒战、高热、惊厥、感染性休克 局部症状: 患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛 脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段,不是所有致病菌均有上述典型表现！,实验室检查,白细胞计数升高，分类计数中性粒细胞升高 ESR、CRP、降钙素原（procalcitonin，PCT ）升高 血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养 左右手对照，2小时1次，共3次 使用抗菌素后阳性率低 局部脓肿分层穿刺：有确诊意义,影像学检查-Ray,起病后14天内往往无异常发现或仅有软组织肿胀,影像学检查-Ray,骨质破坏、骨膜反应 死骨
5、形成 反应性成骨,与X-Ray比较，更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，但空间分辨率稍差，对急性长骨骨髓炎早期所出现的薄层骨膜反应，常难以发现,影像学检查CT,影像学检查核素骨显像,早期发现核素浓聚现象，有参考价值，但不能定性诊断,影像学检查MRI,MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值,T2,T1,T1+C,如果怀疑骨髓炎，推荐尽早行MRI检查！,诊断依据,症状及体征 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体、该部位有一个明显的压痛区 辅助检查 白细胞计数和中性粒细胞增高 ESR、CRP、PCT明显
6、升高 MRI检查具有早期诊断价值 病因诊断细菌培养及鉴定 局部脓肿分层穿刺具有诊断价值，如有脓液可行菌培及鉴定 静脉血培养,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Stphylococcus Aureus),鉴别诊断,软组织感染 全身症状不同，部位不一致，体征不一样，出现症状与体征分离现象 风湿病、骨结核 骨肉瘤、尤文肉瘤及转移瘤等部分恶性肿瘤 活组织检查,治疗原则,早期诊断和正确治疗 早期、足量、有效使用抗生素 适时进行手术治疗,全身支持治疗,充分休息与良好护理 注意水、电解质平衡，少量多次输血 高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食,药物治疗,早期联合
7、应用大剂量有效抗生素，依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整 抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右 （或ESR、CRP正常后2周，一般需要3个月疗程）,局部治疗,用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛 防止发生畸形及病理性骨折,手术治疗,手术指证 大剂量抗生素23d后仍不能控制症状 MRI示脓肿巨大，估计抗生素难以控制 手术目的 引流脓液，减少脓毒症症状 阻止急性骨髓炎变为慢性骨髓炎 手术方法 在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式 滴注引流或负压引流,胫骨近端干骺端钻孔术,骨“开窗”术,骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置,骨髓炎常见的并发症,化脓
8、性关节炎 病理性骨折 肢体生长障碍 关节挛缩及强直,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎形成的原因,在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果 有大量死骨形成，伴有新生骨的形成 有异物和死腔存在 局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到,病理改变,死骨、死腔、硬化反应骨 骨壳、窦道形成 骨骼变形，皮肤恶变,全身症状不明显，急性期有红、肿、热、痛 窦道反复流脓，排出死骨 皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形，肢体增粗，变形,临床表现,早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区 新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳 死骨： 孤立骨片，密度高，周围有空隙。 没有骨小梁
9、结构，浓白致密，边缘不规则 经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔,线表现,诊 断,根据病史和临床表现，诊断不难 特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易 摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况 一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查,以手术治疗为主 细菌培养及药敏结果重要,治 疗,治疗原则,彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环 采用手术和药物综合疗法 所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素,手术适应证与禁忌证,凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗 在急性
