1、食 管 癌,中山大学附属肿瘤医院 胸科 李小东 2015-10,内容提要,一、食管癌的流行病学及病因学,二、解剖及病理,三、临床表现及诊断,四、治疗现状及未来,一、食管癌的流行病学及病因学,发病概况（）,全球：第6位 全国：第4位 广东省：第2位（汕头地区24.22/10万，揭阳 高达 60.04/10万）,发病概况（二）,我国食管癌的发病率目前居世界第一位 发病人数占发病总数的46.6,流行特点,地域：山区多见 （河南、河北和山西三省交界的太 行山地区 ；广东潮汕 ） 民族：汉族最多 （少数民族中，哈萨克、维族和蒙古族） 年龄：中老年多见 性别：男：女 （ 2：1）,病因学环境因素 （第一代
2、移民和二三代移民的差异）,酸菜、腌制和发霉（亚硝胺类化合物和真菌毒素）？ 鱼露？（霉菌） 咀嚼槟榔？ 饮食 习惯？（热饮；进食快） 癌前病变（食管炎，食管反流）？,病因学遗传因素 （家族聚集现象）,Nature Genetics 2010年08月食管癌易感基因 （PLCE1）10号染色体 （C20orf54） 20号染色体 （新乡医学院 王立东教授）,二、解剖及病理,解 剖,1食管大体 三个狭窄 环咽狭窄 主动脉弓狭窄 膈狭窄 2食管分段 颈段（C6-T1) 胸段（T1-T10) 腹段（T11-T12),解 剖,食管组织结构：粘膜层、粘膜下层和肌层，无浆膜层。,解 剖,血液供应节段性,解 剖,
3、颈段血供主要来自甲状腺下动脉,解 剖,胸段血供主要为支气管动脉和主动脉食管支,解 剖,腹段血供胃左动脉上升支和左右膈下动脉,解 剖,静脉回流上部入甲状腺下静脉，中部入奇静脉和半奇静脉，下部入胃静脉和门静脉系统相交通,食管淋巴引流,颈部淋巴结： 1.颈深淋巴结 2.颈部食管旁 3.锁骨上淋巴结 胸部淋巴结： 1.左（右)喉返神经旁淋巴结 2.气管旁（前）淋巴结 3.主动脉窗淋巴结 4.肺门淋巴结 5.主支气管旁淋巴结 6.隆突下淋巴结 7. 胸上段食管旁淋巴结 8.胸中段食管旁淋巴结 9.胸下段食管旁淋巴结 10.下肺韧带淋巴结 11.后纵膈淋巴结 12.膈上(下）淋巴结 腹部淋巴结: 1.食管
4、裂孔旁淋巴结 2.贲门左（右)淋巴结 3.胃左动脉旁淋巴结 4.腹腔动脉旁淋巴结 5.肝总动脉旁淋巴结. 6.腹主动脉旁淋巴结,病理,中国鳞癌占90-93，腺癌占5，其他占3 西方腺癌占60,病 理,扩散和转移：1食管壁内扩散（手术界限） 2直接浸润邻近器官 3淋巴道转移 4血行转移：肝、肺等,三、临床表现及诊断,诊 断,路 径 1临床表现 2体格检查 3辅助检查,临床表现,40岁以上 吞咽不适或异物感 尤其是进行性吞咽困难 为高危，应进一步检查,体格检查,早期无特殊表现 中晚期患者常有不同程度的 消瘦、衰弱、贫血及脱水现象。 重点还要检查双侧锁上有无 肿大淋巴结,辅助检查,传统方法: X光、
5、B超、内镜 食管超声内镜(EUS) EUS引导下细针穿刺(EUS-FNA) 螺旋CT, MR PET-CT 胸镜腔和腹腔镜,X线检查,一 粘膜皱襞增粗、迂曲、中断 或消失 二 管腔充盈缺损或狭窄-虫食鼠咬状 三 管腔舒张度减低，管壁僵硬 四 软组织肿块影 五 钡剂通过或排空障碍 六 表浅癌与中晚期癌 （髓质型，溃疡型，腔内型等）,食管超声内镜(EUS),T 分期 探查管壁的各层影像，肿瘤浸润深度 及与临近脏器组织的关系.,T4 侵犯降主动脉,CT的分期作用,目前应用最广泛、最常用的 检查手段。 扫描范围：颈部、胸部和上腹部。 扫描内容：包括原发灶、淋巴结 转移、远处脏器转移。 扫描方式：平扫+
6、增强,CT的分期作用,分期标准： T分期：T1管壁厚度5mm T2管壁厚度510mm T3管壁厚度10mm T4侵及邻近脏器 诊断准确率：42.9-68.8% N分期：N1淋巴结最短径大 于10mm。 诊断准确率：40-76%,CT的分期作用,优点：安全性高、操作简便、影像直观 对T4诊断准确率高，85-92% 气管旁和下段食管旁淋巴结准确率高 缺点：对T1-2食管肿瘤难以发现 对食管癌浸润深度难以准确分辨 难以区分肿瘤和瘤旁淋巴结,PET-CT,PET-CT的价值：,术后评估病灶 残留、放疗和/或化疗的治疗效果,了解潜在区域淋巴结及远处转移灶准确分期,随访肿瘤有无复发 推荐,左锁上淋巴结B超
