1、医疗保障医疗保障王虎峰主编医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材第十五章国际医疗保障发展趋势本章学习要点典型国家医疗保障制度设计国际医疗保障发展趋势医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例（一）德国案例 1.法定医疗保险项目：法定医疗保险项目源于1883年的疾病社会保险法，建立之初只覆盖产业工人，此后保障对象不断扩大，收入在一定标准之下的雇员，接受职业训练者，接受联邦劳动管理局提供的福利的失业者，学生、实习生、艺术家、公关人员，领取退休金者和缴纳了保费的退休金申请者
2、都被纳入医疗保障体系。法定医疗保险项目主要依靠按照收入确定的医疗保险缴费，由雇主和雇员共同承担，政府负担某些特殊人群的保费。被保险人和他们的家属都有资格享受同样的保险待遇。德国的法定医疗保险采取分散管理的体制，由法定医疗保险、疾病基金、疾病基金协会和社会医疗保险协会承担准公共机构的身份，进行管理。2.私人医疗保险项目：商业保险在德国或者是为一部分人口提供全面保险，或者是为参加了社会医疗保险的人提供补充保险，前者可称为替代型的私人医疗保险，后者可称为补充型的私人医疗保险。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险
3、项目案例（一）德国案例 3.德国医疗保障体系改革与发展：德国最近的医疗保险改革关注基金的结构，以合理地分配资金满足人们的卫生需求，减少不公平性。2007年德国的医疗保险改革，在卫生系统中引入了竞争，是一次大胆的改革。改革的核心是：由政府规定统一缴费率，而不是由各个疾病基金设立；创立新的卫生基金使缴费统筹集中化，达到卫生基金缴费的中央统筹；在卫生基金给疾病基金分配资金的过程中，扩展现存风险结构补偿机制，引入以疾病为导向的风险结构补偿机制，作为第三方把卫生基金分配给疾病基金。2009年，德国医疗保险进行了最新的一次改革，通过改革，所有的德国人都需要参加医疗保险，医疗保险的筹资体系和风险补偿机制也有
4、所改变。2009年1月1日开始，所有的商业保险被保险人和可保人（收入超过起点金额的雇员、自雇者和其他没有保险的人）必须参加一个公共保险或商业保险计划。关于可参加什么保险有了新的复杂的规定，并且被保险人不能在保险计划之间转移。法定医疗保险的筹资体系改变了，法定医疗保险基金的统筹和分配由新的实体卫生基金实施。政府运作的国家中央基金筹集德国人缴纳的卫生保健费用，并把这些费用重新分配给独立的、非政府的、非营利性卫生保健提供者疾病基金。这次改革代表了德国医疗保险的未来发展方向，即在资金的筹集、使用和风险补偿方面更多地考虑公平。通过统一缴费率、统一的资金分配提高资金分配的合理性。完善风险补偿机制也在于合理
5、分配资金，实现公平。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例（二）荷兰案例 1.2006年改革之前的制度体系：2006年改革之前的荷兰医疗保障体系由平行的三部分组成。第一部分，特殊医疗支出计划。该计划被称作荷兰医疗保障的“安全网”，主要用来覆盖大病和长期治疗与护理所带来的高额费用，为老年人、残疾人以及精神病人提供治疗及护理的费用支持。要求所有符合标准的人缴费参加，包括所有荷兰居民、被荷兰公司雇用的外籍员工以及缴纳所得税的个人（少数例外）。第二部分，社会健康保险计划、公务员健康保险计划及替代型私人健康保
6、险计划。这些计划主要用来覆盖急性医疗和定期医疗的花费，个人被强制要求参加，用来为没有包括在特殊医疗支出计划内的项目提供支持。收入低于一定标准的人必须购买社会保险，同时鼓励收入高于该标准的人从私人保险公司购买医疗保险。2002年，大约64%的荷兰人被社会健康保险计划覆盖，5%的人口被公务员健康保险计划覆盖，超过30%的人口被替代型私人健康保险计划覆盖。第三部分，补充健康保险计划。它被看作是整个医疗保障体系中发挥最少作用的部分，其费用大多由私人医疗保险部门覆盖。补充保险可以用来覆盖没有包括在前两类计划中的治疗项目。该计划是自愿保险，疾病基金和私人保险公司可以自行决定服务包内容和范围、提供服务的条件