10、发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗,骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织 不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口 部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术,清除病灶,消灭死腔方法,碟形手术 在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔 肌瓣填塞 死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理骨折，可将骨腔边缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔 闭式灌洗 持续时间一般为24周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拨管 含抗菌素骨水泥珠链填塞,腓肠肌
11、肌瓣填塞,VSD(Vacuum Sealing Drainage),抗生素骨水泥链,局限性骨脓肿,Brodies Abscess,硬化性骨髓炎,Garres Osteomyelitis,化脓性脊椎炎,化脓性脊椎炎,椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染,可造成脊髓及马尾神经压迫！,椎体化脓性骨髓炎,成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常，CT与MRI有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素,椎体化脓性
12、骨髓炎,椎间隙感染,成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）,金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧 X线早期无改变、MRI对诊断有意义 治疗以非手术疗法为主,椎间隙感染,MRI目前已被公认为诊断化脓性脊椎炎以及鉴别诊断的最有效方法，可显示脊椎炎早期骨髓水肿表现，而X线和则不能发现 能清楚显示感染蔓延方式，脓肿部位及分布 信号特点：T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强检查病变有明显且不均匀强化。,化脓性脊椎炎MRI诊断价值,T1,
13、T2,非手术治疗无效，神经症状进行性加重 椎体破坏明显，脊柱畸形及不稳定 有较大脓肿形成，估计难以自行吸收 感染复发,化脓性脊椎炎手术治疗,脊椎结核：发病缓慢，症状较轻。病变常侵犯多节脊椎，椎体破坏较广泛，而增生硬化骨桥形成少。 伤寒性脊椎炎：有典型病史，常发生于伤寒痊愈期或在患伤寒数月后。血液和局部穿刺脓液培养对确定诊断很重要，肥达反应阳性。 脊柱肿瘤：发病缓慢，转移瘤部分可确定原发肿瘤部位，一般不侵犯椎间盘，穿刺活检可确诊。,鉴别诊断,化脓性关节炎,化脓性关节炎,Suppurative arthritis is the purulent invasion of a joint by an
14、infectious agent which produces arthritis People with artificial joints are more at risk than the general population but have slightly different symptoms,化脓性关节炎,多见于儿童 好发于髋、膝关节 常继发于败血症、手术感染、关节内注射、关节火器伤等,病 因,致病菌金葡菌最常见(占85) 其次：白色葡萄球菌、淋病双球菌 肺炎球菌、肠道杆菌等,关节感染途径,血源性传播 身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内 邻近关节附近的化脓性病
15、灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节 开放性关节损伤发生感染 医源性 关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染,病 理,浆液性渗出期 浆液纤维蛋白性渗出期 脓性渗出期,浆液性渗出期,滑膜充血水肿、白细胞浸润，大量淡黄色浆液渗出；渗出液含有大量白细胞。软骨无破坏，治疗及时，无功能障碍，为可逆期,浆液纤维素性渗出期,炎症加重，渗出液增多、混浊，细菌量增加；可见纤维蛋白且附着于软骨上；白细胞释放大量溶酶体，协同破坏软骨基质；部分软骨遭受不可逆毁损，部分功能障碍,脓性渗出期,渗出液为脓性，含有大量细菌和脓细胞，死亡多核粒细胞释放蛋白分解酶；炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜、软骨均破坏