7、引导穿刺病理为鳞癌,食管癌PET-CT影像,PET-CT,左锁上LN, 体检未及 B超探及： 穿刺：鳞癌,腔镜检查分期作用,胸腔镜 （软式胸腔镜） 腹腔镜,目前最有效的分期方法,比较的6种分期策略 1. CT alone 2. CT+EUS 3. CT+TL 4. CT+EUS+TL 5. CT+PET+EUS 6. PET+EUS,决策分析模型 比较的内容： 1. 费用: 分期检查方法、治疗 2. 分期方法: 敏感性、特异性 3. QOL 4. 生存期 Wallace, et al. Ann Thorac Surg 2002;74: 1026,食管癌分期,T stage (Tumor),Ti
8、s,T1,T2,T3,T4,食管癌分期,N stage (lymph node),N0,N1,食管癌分期,M stage (metastasis),M1a,M1b,食管癌分期,鉴别诊断,问题1 是否吞咽梗阻一定患了食管癌？ 问题2 食管肿瘤是否一定是食管癌？,四、治疗现状及未来,食管癌的治疗,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,外科手术和放射治疗 局部治疗 药物治疗 全身 效应,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,肿瘤的生物治疗: 免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。 生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达
9、到了效应。,单一治疗方法疗效的比较,肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （5年生存率%）（5年生存率%） （缓 解 期） 支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月 食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月 胃 癌 30 50 辅助性 36月 肝 癌 15 45 辅助性 12月 大肠癌 40 68 直肠癌5-10 辅助性 乳腺癌 64 81 1037 812月 宫颈癌期 68.796.5 68.288.2 辅助性 鼻咽癌 无 42.549.5 辅助性,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，
10、有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则,多学科综合治疗方案的最终判定指标 必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期 必须是有尽量少的近远期毒副作用， 必须是能够提高病人的生存质量， 也必须是符合成本效益的原则。,分期治疗的原则,UICC的TNM分类法 T: 原发肿瘤 N：局部淋巴结 M: 远处转移,外科治疗,1940年吴英恺等在我国首次成功地为一病人切除食管癌并行胸内食管胃吻合术，奠定了外科治疗的基础,（一）手术方法,1、代用器官选择（胃？空肠？结肠？） 2、淋巴清扫范围（一
11、野、二野、三野？) 3、左侧开胸VS右侧开胸 4、微创治疗？ 5、内镜下粘膜切除 (EMR/ESD),微创食管切除 Minimally Invasive Esophagectomy(MIE),内镜下粘膜切除 (EMR),从病理观点: 分期取决于癌组织侵及深度和转移情况， 1、癌细胞只累及上皮层原位癌（无转移） 2、癌细胞累及固有层粘膜内癌（很少转移） 3、癌细胞累及粘膜下层粘膜下浸润癌，转移率为15-40% 4、癌细胞累及固有肌层-浸润癌，转移率很高 早期癌应是粘膜内癌和粘膜下癌（T1N0M0），无淋巴结转移证据。,外科手术治疗结果,Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007; 8: 54553,（二）食管癌的放化疗,根治性放化疗：首选颈段食管癌 术后辅助放疗 术后辅助化疗 术后辅助放化疗 新辅助化疗 新辅助放化疗,展望,有待肿瘤基础研究的突破 靶向治疗？ 生物治疗?,To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.,谢谢,Thanks!,