7、以及保费。该计划一般包括例如牙科保险和特殊保险等项目，用来提供眼镜、高标准医院住宿及替代性药物等。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例（二）荷兰案例 2.2006年改革后的医疗保障体系（1）改革后的医疗保障体系的构成。改革后的医疗保障体系共分为四个部分。2006年出台的新健康保险法案（NewHealthInsuranceAct），将原体系中普通医疗保险分散的三部分整合为一个医疗保险计划，这标志着荷兰医疗保障体系进行了一次改头换面的改革。该计划的目的在于最大范围地覆盖荷兰人民，并为其提供高效且高质的
8、医疗保健服务。一些既有的私人保险权利仍被保留甚至加强，从而最大限度地保证医疗服务的可及性。（2）医疗保障体系改革的主要内容。政府不再全权包办。新体系是私人性质的，政府仅通过公权力制定大的范围限制，如强制所有荷兰居民参与；保险公司不得以参保人性别、年龄及健康状况等为由，拒绝任何人参保。政府不再安排所有事，使得市场获得了更高的自由度，竞争压力也使得市场参与者为参保人提供更加优质的服务；参保者的费用意识得到加强，促进了健康保险的选择意识；医疗服务的提供方也更加关注服务质量，并为客户提供更多量身订制的项目。同时，政府仍对保证可及性、可负担性、医疗服务的质量负有责任。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会
9、保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例（一）英国案例1.国民健康服务制度英国的NHS是根据1946年国民健康服务法于1948年建立的。这一制度的建立与当时的政治经济社会背景有关，从政治层面看，当时英国工人运动蓬勃发展，使得政府重视工人的福利问题；从经济层面看，当时英国凯恩斯主义盛行，战时经济体制下医疗服务统一由国家管制，为福利国家的建立提供了理论基础和制度基础；从社会层面看，第二次世界大战后，社会互助、社会公平的观念已深入人心。NHS体系成立的原则包括三个方面：一是为每个人提供普遍的免费医疗服务；二是医疗服务经费全部或大部分从国家一般
10、税收中支出；三是根据患者需要进行治疗以保证医疗服务利用的公平性。NHS在医疗费用筹资来源上占有绝对主导地位，承担了几近全部的资金筹集和偿付责任。20世纪七八十年代到90年代早期，其筹资比重一般都要占到资金来源的95%左右，即使其份额在近年呈下降趋势，但仍保持了近90%的比例。NHS的资金只有11来自国民保险税，81来源于国家财政预算，一小部分来自私人自费，1来自其他收入及慈善机构捐赠。公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税，同时以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的国民保险税如普通中低收入（461530940英镑年）人群的国民保险税占其收入的11，同时雇主再为雇员付同样的数额。NHS实行分级制：
11、一级保健称为初级卫生保健，是NHS的主体，由全科医师和社区诊所等构成，NHS资金的75%用于这部分；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗以及统筹调配医疗资源等。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例（一）英国案例在初级卫生保健中，全科医师是其主要载体，并辅之以其他执业护士和社区护士。政府主要通过购买全科医师和护士的服务间接提供初级医疗服务。在西方国家，英国初级医疗服务的完善以及其与其他服务主体、医疗服务体系运行机制和目标的有机整合是首屈一指的。初级医疗服务解决不了的疑难重症,则转诊到医院解决。经过半
12、个多世纪的磨合,英国逐步完善了这种全科医师与专科医师分工协作的医疗服务体系。英国卫生医疗体系中的二级保健即医院服务，现在NHSTrust为二级保健提供主体，包括社区医院、地区综合性医院、地域专科医院或跨地域专科医院三个层次。社区医院一般规模很小，常常作为全科医师临时安排患者的场所，很多社区医院兼具长期护理患者的功能；地区性综合医院一般服务于15万20万人的区域，提供综合服务；地域或跨地域专科医院，主要接收地区医院转诊过来的患者，提供一些需要高技术设备的专门疾患的医疗服务，这些医院一般都是与大学合作，具有教学、科研和治疗等多种功能的大型教学医院。1997年开始，英国进行了公立医院改革，公立医院从