16、；关节周围有蜂窝织炎；病变为不可逆性，严重关节功能障碍,病史常有外伤诱发病史，起病急骤 全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷 局部表现急起疼痛、功能障碍 浅表者： 红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮 髌试验阳性,临床表现,血象白细胞数增高，中性增加 ESR、CRP、PCT明显升高 关节穿刺液性状分期、镜检染色 1期（清）、2期（浊）、3期（灰） 大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌 血培养寒战期可为阳性,实验室检查,早期关节积液 软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽 中期软骨破坏、软骨下骨 关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破
17、坏 后期骨质破坏与修复 关节间隙狭窄、病变周围骨硬化、关节挛缩畸形 纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直,影像学检查X-Ray,诊 断,根据全身与局部症状和体征 X线表现出现较迟。不能作为诊断依据 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验,鉴别诊断,治 疗,全身治疗 早期、足量、敏感抗生素应用 支持治疗，增强抵抗力 局部治疗 关节腔内注射抗生素、关节镜下灌洗清理 关节腔清理持续灌洗、关节切开清理引流 关节适度功能活动（术后持续被动3周后主动活动） 后期矫形手术 关节融合、截骨术、关节置换,后期病例的矫形手术,内固定术后化脓性
18、骨髓炎及关节炎,内固定术后化脓性骨髓炎及关节炎 诊治中的困难,临床症状不典型，有时仅有疼痛 影像学表现不典型，诊断困难 多为医源性感染，致病菌耐药常见 穿刺活检阳性率低，难以获得药敏结果 内固定无是否取出存在争议 患者经济负担中，医生心理压力大,梁* 女 55岁,主诉：腰部、臀部反复疼痛10余年，加重3年。 疼痛以夜间为主，与姿势及体位无关，不伴有下肢放射痛及麻木乏力。 间断有发热，时间不规律。发热时最高38，约18：00发热，19:00出汗，烧退，与腰臀部疼痛无明显相关规律。 无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。 平素口服头孢呋辛酯抗感染，西乐葆止痛。 二便正常。,2001,2011.05,前
19、往广州市正骨医院检查治疗，排查之后（具体不详）：怀疑结核。,腰骶部、右臀部反复疼痛，不伴双下肢麻木、乏力及行走受限，无间歇性跛行，无踩棉感。按摩理疗及中草药治疗，效果一般。,2011.05,前往胸科医院进行抗结核治疗40余天，疗效不佳，药物反应大，患者腰部疼痛加重，主动要求出院。,2011-6-14 X-Ray,2011.9.9,前往广东省中医院检查治疗，结核抗体：阳性，WBC：5.57，PLT：407，CRP：40，ESR：68。,2011.9.11,广东省中医院行“L4椎体穿刺活检术”，术中取出物作细菌培养：无菌生长。,尿培养：无菌生长,2011.9.22,2011.9.13,2011.9
20、.14,L4椎体取出物（软组织）：椎体骨组织细胞形态规则，未见明显异型性，间质可见少量的中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，符合慢性炎改变，未见结核。,L4椎体：可见骨小梁间纤维组织增生，其中可见少量骨髓造血组织及少许坏死骨，未见结核肉芽肿成分。,2013.6.25,中山附属第一医院 X线： 1.L1-S1椎体增生强化、椎小关节退变、韧带钙化、L2/3-L 5/S 1椎间隙变窄及右侧骶髂关节改变，提示为后遗改变，不除外结核等所致 2.C3-6、T4-6及T10椎体骨质增生；C3/4-6/7椎间盘变性；颈前纵韧带钙化。,腰椎MRI+C： 1.腰骶椎、右侧骶髂关节及腰椎间盘破坏，并椎体周围钙化形成，
21、提示慢性炎症病变； 2.双侧腰大肌，竖脊肌及多裂肌脂肪变性 3.L1/2椎间盘变性并轻度膨出；L2/3椎间双侧黄韧带增厚。,2013.6.26,考虑低毒性感染，建议手术同时取病理标本，患者腰痛逐渐缓解，拒绝手术，主动要求出院。,2013.06.,2013.8.1,患者腰痛加重，前往广东省人民医院检查治疗，结核抗体：阴性，WBC：6.97，PLT：449，CRP：73.2，ESR：121。,X线：脊柱关节病与化脓性病变鉴别，累及右侧骶髂关节、腰椎小关节及前纵韧带并椎间盘病变。,腰椎病灶活检：纤维脂肪及骨、软骨组织，伴变性，并见死骨。,2013.8.5,2013.8.6,腰骶椎MR：1.右侧骶髂关
22、节炎，L2/3-L5/S1椎间盘慢性炎症病变，结核可能性大。2. L3/4椎间盘脱出，L4/5椎间盘突出。,全身骨显像：1.各腰椎、骶骨、右侧骶髂关节活动性骨质病变，考虑感染性病变。2.双侧胸锁关节活动性骨质病变，感染性病变可能性大。,入院查体,腰4/5、腰5/骶1棘间及左右棘旁轻度压痛 下肢感觉、肌张力无明显异常，双下肢屈髋肌力4+级，足背伸肌力4+级，余肌群肌力5级。 双侧直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧坐骨神经出口无压痛。 双侧膝反射存在，踝反射未引出，双侧踝阵挛阴性。 双侧Babinski征及Chaddock征（-），双侧Hoffman征（-）。,2014-10-16 我院X-Ray,2014-10-20 我院MRI,T1W,T2W,T1W+C,T1W+C,L2,L3,L4,L5,L5/S1,S1,Whats SAPHO?,S: synovitis A: acne P: pustulosis H: hyperostosis O: Osteitis 滑膜炎 痤疮 脓疱病 骨肥厚 骨炎,谢 谢！,