13、能得到政府全额预算、高枕无忧的行政附属转变为需要与需方签订合同才能获得资金和生存发展的市场主体。相应地，卫生行政部门就从医疗机构所有者和患者利益代表的双重身份转化为地区卫生服务的购买者和卫生服务机构的监管者。2.补充的私立医疗保险除了NHS外，英国还有比例很小的私人医疗保险，其筹资渠道以保费为主，是由参加私人医疗保险的投保人，依照私人保险公司按风险定价原则定出的保费标准，缴纳保费给私人保险公司。而后则可通过给予其投保人就诊的公立和私立医院费用补偿方式完成支付。1996年，全英国仅有25家私人医疗保险公司，其中7个是非营利的，另外18个可以看作是“商业化”的。从种类上而言，其私人医疗保险主要可以
14、分为待遇补充型和服务补充型两种。其中待遇补充型主要提供国民卫生服务项目以外的医疗服务和待遇保障；而服务补充型则主要提供更快捷的享有那些在国家卫生服务制度下需要长期候诊的卫生医疗服务项目。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例（二）巴西案例1.联合健康服务制度联合健康服务是一种国民健康服务项目，卫生部、国家卫生委员会和其他联邦机构之间相互合作管理联合健康服务体系，卫生部主要负责项目整体的监督，卫生部在州和自治市的分支机构负责具体管理。联合健康服务制度资金由国家通过建立社会保障税（主要从金融周转税、企业
15、法人利润社会税、企业社会保障税、汽车牌照保险费用中的一部分、劳动保护和检疫等罚款中的一部分、国际金融组织贷款等）筹集。2006年，巴西卫生总费用占GDP的75%，政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例为479%，政府医疗卫生支出占政府财政支出总数的72%。平均每个居民医疗卫生费用按当地汇价计算为427美元，其中政府支出为204美元。联合健康服务制度主要通过公立医疗机构提供免费的医疗服务来达到其目标，其治疗原则是“分区分级”的原则。居民必须先至所在社区卫生服务机构就诊，如无力医治，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。按照服务提供内容，联合健康服务制度主要提供初级卫生保健、门诊医
16、疗服务和住院医疗服务三类。家庭健康项目是1994年开展的一项重组初级卫生保健的战略措施，主要通过重组以家庭为重点的医疗卫生单位及其特定区域的社会关系，将健康促进工作包括在传统的医疗卫生服务中。全国组织了2400个医疗队深入农村和社区家庭，开展健康咨询、体检和常见病治疗。社区卫生服务机构是制度的基础。巴西社区卫生服务站的职责和功能具体包括：门诊、急诊和急救首诊服务；转诊服务和临床观察；公共卫生和预防服务；孕产妇和儿童系统保健服务；开展健康教育、疾病康复等。公立医院（包括大学附属医院）是制度的支柱。公立医院对病人实行免费治疗，不收取病人任何费用，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，
17、政府核定医院病床和工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种费用计算医院实际成本。公立医院的职责和功能包括：急诊急救服务；接受社区或下级医院的转诊预约病人；住院和手术治疗（包括脏器移植、肿瘤、心脏病、出生缺陷等大手术）；医学科研、教学与进修。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例（二）巴西案例巴西病人在公立医疗机构就医流程的特点是双向转诊。为了使双向转诊能够更好地实现，州卫生厅专门成立了双向转诊办公室。其具体流程是：患者第一次到社区卫生服务机构看病需要办理医疗卡，当在社区卫生服务机构首诊，病情复杂需要
18、转院治疗时，由社区卫生服务机构直接与转诊办公室联系，由转诊办公室联系并安排上一级医院。每所医院每天都要通过网络向转诊办公室报告病床使用和空床情况。病人转院后，如果上级医院认为该病人不符合重症的要求，能够在小医院或社区卫生服务机构治疗，大医院可以把病人退回到小医院或社区。巴西政府为转诊系统提供了很好的条件，在社区配备了救护车。一般情况下，需要转诊的病人，由社区送到上级医院，如果在病人危急的情况下，上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。2.补充的私立医疗保险巴西补充医疗保险系统包括四种主要的医疗保障类型：医疗团体型(medicinegroups)；合作医疗型(medicalcooperativ
19、es)；健康保险型(healthinsurance)；自保计划型。另外还有慈善捐助计划和牙科计划。自保计划型通常是一些大型国家或私人企业为了自己的员工组织和管理的医疗保险，通常为员工提供更广泛的医疗服务内容，包括口腔医疗。最近几年其他类型的补充医疗保险趋向于提供更加一致的服务内容、合同选择和付费方式。私立医疗保险覆盖的人群中，多数是传统行业的雇员，主要是工业和服务业，他们通过雇主提供的医疗保险计划，享有医疗保障，部分家庭和个人也选择直接购买私立医疗保险产品获得医疗服务。部分人群拥有多个私立医疗保险，同时也能够在公立医疗保障计划中享受服务。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与
20、社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（一）公立计划（1）老年人医疗照顾计划（Medicare）。Medicare的主要覆盖人群是65岁及以上的老年人；未满65岁但身体有某些残疾的人；以及所有晚期肾脏疾病病人。它主要由住院保险（HospitalInsurance，即PartA）和院外保险（MedicalInsurance，即PartB）两部分组成。PartA不需要参保人在参保期间缴纳保费，因为参保人在他们工作期间就通过扣除一定工资税的形式缴纳了保费。它提供的服务主要包括住院病人的医院服务、职业的护理服务、居家护理服务和收容院。PartB是选择性的计划
21、，参保者需要每月缴纳一定的保费。它提供的服务主要有医生服务和门诊服务，也包括某些PartA没有包括的医疗服务，例如身体和职业治疗服务和一些家庭护理服务。一般而言，所有有权参加PartA的人都有权选择参加PartB。现在，除了PartA和PartB，Medicare还有补充医疗保险（MedicareAdvantage，即PartC）和处方药保险（MedicarePrescriptionDrugCoverage，即PartD）。PartC主要提供急诊服务，也提供一些牙医服务。PartD主要帮助参保人获得价格更为低廉的处方药，也有利于抵制未来的高价药，由私人公司来提供保险，并由参保人自己选择是否参加
22、并按月缴纳一定保费，其覆盖人群从2006年1月1日起扩大到了Medicare覆盖的全部人群。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（一）公立计划（2）覆盖低收入群体的低收入人群医疗保障计划（Medicaid）。Medicaid是由联邦政府和州政府共同操作的计划，费用也由联邦政府和州政府共同承担。其援助对象必须是达到联邦政府和州政府贫困线的低收入个人和家庭。一般而言，在考察是否具有受益人资格时，考虑的内容包括年龄；是否是孕妇、残疾人或者老人；收入和其他的资产（如银行存款、不动产等）；还有一点就是必
23、须是美国公民或者合法移民。Medicaid对受益儿童的资格有特别的规定，儿童是否具有资格，取决于儿童自己的身份，而不是其父母的。Medicaid提供基本的医疗服务，包括住院服务、门诊服务、医生服务、处方药和儿童免疫等。（3）覆盖儿童的儿童健康保险计划（StateChildrensHealthInsuranceProgram，SCHIP）。与Medicaid类似，SCHIP也是一个由联邦政府和州政府共同推行的计划，且覆盖儿童也主要是家庭贫困的儿童。因此，有些州将SCHIP与Medicaid合并，有些州将SCHIP作为Medicaid福利的拓展，当然还有一些州将SCHIP作为一个独立的项目推行。S
24、CHIP覆盖的儿童其家庭的收入一般高于Medicaid的标准，但是又负担不起私人医疗保险，因此由SCHIP来为这些儿童提供保障。各州在SCHIP上具有较大的自主权，可以规定受益资格、服务项目、支付水平和流程等。但是，各州SCHIP的服务至少应该包括常规检查、免疫、牙科、住院治疗和门诊治疗、X光等。其中预防服务免费向所有家庭提供，其他的一些服务可能要收取一定的保费或者由家庭自行分担一部分费用。2009年2月4日，奥巴马总统签署了儿童健康保险法修正案（ChildrensHealthInsuranceProgramReauthorizationAct，CHIPRA）。它的颁布进一步扩大了SCHIP的
25、覆盖范围，提高了保障水平。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（一）公立计划2.覆盖特殊群体的免费医疗制度（1）军人免费医疗制度。军人是一个特殊群体，美国军人的医疗保险和医疗服务一般由国防部的军队医疗保障系统（MilitaryHealthSystem，MHS）和老兵事务部的退役士兵事务服务项目（VeteransAffairs，VA）来提供。MHS强调医疗服务的使命是通过扩展健康计划（TRICARE），为更年轻更健康的现役军人提供卫生健康服务。VA主要满足退役老兵的需要，不经营类似TRICARE
26、的福利计划。MHS拥有自己的医生、医院和各类医疗设备，受益人群包括现役军人及其家属、退役军人及其家属以及死亡的现役军人和退役军人的遗属。现役军人能够使用MHS的一切医疗服务和医疗设备，同时，只要地域和医疗条件允许，非现役军人的受益人也可以使用MHS的医疗设备。符合VA资格的人不仅包括参加了战争的退役军人，也包括其他一些群体，例如提供与军事相关服务的人。它为符合资格的受益人提供预防服务、门诊治疗服务、住院治疗服务和其他的补充医疗服务。但是，严格来说，MHS并不仅仅是一个医疗保险体系，它除了要为现役军人及其家属、退役军人及其家属提供医疗服务外，还要准备为随时随地可能发生的战争、自然灾害、人道主义危
27、机提供医疗援助。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（一）公立计划2.覆盖特殊群体的免费医疗制度（2）原住民免费医疗制度。原住民也是美国的一个特殊群体，一般由美国卫生和人类服务部（USDepartmentofHealthandHumanServices，HHS）的HIS（HealthIndianService）来负责提供医疗保险和服务。HIS向印第安人和阿拉斯加土著人等原住民提供医疗服务和公共卫生服务，也向他们普及健康知识，以提升他们的健康水平。（3）联邦雇员医疗保险制度。政府为联邦雇员提供的
28、医疗保险一般称之为联邦雇员健康受益计划（FederalEmployeesHealthBenefitsProgram，FEHBP），一般只覆盖全职政府文职工作人员。它为其受益人向商业保险公司购买医疗保险，例如“双蓝计划”、健康维护组织（HMOs）等都承接了联邦雇员的保险。此外，FEHBP并不是一个完全免费的医疗保险制度，除了政府财政需要负主要的筹资责任外，联邦雇员自己也需要承担一部分的费用。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（二）私立计划1.非营利组织提供的医疗保险在美国，提供医疗保险的非营利
29、组织主要是蓝盾蓝十字公司（BlueCrossandBlueShield），它们提供的医疗保险计划称为蓝盾蓝十字计划（简称“双蓝计划”），这里主要介绍这个计划。一般由蓝盾向医生提供赔付，蓝十字向医院提供赔付。现在，“双蓝计划”覆盖了接近1亿的美国人口，在全国各地有64家蓝盾蓝十字公司提供服务。各个公司保险项目各有差异，但是还是具有一些相似性。一般来说，个人、家庭、老人还有企业都可以缴费参加“双蓝计划”，由它来提供普通医疗保险、牙医保险、生命保险和药物保险等。“双蓝计划”有自己的医院和医生，参保者必须到这些医院和医生那里接受医疗服务。但是，每位“双蓝计划”的参保人都拥有一张医疗卡，依赖美国发达的电
30、子信息网络，参保者使用这张医疗卡可以到全国、全世界任何一家“双蓝计划”合作医生和医院那里接受服务，不局限在签约保险公司的合约医生和医院那里就医。各个公司对医疗费用结算的方式和比例规定各不相同，在一般情况下，参保者看病不再需要自付费用，由“双蓝计划”直接与为其提供服务的医生和医院结算。由于“双蓝计划”是非营利组织经营的医疗保险，因此，各州都给“双蓝计划”一定的税收优惠，所以保费相较其他私人保险公司更低。此外，“双蓝计划”还承担了不少政府主管的Medicare和Medicaid的业务。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3
31、私营医疗保险项目案例美国（二）私立计划2.管理型医疗保险组织（ManagedCareOrganization，MCO）管理型医疗保险组织是在20世纪70年代后美国为控制迅速增长的医疗费用支出而采取的一种方法。一般认为，管理型医疗保险组织不仅提供医疗保险，还提供医疗服务，集医疗保险、医疗服务和经费管理等于一体，其目的是更好地控制医疗费用，提高服务质量。主要有以下三种：（1）健康维护组织（HealthMaintenanceOrganizations，HMOs）。HMOs实际上并不是一个具体的机构，而是一种管理医疗类型的统称。有些保险计划就采用HMO的方式为参保人提供保险，例如“双蓝计划”中就有超过
32、1600万人在其HMO中；还有些公司自己组成HMO，为职工提供医疗保险和服务。与传统的医疗保险公司不同，HMOs建立在预付制的基础上，参保者每月缴纳固定的保费，就能享受到包括门诊治疗、住院治疗、外科手术在内的各种医疗服务。此外，它不仅提供医疗保险，也提供医疗服务。HMOs一般都有自己的医生和医院，医生薪水由HMOs拨付，医院营运经费也由HMOs提供，除了某些例外情况，参保人必须到HMOs的医生和医院那里就医，医院和医生不允许再向参保人收取额外的费用。除了管理医疗外，HMOs也注重实施预防项目，建立了类似英国的家庭医生制度。当参保人选择加入HMO，那么参保人必须首先选择一个基础保健医生（Prim
33、aryCarePhysician，PCP），由他来为参保者提供一般的医疗服务，也必须通过他才能转诊到专科医生那里治疗。也正是由于这些方式，HMOs得以有效控制医疗费用的上涨。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（2）优先服务提供者组织（PreferredProviderOrganizations，PPOs）。与HMOs类似，PPOs也是一种管理医疗类型的统称，“双蓝计划”也采用了PPO的模式，现已有6580万人在其PPO中。此外，二者提供的服务也有相似性，PPOs也与大量的医院和医生签约，压低
34、医疗服务的费用。但是，PPOs与HMOs还是存在比较大的区别。PPOs不采用预付制，而且缴纳的保费也相对较高。但是PPOs的参保者也因此有更大的自由，他们可以自由选择到PPOs的签约医生和医院接受医疗服务，也可以选择到非PPOs的签约医生和医院接受医疗服务。此外，HMOs也没有PCP，参保者不需要任何医生的转诊就可以自由选择到任何一位医生那里接受医疗服务。PPOs还规定有免赔额，低于免赔额的医疗费用不给予赔付。但是，PPOs为了鼓励参保者到签约医院和医生那里就医，一般对在签约医院和医生处就医的参保者给予更高的赔付比例，免赔额也低得多。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会
35、保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（3）服务点计划（PointofService，POS）。POS也是管理医疗的一种类型，目前“双蓝计划”中POS覆盖了480万人口。POS结合HMO和PPO二者的特点。首先，它也拥有自己的签约医院和医生，鼓励参保者到POS自己的签约医院和医生那里就医。其次，与HMO类似，POS也有PCP，PCP为参保者提供一般的医疗服务，在参保者需要专科医生（与PPO有协议）的时候，需要为参保者提供转诊。此外，参保者在POS的签约医院就医时，与HMO一样，也没有免赔额，共付额也相对较低。同时，POS也具有与PPO类似的特征，它允许参
36、保者选择非PPO签约医院和医生来为它提供服务，这时，它有一定的免赔额（个人是300美元，家庭是600美元），也有一个较高的共付额（一般是30%40%）。总体来说，在POS签约医院和医生那里就医的方法类似于HMO的方式，在非POS签约医院和医生那里就医的方式类似于PPO。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国（三）美国医疗保险制度的改革和发展趋势美国医疗保障体系极其复杂，涉及公立和私立、营利和非营利等多个主体，且各种保险计划相互交叉，互为补充。除此之外，企业在美国的医疗保险制度中发挥了重要作用。大
37、多数美国人参加的是雇主基础上的医疗保险，由雇主和个人共同付费，集体参加保险。虽然美国有为数众多的医疗保险项目，但是美国医疗保险的覆盖率却不尽如人意。此外，美国还是世界上人均医疗消费最多的国家，且花费依旧在不断地上涨。也许美国并不是一个社会医疗保险占主要地位的国家，但是美国政府在医疗卫生方面的花费绝对不比任何一个实行全民医疗保障制度的国家低，甚至有过之而无不及。而如此巨额的花费却没有换来高的健康产出。2004年，美国的男性预期寿命为752岁，排名世界第23位，远低于排名世界第一的中国香港的79岁，还低于哥斯达黎加、古巴等发展中国家；女性预期寿命为804岁，排名世界第25位，而世界排名第一的日本为
38、856岁，智利、哥斯达黎加等发展中国家女性的预期寿命也比美国的高。正是由于美国医疗卫生高投入低产出的状况，美国的医疗卫生体系一直是人民诟病的对象。为缓解这种窘境，美国几十年来一直持续不断地进行医疗体制改革。总体来说，美国医改的总趋势是扩大医疗保险的覆盖面，让美国人享受内容更广泛的医疗保险。但是，美国却鲜有医改成功的案例，历任总统大力倡导的医改大部分都以失败而告终。这样的结果，与美国独特的政治体制和文化背景有着密切的关系。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（一）新加坡医疗保障体系简介新加坡医
39、疗保障体系由雇主发起计划、依托于保健储蓄账户的相关计划、保健基金计划和政府补贴计划四部分组成(见图152)。新加坡是世界上第一个建立医疗储蓄账户计划的国家，但该机制并不是新加坡居民医疗费用的主要支出者，其主干医疗保障制度类似美国，为雇主为雇员提供的私营健康保险计划。同时，依赖政府补贴计划和保健基金计划为低收入群体提供保护。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（二）新加坡医疗保障体系构成1.雇主发起计划新加坡政府通过税收优惠鼓励雇主向雇员提供医疗保险。雇主提供可转移医疗保险计划或便携式医疗福利
40、计划可享受每年2%工资总额的税收减免。便携式医疗福利计划的缴费率由雇主和雇员联盟协商确定，缴费额被限定在每年1500新元以下。可转移医疗保险计划是一个雇主发起的团体保险计划。参加该计划的雇员可以获得无论任何原因离职后长达12个月的住院医疗保护。12个月内，雇员如果找到新的同样提供可转移医疗保险计划的雇主，就视同连续参保。2006年，共有19家医疗保险公司提供可转移医疗保险计划产品。2.保健储蓄账户及其相关计划（1）保健储蓄账户计划（MedisaveAccount）。医疗保健储蓄账户是中央公积金计划的一部分，1984年引入并实现全民覆盖。1950年设立的中央公积金计划，现由三个账户组成，即：用于
41、住房、投资和教育目的的普通账户；用于支付参保者部分医疗费用支出的保健储蓄账户；用于养老和其他特殊情况的特殊账户。其中保健储蓄账户是一种国家强制性医疗储蓄计划，强制人们将部分收入存储到账户中，用以支付个人和家庭成员的医疗费用，实质是一种应对医疗风险的强制储蓄制度。年纯收入超过6000新元的自雇者也被要求向保健储蓄账户缴费。缴费比例和最高缴费限额依据年龄的不同而不同保健储蓄账户具有最高储蓄上限和最低储蓄限额。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（二）新加坡医疗保障体系构成（2）健保双全计划（Me
42、dishield）。该计划覆盖所有的新加坡公民，外国人和永久居民也可以享有，但政府对住院费用部分补贴较少，个人自付比例高。2007年12月开始，新生儿和永久居民被健保双全计划覆盖，2008年扩展到在校学生。计划主要支付住院费用开支和一些特定的门诊服务，如肾透析、放疗、化疗费用等。参保者可在任何重组医院或被批准的医疗机构接受服务。健保双全计划具有较高自付额和共同保险的特点，且索赔申请只限于指定的服务和公立医院的B2和C等级的病房，每次服务、每份保单、每年索赔额和受保人一生的索赔申请都有上限，超过部分由个人自付。健保双全计划能提供在B2和C级病房的大病治疗费用的80%。为公积金会员得到更高偿付额，
43、1994年7月建立补充健保双全A/B计划，计划覆盖更高等级的病房，提供更高的每年和终生索赔的最高限额，但为避免医疗成本上升，保证计划的可持续性，自负额和保费也将同样提高，自付比例不变。2005年10月1日后，补充健保双全A/B计划转由私营的职总英康保险合作社运行，中央公积金局只管理标准健保双全计划。除此之外，公积金会员可以在健保双全计划基础上使用保健储蓄账户购买标准综合盾计划获得B1或更高等级的病房较高的偿付率，但只限于参加其中的一项计划。标准综合盾计划提供健保双全计划不包含的待遇给付，如重组医院的A和B1级病房和私营医院的医疗费用支付。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与
44、社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（二）新加坡医疗保障体系构成（3）乐龄健保计划（ElderShield）。乐龄健保计划是一项严重残疾保险，对需要长期看护的严重失能人员特别是老年人群体提供基本财务保障。计划为该群体提供每月一次的现金支付，以补贴这些需要长期看护者的现金支出。所有公民和永久居民40岁时自动进入计划。保费可由保健储蓄账户支付，若会员的保健储蓄账户金额不足，可使用配偶、子女、孙子女的账户支付，也可个人现金缴纳。保费根据公积金会员加入计划的年龄确定。乐龄健保由三个卫生部指定的保险机构提供。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世
45、纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（二）新加坡医疗保障体系构成3.保健基金计划医疗基金是政府建立的面向穷人的救助基金，是最后的安全网。1993年4月政府注入2亿新元作为本金，并规定在预算允许的情况下可以向基金注资。基金的利息收入被用来帮助因贫困无力支付医疗费用的新加坡人。希望获得基金帮助的病人可以向公立医院中政府指定的医疗基金委员会申请。医疗基金计划利用本金的利息收入为在C和B2等级病房接受治疗的申请人提供帮助。建立基金后，99%的申请者获得了援助。2007年，基金共支付610万美元，主要被支付给13家转型医院和22家志愿福利组织管理的
46、中期和长期护理机构；当年住院病人人均获得的资助额为851美元，门诊病人人均获得资助额为76美元，82%的申请者获得了全额资助。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（二）新加坡医疗保障体系构成4.政府补贴计划新加坡的初级卫生保健通过公立的联合诊所和私家医生的诊所提供。其中，大约20%的服务由18个联合诊所提供，大约80%的服务由2000个私营诊所提供。政府假设大部分人可以负担私营部门的门诊费用，但是对于不能负担的人群，由政府建立的联合诊所提供替代服务。在联合诊所就诊的公民可以享受政府补贴，每次
47、门诊费用大约是8新元，病人一般只需支付50%，儿童和老人只需支付25%。到公立医院就医的患者可选择不同的病房，病床按照房间内的病床数和设备被分为四个等级：A等级病房，每个房间12个病床，有空调；B1等级病房，每个病房34个病床，有空调；B2等级病床，每个房间610个病床，一般没有空调；C等级病房，开放病房，1020个病床，没有空调。公立医院中80%的病床为B2和C等级病房，在这类病房接受治疗享受很高的政府补助，另外20%为享受低政府补贴的B1等级病房和不享受政府补贴的A等级病房。不同等级病房中的患者，只是住院环境不同，服务由同样的医生和护理人员提供医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教
48、世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.4医疗储蓄账户项目案例新加坡（三）评价1.公平性新加坡医疗卫生服务体系通过竞争机制、公共医疗服务补贴机制和个人支付机制，一定程度上实现了人人享有基本医疗保障的目标。但从医疗费用的筹资角度看，公平性是受损的。医疗储蓄账户无法在健康和患病、高收入和低收入群体之间进行收入再分配，无法实现风险共担，个人需要承担医疗服务的全部价格。对高工资群体，高工资意味着高的缴费金额，在积累较高的医疗储蓄账户结余的同时，还规避了税收。而长期失业者和长期需要照料的病人则没有可能积累足够的金额支付医疗费用。由于健保双全计划和综合盾计划偿付能力有限，所有的计
49、划都要求相当高的自付比例，这对许多家庭尤其是贫困家庭是一个灾难性支出。2.效率新加坡过分强调自我保障的个人账户制度一定程度上损害了效率。个人账户的本质是风险自留，它在削减过度消费的同时，也削减了必要消费，特别是面对个人难以承受的大病费用或者价格弹性高的慢性病和一般治疗服务时，造成效率的损失。尼曼（Nyman，2003）在分析健康保险需求时，提出传统上对道德风险的分析过分强调医疗保险覆盖引致的道德风险造成的效率损失，却忽视保险计划带来的效率改进。另外，保健储蓄账户用途单一，是一种近似于医疗服务券的物品，相对于现金，只能支付医疗保健支出，比现金的效用低。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列
50、教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.5转型国家案例（一）俄罗斯联邦案例苏联解体后，经济受到严重打击，国家无力提供保障原有免费医疗体系的资金，因此，开始转向社会医疗保险体系，试图通过雇主、雇员筹资缓解体系筹资能力不足的问题。1991年通过并于1993年修订的卫生保健改革法，建立了强制性健康保险系统，以解决卫生保健资金严重不足的问题，同时，它也符合当时广泛存在的要求向市场经济快速过渡的思潮。此项法律及其实施经验将在卫生保健筹资与支出部分中详细讨论。在此讨论的目的是介绍新保险系统的组织情况。这项任务是将购买者与提供机构分离，力图通过市场的运作，提高卫生医疗保障系统的效
